莊先靜，周杰，張鷗，耿雨，李思源，繆國(guó)斌

(北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院心臟內(nèi)科，北京 102218)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)心血管疾病的死亡率占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，居于首位，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CAD,簡(jiǎn)稱冠心病)患者大約有1 100萬(wàn)，冠心病已成為我國(guó)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。冠心病是一種多病因疾病，傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素包括家族史、高血壓、高脂血癥、糖耐量異常和吸煙等。隨著近年來(lái)研究的進(jìn)展，新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素有冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分、C反應(yīng)蛋白、脂蛋白a、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、同型半胱氨酸、脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A2，以及高密度脂蛋白等[2]。此外，D型人格也被發(fā)現(xiàn)是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，2012年《歐洲心血管預(yù)防指南》把D型人格列為心血管疾病危險(xiǎn)因素常規(guī)篩查項(xiàng)[3]。本文針對(duì)人格尤其是D型人格與冠心病的關(guān)系進(jìn)行分析總結(jié)，旨在為改善D型人格冠心病患者的預(yù)后提供依據(jù)。

1 人格與冠心病

1959年，心血管病專家Friedman和Rosenman研究發(fā)現(xiàn)了一組與冠心病有關(guān)的行為-情感綜合征，并將之命名為A型行為模式(type A behavior pattern)[4]。A型行為模式主要表現(xiàn)為爭(zhēng)強(qiáng)好勝、易激動(dòng)、暴躁、氣憤和缺乏耐心等。早期A型行為模式和冠心病關(guān)系的研究幾乎均呈現(xiàn)為陽(yáng)性結(jié)果。但隨后的“多危險(xiǎn)因素介入試驗(yàn)”(multiple risk factor intervention trial,MRFIT)結(jié)果顯示A型行為模式和冠心病沒(méi)有明顯的聯(lián)系[5]。1997年我國(guó)學(xué)者洪偉等[6]提出A型行為中的某幾個(gè)因子如爭(zhēng)強(qiáng)好勝、敵

意因子等心理因素可能與冠心病的發(fā)病相關(guān)。隨后越來(lái)越多的研究開(kāi)始關(guān)注多種心理因素相互作用對(duì)冠心病的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心理因素能夠增加冠狀動(dòng)脈事件和心臟病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。其中最具代表性的是荷蘭學(xué)者Denollet等[8]提出的“D型人格”學(xué)說(shuō)及其相關(guān)研究。

2 D型人格

1996年荷蘭學(xué)者Denollet通過(guò)長(zhǎng)期大樣本隨訪調(diào)查研究分析冠心病有關(guān)的心理因素及現(xiàn)代人格理論，提出了一個(gè)新的冠心病風(fēng)險(xiǎn)因子——D型人格[8]。D型人格，又稱憂傷人格，包含2個(gè)穩(wěn)定的人格特質(zhì)，即負(fù)性情感(negative affectivity,NA)和社交抑制(social inhibition,SI)。D型人格者易擔(dān)憂, 對(duì)生活悲觀，易惱怒, 較難體驗(yàn)積極的情緒。由于擔(dān)心被拒絕、不被認(rèn)同而壓抑自己對(duì)消極情感的表達(dá)。D型人格者與他人很少有個(gè)人聯(lián)系, 與陌生人在一起時(shí)常感到不舒服。D型人格的不良情緒或心理壓力會(huì)對(duì)心血管病產(chǎn)生諸多負(fù)性影響。那么如何確定D型人格呢？最早時(shí)是使用特質(zhì)焦慮問(wèn)卷、社會(huì)壓抑量表分別測(cè)量NA和SI，當(dāng)兩種特質(zhì)得分同時(shí)高于正常人群時(shí)即定義為“D型人格”，但此方法條目繁瑣且費(fèi)時(shí)。后續(xù)研究逐漸發(fā)展出更多信度及效度更高的測(cè)量方式，目前最常用且公認(rèn)的測(cè)量NA和SI的工具為D型人格量表(type D personality scale-14,DS-14)。

3 D型人格與冠心病

1995年Denollet在對(duì)105例心肌梗死患者的研究中首次提出D型人格對(duì)冠心病有不良影響[9]。隨后他的陸續(xù)研究再次證實(shí)這一觀點(diǎn)，并提出D型人格是冠心病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[10]。2000年Martens等[11]對(duì)473例急性心肌梗死住院患者隨訪，證明D型人格是急性心肌梗死后不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。臺(tái)灣一項(xiàng)研究[12]于2012年至2014年共納入777例既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)成功的穩(wěn)定冠心病患者，該研究以心血管事件為終點(diǎn)，完成為期1年的臨床隨訪，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)D型人格患者心血管事件發(fā)生率明顯高于非D型人格患者[24.59%(30/122)和1.83%(12/655)，P=0.018)]，經(jīng)Cox回歸分析得出，D型人格是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(HR=3.21,95%CI1.06～9.69)。所以，D型人格可預(yù)測(cè)穩(wěn)定冠心病患者的心血管不良事件。但D型人格主要影響心血管不良事件，與全因死亡率無(wú)相關(guān)性[13]。我國(guó)亦有關(guān)于D型人格患者術(shù)后PCI支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis,ISR)的研究，該研究納入173例患者，通過(guò)多變量分析發(fā)現(xiàn)D型人格可獨(dú)立預(yù)測(cè)1年內(nèi)(OR=2.67,95%CI1.16～6.14,P=0.021)和2年內(nèi)(OR=4.92,95%CI1.82～9.60,P=0.017) ISR的發(fā)生情況，提示D型人格是PCI術(shù)后1年和2年ISR發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且這種聯(lián)系隨著時(shí)間的推移而加強(qiáng)[14]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)D型人格的冠狀動(dòng)脈斑塊具有易損性[15]。并且采用光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)評(píng)價(jià)冠心病患者冠狀動(dòng)脈斑塊易損性時(shí)發(fā)現(xiàn)，健康行為(心理壓力和生活習(xí)慣)可能是D型人格與斑塊易損性之間的聯(lián)系媒介[16]。另外Staniute等[17]通過(guò)分析855例冠心病心力衰竭患者證實(shí)D型人格對(duì)健康生存質(zhì)量有獨(dú)立的顯著影響。而對(duì)冠心病患者展開(kāi)心臟康復(fù)，可減少DS-14得分、焦慮和抑郁癥狀，并改善D型人格患者的生活質(zhì)量。

