周軍 李瀟 劉益民 唐曉俞 林浩東

鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折是指伴有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨遠(yuǎn)端骨折，其發(fā)生率約占鎖骨遠(yuǎn)端骨折的 10%～15%[1]，文獻(xiàn)報(bào)道這類(lèi)骨折保守治療骨不連的發(fā)生率約為 30%[2-4]。Neer 在 1968 年提出將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為三型，其中 Neer II 型被認(rèn)為是不穩(wěn)定類(lèi)型，并將其分為兩個(gè)亞型，IIA 型是錐狀韌帶及斜方韌帶完整，骨折位于韌帶近端；IIB 型錐狀韌帶斷裂，斜方韌帶完整連于骨折遠(yuǎn)端[5]。Craig 對(duì)上述分型進(jìn)行了補(bǔ)充，增加V 型粉碎性骨折即鎖骨下方骨皮質(zhì)骨膜撕裂伴喙鎖韌帶損傷，斷端內(nèi)側(cè)向上移位[6]；V 型和 II 型類(lèi)似，同為不穩(wěn)定類(lèi)型，近年來(lái)關(guān)于如何重建其穩(wěn)定性的研究從未停止過(guò)，但遺憾的是目前還沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道治療這類(lèi)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。

喙鎖韌帶斷裂是鎖骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生不穩(wěn)定的基礎(chǔ)，因此如何重建喙鎖韌帶是將不穩(wěn)定轉(zhuǎn)為穩(wěn)定的關(guān)鍵所在。近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的日益成熟以及內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，相關(guān)的手術(shù)方法也越來(lái)越多。根據(jù)生物力學(xué)特性可將手術(shù)方式大體總結(jié)為以下三類(lèi)：

第一類(lèi)是剛性固定：如鎖骨鉤鋼板、解剖鎖定鋼板、雙鋼板固定、喙鎖螺釘?shù)?。鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折已有 20 余年，目前仍是應(yīng)用較為廣泛的內(nèi)固定物。其原理是利用杠桿原理，不僅為遠(yuǎn)端骨塊提供穩(wěn)定的壓力，而且無(wú)需修補(bǔ)喙鎖韌帶，臨床效果大多滿(mǎn)意。但隨著研究的深入，不少文獻(xiàn)報(bào)道鎖骨鉤鋼板存在肩鎖關(guān)節(jié)處疼痛、活動(dòng)受限、肩峰下溶解、應(yīng)力集中鋼板斷裂等諸多并發(fā)癥[7-8]。Davut 等[7]采用鉤鋼板治療28 例移位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折，其中 9 例出現(xiàn)肩峰下撞擊癥，7 例肩峰下表面骨溶解，4 例出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)炎。譚虎成等[8]分析了 12 例鎖骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定失效原因，其中鋼板折彎 1 例，鉤鋼板斷裂 4 例。因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者均建議骨折愈合后盡早取出鉤鋼板[9-11]。基于鎖骨鉤鋼板的諸多不良并發(fā)癥，其在臨床應(yīng)用中已逐步被新型內(nèi)固定材料取代。解剖鎖定鋼板遠(yuǎn)端多方向鎖定螺釘特別適用于干骺端骨折[12]。此外由于鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板的位置不涉及肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰，可避免肩峰撞擊、肩袖損傷以及肩峰骨折等并發(fā)癥。鄒振呂等[13]發(fā)現(xiàn)解剖鎖定鋼板雖然避免了鉤鋼板的諸多不良并發(fā)癥，但對(duì)于遠(yuǎn)端骨折粉碎、合并喙鎖韌帶完全斷裂的患者，卻難以實(shí)現(xiàn)骨折穩(wěn)定固定。因此，單一使用解剖鎖定鋼板治療不穩(wěn)定性鎖骨遠(yuǎn)端骨折難以獲得肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。李亮等[14]通過(guò)臨床對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)雙鋼板的術(shù)后并發(fā)癥明顯少于鎖骨鉤鋼板。利用微型雙鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的優(yōu)勢(shì)在于：( 1 ) 遠(yuǎn)端至少 3 枚螺釘固定；( 2 ) 不同方向螺釘提供可靠的把持效果；( 3 ) 可在垂直平面上固定鎖骨遠(yuǎn)端；( 4 ) 遠(yuǎn)端不涉及肩鎖關(guān)節(jié)；( 5 ) 可幫助喙鎖韌帶在無(wú)張力情況下自然愈合。李亮等[14]報(bào)道雖然雙鋼板固定可以獲得滿(mǎn)意的臨床療效，但也存在不足：其高昂的植入物價(jià)格增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；雙鋼板植入意味著更加廣泛的軟組織剝離，增加骨不連風(fēng)險(xiǎn)；這種剛性固定是否能夠滿(mǎn)足肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)仍缺乏長(zhǎng)期大量的臨床研究。喙鎖螺釘最初被用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，后亦用于治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，其具有創(chuàng)傷小、愈合率高、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[15-16]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)喙鎖間的堅(jiān)強(qiáng)固定不僅妨礙了肩胛骨與鎖骨的同步旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，而且應(yīng)力集中，從而增加了退釘、斷釘?shù)膸茁?；且上肢外展受限，無(wú)法進(jìn)行早期功能鍛煉。肩鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，彈性固定方式更加符合生物力學(xué)，因此喙鎖間彈性固定成為學(xué)者們研究討論的熱點(diǎn)[17-19]。

