吳嘉婧，李潔，傅翔，陳沁，劉昱璐，劉春風(fēng)，2

作者單位

1215004 蘇州

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2蘇州市神經(jīng)疾病臨床中心

PSCI是指在卒中這一臨床事件發(fā)生后出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征[1]。PSCI有很多危險因素，包括年齡、性別、教育水平及高血壓、2型糖尿病等，近年來OSAHS作為PSCI的危險因素也受到了關(guān)注。但是國內(nèi)仍缺乏針對腦梗死患者OSAHS和認(rèn)知障礙同步變化的病例報道，本文就我院收集的1例腦梗死患者認(rèn)知障礙和OSAHS變化情況進(jìn)行回顧性分析。

1 病例介紹

患者，男性，61歲，因“左上肢無力2 d”于2018年3月11日入院?；颊? d前醒后無誘因下出現(xiàn)左上肢無力，頭痛頭暈，無肢體麻木疼痛，無口齒不清，無飲水嗆咳，無發(fā)熱，遂至江陰市人民醫(yī)院就診。查頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶，未予特殊處理。后患者自覺左上肢無力無緩解，遂轉(zhuǎn)至我院就診。發(fā)病過程中，患者神志清楚，飲食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。門診以“腦梗死，2型糖尿病”收住神經(jīng)內(nèi)科。

既往史：2型糖尿病史20余年，平素空腹血糖控制在8～9 mmol/L；3個月前因四肢抽搐伴神志不清在江陰市人民醫(yī)院診斷為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、癥狀性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)”，當(dāng)時頭顱MRI示雙側(cè)放射冠少許腔隙性缺血灶及雙側(cè)蒼白球異常信號灶，予抗病毒、控制癲癇發(fā)作及抗血小板聚集治療后病情好轉(zhuǎn)出院，遺留左側(cè)中樞性面癱，出院后未服用抗血小板聚集及抗癲癇藥物；腰椎間盤突出術(shù)后20余年；無吸煙及飲酒史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。

入院查體：體重81 kg；BMI 27.7 kg/m2；血壓142/82 mm Hg（左）；心率70次/分，心律齊；一般內(nèi)科系統(tǒng)檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，眼球活動自如，直徑2.5 mm，對光反應(yīng)靈敏，眼球活動良好，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，四肢肌張力可，左上肢近端4級，遠(yuǎn)端4-級，右上肢肌力5級，雙下肢肌力5級，雙側(cè)淺感覺對稱存在，雙側(cè)病理征陰性。NIHSS評分1分（上肢：1分）。

輔助檢查：血常規(guī)，紅細(xì)胞計數(shù)4.28×1012/L、血小板計數(shù)78×109/L；血生化，血清葡萄糖9.86 mmol/L、糖化血紅蛋白7.8%；凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)未及明顯異常。頭顱MRI+顱腦TOF-MRA（2018-03-14）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)梗死灶，右基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死伴軟化灶形成，右側(cè)大腦前動脈、椎動脈顱內(nèi)段較左側(cè)細(xì)。心臟超聲：心臟射血分?jǐn)?shù)62.07%，升主動脈與主動脈竇部內(nèi)徑增寬，主動脈瓣硬化伴輕度關(guān)閉不全，左房左室內(nèi)徑增大，左室舒張延緩。常規(guī)心電圖未見明顯異常。

入院診斷：

腦梗死

2型糖尿病

診療經(jīng)過：入院后給予控制血糖、氯吡格雷抗血小板聚集、改善循環(huán)等常規(guī)治療，并且評估顱內(nèi)血管及篩查腦血管病危險因素。行頭頸部CT血管造影進(jìn)行血管評估，提示右側(cè)大腦前動脈A1段比對側(cè)細(xì)，未見大血管狹窄。腦血管危險因素提示存在高齡、2型糖尿病。入院后患者家屬訴其有夜間打鼾現(xiàn)象，2018年3月16日于我院行PSG，檢查結(jié)果提示入睡潛伏期19 min，REM睡眠潛伏期40 min，REM睡眠比例32.5%，慢波睡眠比例10.4%；AHI 24.1次/小時，最低動脈血氧飽和度89%，仰臥位多見。臨床診斷OSAHS。同期完善MMSE評分為24分，MoCA評分為20分，患者診斷為輕度認(rèn)知功能障礙。予降血糖、雙重抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)等治療，患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，遂出院。出院時神經(jīng)系統(tǒng)查體：左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，四肢肌張力可，左上肢肌力4級，右上肢肌力5級，雙下肢肌力5級，雙側(cè)淺感覺對稱存在，雙側(cè)病理征陰性，NIHSS評分1分（上肢：1分）。囑其出院后，規(guī)律服藥行腦血管病二級預(yù)防，同時減輕體重、側(cè)臥睡眠治療OSAHS，隨訪復(fù)查PSG。

最終診斷：

腦梗死

2型糖尿病

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

卒中后認(rèn)知功能障礙（輕度）

2018年7月22 日（4個月后）患者至我院復(fù)診，未有卒中再發(fā)。復(fù)查時患者主訴睡眠可，夜間打鼾較前減少。體格檢查：體重77 kg；BMI 26.3 kg/m2。神經(jīng)系統(tǒng)查體：左上肢肌力好轉(zhuǎn)，為5-級，右上肢肌力5級，雙下肢肌力5級。mRS評分1分。復(fù)查PSG：入睡潛伏期15.5 min；REM潛伏期65.5 min，REM期136 min，REM睡眠比例29.3%，慢波睡眠比例14.8%；AHI 11.1次/小時，最低動脈血氧飽和度90%。與4個月前PSG相比，AHI、睡眠時間均有所改善。復(fù)查MMSE評分28分，MoCA評分23分，兩個認(rèn)知相關(guān)評分與4個月前相比均有好轉(zhuǎn)。認(rèn)知功能改善同睡眠改善呈同一趨勢。