4 D型人格的作用機(jī)制

4.1 腫瘤壞死因子-α

研究發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)是心力衰竭的預(yù)測(cè)因子[18]。Conraads等[19]研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭D型人格患者的TNF-α及其受體的表達(dá)上調(diào)，表明D型人格患者的TNF-α免疫作用途徑可能與冠心病及其進(jìn)展相關(guān)。考慮D型人格患者長(zhǎng)期的心理紊亂可能激活心臟衰竭的免疫系統(tǒng)，從而增加冠心病患者的長(zhǎng)期死亡率。

4.2 內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙

內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的早期標(biāo)志，研究表明D型人格與心血管事件及冠狀動(dòng)脈斑塊的嚴(yán)重程度相關(guān)[15,16,20]，而評(píng)估患者內(nèi)皮祖細(xì)胞(endothelial progenitor cells,EPCs)的功能可了解其心血管功能，通常采用CD34、CD133及kdr等幾種抗原聯(lián)合的方式對(duì)EPCs進(jìn)行鑒定。研究發(fā)現(xiàn)在慢性心力衰竭的D型人格患者中，CD34+/kdr+患者EPCs減少，所以EPCs的數(shù)量和功能可能是D型人格不良心血管事件預(yù)后的因素。其中D型人格與冠心病患者的內(nèi)皮功能受損的相關(guān)性會(huì)隨時(shí)間加強(qiáng)，并且D型人格可導(dǎo)致冠心病患者的不良預(yù)后[21]。

4.3 皮質(zhì)醇反應(yīng)

越來(lái)越多的證據(jù)表明，下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)軸在心血管疾病的發(fā)生中起著重要作用[22]，而應(yīng)激刺激、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒均可作用于HPA軸和交感腎上腺系統(tǒng)，刺激皮質(zhì)醇的釋放。皮質(zhì)醇可產(chǎn)生一系列作用，如肥胖、低密度脂蛋白水平升高、內(nèi)皮功能障礙、血壓升高、以及促炎反應(yīng)等，對(duì)冠心病的發(fā)病和病理生理機(jī)制較為重要。皮質(zhì)醇是慢性炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化的重要潛在機(jī)制，其作用機(jī)制可能與患者的一氧化氮合酶(nitric oxide synthase,NOS)失調(diào)相關(guān)[23]。研究認(rèn)為皮質(zhì)醇水平可以作為預(yù)測(cè)心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)因子[24]，而D型人格患者面對(duì)同一水平的壓力會(huì)產(chǎn)生更多的皮質(zhì)醇，若皮質(zhì)醇水平長(zhǎng)期較高又會(huì)刺激神經(jīng)退行性病變，促進(jìn)抑郁情緒。綜上，D型人格患者體內(nèi)皮質(zhì)醇水平的不斷升高可能是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要催化劑。

4.4 行為模式

研究表明，D型人格與不健康的飲食行為相關(guān)，D型人格患者更缺乏規(guī)律的體育鍛煉，其鍛煉的積極性更低[25]。而且以D型人格為特征的心臟病患者表現(xiàn)出較差的藥物依從性和自我管理能力。D型人格患者因?yàn)楹ε卤痪芙^或不贊成，在社交互動(dòng)中傾向于不分享情感，所以缺乏社會(huì)支持，而社會(huì)支持也會(huì)影響醫(yī)療結(jié)果。因此，我們認(rèn)為D型人格患者擁有更多的不良生活方式，其處理壓力及不良事件的能力較差，缺乏社會(huì)支持，如此惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致D型人格患者疾病的預(yù)后不良。

5 小結(jié)與展望

D型人格是冠心病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，D型人格通過(guò)多種病理生理機(jī)制作用于機(jī)體，影響心臟病的發(fā)病率和進(jìn)展。且D型人格具有更多的負(fù)性情緒和不健康的生活行為，這使得他們面臨更大的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。多種因素相互作用、惡性循環(huán)，導(dǎo)致D型人格患者較差的生存質(zhì)量。我國(guó)診療仍以診治疾病的癥狀為主，醫(yī)護(hù)人員尚缺乏對(duì)患者進(jìn)行人格心理評(píng)估的意識(shí)，疏忽心理干預(yù)，因此這方面有待加強(qiáng)。DS-14是D型人格評(píng)測(cè)最常用且有效的工具，提倡患者自評(píng)和臨床觀察，以便更加有效地篩查出D型人格，改善其情緒、生活質(zhì)量以及身體機(jī)能，及時(shí)有效地預(yù)防心臟病的發(fā)生。總體來(lái)說(shuō)當(dāng)前有關(guān)D型人格與冠心病的研究尚少，且多為小樣本，隨訪時(shí)間短，缺乏干預(yù)性研究，亟需更進(jìn)一步的大樣本、多中心性研究。