第二類(lèi)是彈性固定：如克氏針張力帶、雙紐扣鋼板、鈦纜、縫合錨、滌綸帶等?？耸厢槒埩Ч潭ㄊ亲钤绲膫鹘y(tǒng)治療方法?？耸厢槒埩Ч潭m然操作簡(jiǎn)便，但是再脫位發(fā)生率極高，而且固定需穿過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)，易造成斷針移位，無(wú)法早期進(jìn)行功能鍛煉。江濤等[20]報(bào)道了克氏針張力帶聯(lián)合鉚釘重建喙鎖韌帶，指出其并發(fā)癥有克氏針?biāo)蓜?dòng)、復(fù)位丟失、遲發(fā)性感染等。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們對(duì)于功能恢復(fù)的要求也隨之提高，這種傳統(tǒng)的內(nèi)固定材料逐步被取代。隨著近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，微型鋼板為關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)喙鎖韌帶提供了可行性。陳建海等[21]報(bào)道了 17 例關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定治療鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，臨床效果滿(mǎn)意。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、能夠早期進(jìn)行功能鍛煉、不需要二期取出內(nèi)固定物、彈性固定、允許微動(dòng)、符合生物學(xué)固定原則。然而關(guān)節(jié)鏡也有局限，在臨床應(yīng)用時(shí)間較短，隨訪(fǎng)時(shí)間有限，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，其療效有待進(jìn)一步觀察。鈦合金鈦纜柔軟易彎而抗拉力性強(qiáng)，其硬度同皮質(zhì)骨接近，不易磨損斷裂；同時(shí)其抗延展性強(qiáng)，張力合適，既能維持肩鎖關(guān)節(jié)的良好穩(wěn)定又可避免過(guò)大的剪切力切割鎖骨，還具有生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)。葛勇等[22]利用鈦纜治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折 37 例，所有臨床病例均獲得滿(mǎn)意的療效?？梢?jiàn)鈦纜可作為一種彈性固定材料替代喙鎖韌帶?？p合錨是一種相對(duì)微創(chuàng)的手術(shù)技術(shù)，通過(guò)縫合錨聯(lián)合不可吸收線(xiàn)進(jìn)行骨折端的環(huán)扎固定。Mirbolook 等[17]報(bào)道了 43 例患者通過(guò)閉合復(fù)位縫合錨固定，不切開(kāi)骨折部位，也不暴露肩鎖關(guān)節(jié)，獲得了滿(mǎn)意的臨床療效，并且不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定。目前還沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道這種縫合錨長(zhǎng)期留存體內(nèi)對(duì)人體是否有不良影響。滌綸帶替代喙鎖韌帶治療重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位，具有人工韌帶的作用，其有相當(dāng)強(qiáng)的抗拉力作用，并且有一定的張力。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單安全、適宜早期功能鍛煉、術(shù)后患者功能恢復(fù)滿(mǎn)意，同時(shí)還能避免肩鎖復(fù)位固定術(shù)的并發(fā)癥及二次手術(shù)。Webber等[18]報(bào)道采用滌綸帶固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，所有患者均獲得臨床愈合，無(wú)不良并發(fā)癥發(fā)生。

