蔡之幸，陳 越

(上海交通大學附屬同仁醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200336)

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，病死率高居世界腫瘤病死率的第3位[1]。其中肝細胞肝癌是最常見的原發(fā)性肝癌。目前認為，肝細胞肝癌并不是單純由肝癌細胞構成，還包括多種彼此相互作用的細胞以及細胞外基質所形成的存在復雜交匯網(wǎng)絡的肝癌微環(huán)境。肝癌微環(huán)境可從多方面決定肝癌的表型[2]。研究肝細胞肝癌的微環(huán)境，可能有助于預測肝細胞肝癌細胞的特定表型，這對找到新的抗癌策略至關重要。

肝癌常歸屬于中醫(yī)學“脅痛”“鼓脹”“黃疸”“水腫”“積聚”等范疇[3]。早在《黃帝內經(jīng)》中就提出了腫瘤形成與陽氣不足、陰寒凝滯的關系。《靈樞·百病始生》云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積矣。……溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！敝赋瞿[瘤形成的根本原因在于陽氣不足、寒濕過盛[4]。《素問·陰陽應象大論》有“陽化氣，陰成形”的理論。而腫瘤的發(fā)生是有形蓄積的過程，即“陰成形”的過程，其原因為“陽化氣”的功能失調[5]。筆者將著重探討溫陽法對肝癌免疫微環(huán)境的調節(jié)作用。

1 與肝癌有關的免疫微環(huán)境

對肝癌的研究離不開肝癌所處的免疫微環(huán)境，因為肝臟本身就是一個特殊的免疫器官。肝臟中存在有免疫相關細胞，包括抗原提呈細胞(antigen presenting cell, APC)、髓源性抑制細胞(myeloid derived suppressor cells, MDSCs)、淋巴細胞等，肝中APC包括肝竇狀內皮細胞(liver sinusoidal endothelial cells, LSECs)、肝巨噬細胞、肝樹突狀細胞等。肝臟中APC吞噬清除抗原后，會限制適應性免疫的活化，抑制效應細胞的分化成熟，同時促進調節(jié)性細胞亞群的增殖[6]。

1.1 相關免疫細胞 LSECs是一群包圍在肝細胞周圍的高度特化的內皮細胞。在抗原性物質處于較低水平時，LESCs會與CD8+T細胞相互作用，從而降低肝細胞表面的共刺激因子B7-1和B7-2的表達，同時升高共抑制因子程序性死亡配體-1(programmed death ligand-1, PD-L1)/PD-L2的表達[7]。LESCs還能誘導CD4+T細胞分化成免疫抑制性的細胞[8]。肝巨噬細胞是全身單核-吞噬細胞系統(tǒng)重要的組成部分，生理條件下肝巨噬細胞能通過抑制效應T細胞增殖活化，促進調節(jié)性T細胞(regulatory T cell，Treg)分化來抑制免疫活化[9]。而處于炎性狀態(tài)下，肝巨噬細胞介導的免疫抑制狀態(tài)將被打破。腫瘤浸潤性樹突細胞一方面可誘發(fā)特異性抗腫瘤免疫，另一方面也能誘導Treg的產(chǎn)生，其過程與PD-L1有關[10-11]。肝癌微環(huán)境中一個關鍵組成部分為MDSCs，它代表未成熟骨髓細胞的異質群體，在分化的不同階段停滯，并響應各種腫瘤因子而擴增肝中MDSCs，具有顯著抑制免疫應答的能力[12]。MDSCs可由腫瘤微環(huán)境中細胞因子誘導產(chǎn)生，如白細胞介素(interleukin, IL)-1β、IL-6、IL-10、血管內皮生長因子。其主要通過對T細胞、自然殺傷細胞的抑制，以及對Treg的激活，誘發(fā)機體的“免疫逃逸”[13]。