2 討論

OSAHS為一組夜間睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸氣流中斷或呼吸受限而導(dǎo)致間歇性缺氧復(fù)氧的綜合征，可以導(dǎo)致日間嗜睡、疲勞等。已有研究證實OSAHS可以導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，主要的機(jī)制為睡眠中反復(fù)出現(xiàn)間歇性低氧和再氧合過程可導(dǎo)致白細(xì)胞活化，產(chǎn)生過量的活性氧產(chǎn)物，造成脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、細(xì)胞膜和DNA的損傷[1]。W Xu等[2]通過模擬人類OSAHS的研究表明活性氧產(chǎn)物的表達(dá)及氧化應(yīng)激促發(fā)了慢性間歇缺氧性動物皮質(zhì)神經(jīng)元的凋亡及神經(jīng)認(rèn)知功能障礙。而且一項近期的報道發(fā)現(xiàn)中至重度OSAHS是急性腦缺血患者中至重度腦白質(zhì)病變的獨(dú)立危險因素[3]。

PSCI在腦梗死急性期的發(fā)生率高達(dá)26.51%，其危險因素分為可干預(yù)和不可干預(yù)因素，其中不可干預(yù)因素包括年齡、性別與種族、遺傳因素、教育水平，可干預(yù)因素包括高血壓、2型糖尿病、血脂異常、充血性心力衰竭、心房顫動、卒中病史、肥胖、代謝綜合征、吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、體力活動等[4]。有研究發(fā)現(xiàn)受教育年限、總睡眠時間、最低血氧飽和度是PSCI的獨(dú)立危險因素。對本例患者進(jìn)行MMSE和MoCA量表篩查發(fā)現(xiàn)存在輕度認(rèn)知功能下降，同時進(jìn)行PSG監(jiān)測提示該患者存在慢波睡眠減少及中度OSA和缺氧。提示睡眠呼吸暫停、慢波睡眠減少、缺氧等睡眠問題可能參與了PSCI的發(fā)生。

急性卒中后OSAHS和認(rèn)知功能損傷均有較高的發(fā)生率。有研究報道，與沒有PSCI患者相比，PSCI患者更容易患有OSAHS[5]。本例患者OSAHS與認(rèn)知障礙同時存在且同步改善。患者在卒中后4個月正處于腦梗死恢復(fù)期，經(jīng)過規(guī)律服藥、控制體重、側(cè)臥位休息等科學(xué)指導(dǎo)治療后，復(fù)查PSG顯示最低血氧飽和度從89%上升至90%，AHI從24.1次/小時下降至11.1次/小時，由中度睡眠呼吸暫停改善至輕度睡眠呼吸暫停。分析原因：一方面由于患者處于腦梗死恢復(fù)期，可能與維持上氣道開放、對抗咽腔負(fù)壓的上氣道咽腔肌肉力量恢復(fù)有關(guān)；另一方面，肥胖是OSAHS的重要影響因素，肥胖使上呼吸道局部解剖發(fā)生改變，導(dǎo)致咽腔塌陷性增加、肺容積減小和上氣道擴(kuò)張肌肌張力調(diào)節(jié)障礙從而參與了OSAHS的發(fā)生[6-7]。該患者經(jīng)過減肥治療后BMI由28 kg/m2降至26 kg/m2，大大降低了上氣道脂肪堆積，以上等因素使得患者睡眠呼吸暫停狀況好轉(zhuǎn)。近期一項研究也顯示，總睡眠時間變短和低血氧飽和度是PSCI的獨(dú)立危險因素[8]。該患者在OSA與睡眠結(jié)構(gòu)改善的同時，認(rèn)知障礙也較之前有好轉(zhuǎn)，OSAHS與認(rèn)知障礙改善存在同步性，因此結(jié)合理論及患者臨床表現(xiàn)，筆者考慮OSAHS、睡眠結(jié)構(gòu)的改善可能均參與或促進(jìn)了患者認(rèn)知障礙的恢復(fù)。

睡眠障礙作為PSCI的可干預(yù)危險因素之一應(yīng)受到神經(jīng)科醫(yī)師的重視。其中OSAHS亞型與卒中的關(guān)系密切，既可以增加腦梗死的風(fēng)險，又是不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素，其中包括對認(rèn)知功能的影響[9]。CPAP是治療成人OSAHS的首選治療方案，但其長期治療能否降低心腦血管疾病復(fù)發(fā)證據(jù)不足，且在卒中人群中的依從性較差；而由于體位干預(yù)治療OSAHS是一種簡單、易行、費(fèi)用低且有效的方法，患者的依從性更好，因此在臨床上更常用體位干預(yù)來治療OSAHS[10]。肥胖是OSAHS的高危因素，已有證據(jù)表明強(qiáng)化減肥方案可以有效降低肥胖患者的AHI、改善呼吸暫停癥狀，因此應(yīng)鼓勵OSAHS患者減肥[10]。

總之，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況、疾病嚴(yán)重程度選擇最佳治療方案。臨床工作中，應(yīng)對卒中患者常規(guī)詢問OASHS病史、夜間睡眠情況，對睡眠不佳患者行PSG，篩選并治療卒中相關(guān)睡眠障礙，對患者進(jìn)行健康教育、改善其睡眠衛(wèi)生十分必要。同時應(yīng)對患者進(jìn)行隨訪，觀察其預(yù)后，根據(jù)患者實際狀況進(jìn)行適當(dāng)治療調(diào)整，改善PSCI癥狀，改善患者預(yù)后、提高其生活質(zhì)量。