第三類(lèi)是聯(lián)合固定：解剖鎖定鋼板 + 鈦纜、解剖鎖定鋼板 + 縫合錨、微型鋼板 + 雙紐扣鋼板等。每種手術(shù)固定方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。周軍等[19]利用解剖鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜修補(bǔ)喙鎖韌帶治療 Neer IIB 型鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，共計(jì) 15 例，隨訪(fǎng)結(jié)果顯示肩關(guān)節(jié) Herscovici 療效評(píng)定優(yōu)良率為 86.67%，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。這種聯(lián)合固定方式為骨折端提供了更為穩(wěn)定的修復(fù)環(huán)境，極大的降低失敗率。黃曉文等[23]報(bào)道了應(yīng)用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板聯(lián)合縫合錨治療鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，認(rèn)為對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折運(yùn)用這一方法治療在肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，值得推廣。宋等[24]認(rèn)為喙鎖韌帶損傷與鎖骨遠(yuǎn)端骨折同為不穩(wěn)定性因素，應(yīng)一并修復(fù)。他們利用微型鋼板固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折，雙紐扣帶襻鋼板修補(bǔ)喙鎖韌帶治療了 20 例鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，臨床隨訪(fǎng)取得良好結(jié)果。

Neer II 型與 Craig V 型為鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折主要類(lèi)型，共同特點(diǎn)是遠(yuǎn)端骨折塊偏小甚至為粉碎型，伴隨喙鎖韌帶損傷。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道了多種修復(fù)方式，主要集中討論的熱點(diǎn)為是否需修補(bǔ)喙鎖韌帶。Rieser等[25]用生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折聯(lián)合固定優(yōu)于任何一種單一固定方式。Fleming 等[26]指出不論采取何種內(nèi)固定方式，術(shù)中修復(fù)喙鎖韌帶是較為穩(wěn)妥的選擇。Harris 等[27]測(cè)量了喙鎖韌帶 ( 錐形韌帶和斜方韌帶 ) 在單軸向負(fù)荷下的斷裂負(fù)荷是 500 N，可見(jiàn)喙鎖韌帶有強(qiáng)大的抗拉伸作用。修補(bǔ)喙鎖韌帶為不穩(wěn)定性鎖骨遠(yuǎn)端骨折提供了更加穩(wěn)固的修復(fù)環(huán)境。隨著對(duì)這類(lèi)骨折認(rèn)識(shí)的不斷深入，學(xué)者們對(duì)治療方式不斷的進(jìn)行改進(jìn)，從最初的克氏針、張力帶的應(yīng)用，到鎖骨鉤鋼板、喙鎖螺釘這類(lèi)剛性固定的應(yīng)用，再后來(lái)新型內(nèi)固定材料：鈦纜、縫合錨、滌綸帶等的應(yīng)用，彈性?xún)?nèi)固定材料的使用彌補(bǔ)了傳統(tǒng)內(nèi)固定材料的不足，極大的減少并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上學(xué)者們發(fā)現(xiàn)即便骨折端得到了滿(mǎn)意的復(fù)位及固定，但鎖骨遠(yuǎn)端仍然不穩(wěn)定，堅(jiān)強(qiáng)固定加彈性固定的聯(lián)合固定方式近年來(lái)被越來(lái)越多的學(xué)者們推崇。因此，無(wú)論剛性固定，彈性固定，還是聯(lián)合固定，符合生物力學(xué)的固定才是最佳的固定方式。