1.2 相關免疫因子 IL-10是重要的免疫抑制因子，其與腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha, TNF-α)共同激活B7-H1的表達，使腫瘤發(fā)生免疫逃逸[14]。IL-17是一種主要由CD4+T淋巴細胞、自然殺傷細胞等分泌的前炎性細胞因子[15]。CD4+T淋巴細胞可分成Th1、Th2、Treg和Th17四大亞群，其中Th17能分泌IL-17A、IL-17F等細胞因子。炎性因子IL-17在MDSCs形成的免疫耐受過程中起到重要作用，近年來不斷受到研究者的重視。IL-17受體缺失抑制了MDSCs的浸潤，促進CD8+T細胞的浸潤，MDSCs來源的IL-17因子又能驅化Treg到達腫瘤部位，增強其免疫抑制功能。MDSCs誘發(fā)的免疫逃逸主要集中在MDSCs對T細胞、自然殺傷細胞的抑制，以及對Treg的激活，與其聯(lián)合抑制機體的免疫反應[13]。研究發(fā)現(xiàn)，IL-17介導腫瘤的生長和轉移主要通過激活JAK2/STAT3信號通路而發(fā)揮作用[16]，調控肝癌細胞p53表達進而下調化學治療誘導的凋亡敏感性[15]。作為腫瘤免疫逃逸的主要調控因子[17]，轉化生長因子-β(transforming growth factor-beta, TGF-β)可抑制多種免疫細胞在腫瘤組織中增殖分化，表現(xiàn)為誘導腫瘤相關巨噬細胞和腫瘤相關中性粒細胞(tumor-associated neutrophils，TAN)極化，阻斷樹突狀細胞的成熟，促進Treg的產(chǎn)生，還可以募集MDSCs，加強TGF-β信號在腫瘤微環(huán)境中的促癌作用。因此，抑制TGF-β的功能，重建抗腫瘤免疫環(huán)境將成為治療腫瘤的一個重要策略。

Treg通過產(chǎn)生TGF-β、IL-10等抑制性細胞因子而抑制T細胞功能[18-21]；通過表達負調控因子如細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4、免疫球蛋白-3及PD-1而抑制效應T細胞產(chǎn)生；去除Treg可增強效應T細胞的功能，增強抗腫瘤免疫治療的療效。另有研究發(fā)現(xiàn)， Th17/Treg型細胞為新型CD4+T細胞亞群，起重要的免疫調控作用[22]。

1.3 主要信號通路 肝癌的發(fā)生發(fā)展轉移是一個長期的、多因素作用的結果。目前實驗研究涉及的主要通路有Ras/Raf/Mek/Erk信號通路[23]、Hedgehog信號通路[24]、EGFR信號通路[25]、p38MAPK信號通路[26]、PI3K/AKt信號通路[27]、TGF-β信號通路[17]、Wnt信號轉導通路[28]、STAT3信號通路[29]等。其中STAT3被證實處于多條癌癥信號通路的交匯點， JAK-STAT、PI3K-mTOR、Ras-Raf-MAPK等信號通路均涉及STAT3信號傳導[30]，對STAT3信號通路的研究成為目前研究的熱點之一。

2 溫陽法影響肝癌免疫微環(huán)境的中醫(yī)理論基礎

關于腫瘤的形成，《靈樞·水脹》云：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃成?！薄峨y經(jīng)·五十五難》曰：“積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部?！薄吨T病源候論·虛勞病諸疾》曰：“積聚者，由寒氣在內所生也，血氣虛弱，風邪搏于臟腑，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也”“積者，臟病也，陰氣所生也”“瘕病者，皆由久寒積冷，飲食不消所致也，……虛勞之人，脾胃氣弱，不能克消水谷，復為寒冷所乘，故結成此病也”?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“著而不移，是為陰邪聚。”可見，中醫(yī)理論多認為腫瘤為有形之物，屬陰邪范疇。

《外科醫(yī)案匯編》記載：“正虛則為巖?！被谀[瘤微環(huán)境的扶正祛邪治則，體現(xiàn)了中醫(yī)腫瘤治療的整體觀和辨證論治原則[31]。然而，初治雖不乏療效，久治則克伐中氣，癥積難消[32]。實際上，肝癌術后氣血俱虛，經(jīng)歷長時期化學“驅邪”治療，癌瘤生長雖暫時得以控制，但仍然存在，可謂“正虛邪不盛”，然而，正氣虧虛，陽氣衰弱，不能推動氣血運行，日久則使病邪留滯，氣機不暢，血運瘀阻，積瘤復大。肝癌陽虛證，主要表現(xiàn)為四肢畏寒、神疲乏力、喜靜喜臥、腹?jié)M鼓脹等。研究表明，肝癌患者體質以氣虛質和陽虛質為主，陽虛證貫穿于肝癌TMN分期及Okuda分期始終，隨著肝癌的進展，“陽虛”的分布比例越來越高[33]。早在《醫(yī)宗必讀》中，李中梓就提出“積之成也，而后邪氣據(jù)之”，治療上主張“氣血俱要，補氣在補血之先，陰陽并需，而養(yǎng)陽在養(yǎng)陰之上”。中醫(yī)溫陽法益氣溫陽，扶陽抑陰，首先顧護陽氣這一人之根本，益火之源以消陰翳，消積除癥。

3 溫陽法調節(jié)肝癌微環(huán)境的臨床及實驗研究

多位學者開展了肝癌陽虛證特征及溫陽法論治肝癌的臨床研究。溫通助陽、益氣升陽法、益氣溫陽解毒法在臨床腫瘤防治中具有顯著療效[34-36]。陳群偉等[37]探討了原發(fā)性肝癌陽虛證患者血清代謝組特征性改變，發(fā)現(xiàn)肝癌陽虛證患者存在脂質代謝、氨基酸代謝的紊亂以及糖類等代謝物濃度的下降。孫慧茹等[38]發(fā)現(xiàn)，溫陽散結解毒湯(西洋參、黃芪、鹿角膠、附子、草烏等)可有效抑制腫瘤細胞的生長和轉移，與化學治療聯(lián)用，不僅療效明顯，且可保護免疫器官，提高細胞免疫功能，以及對抗化學治療引起的骨髓抑制。基于中醫(yī)學溫陽固腎、益氣升陽、扶正驅邪理論，研究發(fā)現(xiàn)溫陽益氣類中藥(黃芪、熟地黃、肉蓯蓉)可提高腫瘤微環(huán)境中骨髓間充質肝細胞穩(wěn)定性[39]。

將蛋白組學技術及基因組學技術應用于溫陽法對肝癌微環(huán)境影響的研究已成為一大熱點。實踐證明，許多溫陽散寒方藥可逆轉腫瘤細胞的生物學行為，如抑制其增殖，誘導其凋亡、分化，抑制腫瘤微血管形成[40]。溫陽法[41]對肝癌具有免疫保護作用。研究顯示，四逆湯能調節(jié)機體特異性免疫和固有免疫[42]，通過上調肝癌組織p53蛋白的表達誘導肝癌細胞凋亡[43]，結果提示溫陽法有激發(fā)機體免疫功能的作用。四逆湯能通過下調微環(huán)境中細胞的CD4+CD25Foxp3比例，上調微環(huán)境中Th型細胞因子IL-6、IL-10水平，從而改善肝癌微環(huán)境免疫抑制狀態(tài)[42]。四逆湯可能通過下調腫瘤組織中TLR4蛋白的表達，改善肝癌微環(huán)境免疫抑制狀態(tài)[44]。黃芪四君子湯可增強肝癌荷瘤小鼠整體及腫瘤微環(huán)境中特異性抗腫瘤免疫，能增加肝癌荷瘤小鼠整體及腫瘤微環(huán)境的免疫監(jiān)視功能和固有免疫功能，改善免疫抑制狀態(tài)，兩者呈量效關系[45]。中藥復方制劑溫化膠囊(主要由附子、貝母等組成)通過溫陽散寒與化痰活血，發(fā)揮溫陽化氣散結的作用。實驗研究表明，溫化膠囊具有誘導Bel-7402人肝癌細胞株凋亡的作用，并引起細胞周期的改變[40]。益氣溫陽補腎藥(附子、肉桂、淫羊藿)與益氣養(yǎng)陰藥北沙參、麥冬等配伍后的藥物血清能抑制SMMC-7721人肝癌細胞癌基因N-ras的表達，促進抑癌基因p53的表達[46]。以溫陽法為主的中藥復方治療聯(lián)合表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI)，能夠抑制EGFR-TKI耐藥，提高EGFR-TKI的療效，其作用機制可能與調控相關miRNA基因及雌激素受體表達，對抗腫瘤異質性，調節(jié)腫瘤微環(huán)境等因素有關[41]。

4 結語

原發(fā)性肝細胞肝癌的發(fā)生、進展及復發(fā)與其免疫微環(huán)境密切相關[47-48]。中藥及其有效成分正被越來越多地應用于調節(jié)肝細胞肝癌的免疫微環(huán)境。溫陽類中藥能對肝癌免疫耐受及免疫逃逸現(xiàn)象進行干預，這既有中醫(yī)理論的支撐，又有確切的臨床療效。但目前這方面的臨床及實驗研究較少，對溫陽法調節(jié)肝癌免疫微環(huán)境的分子機制及信號通路仍不明確，仍有待深入研究。

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