武子健，趙 炎，付智天，李 娜，金 娟,2

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

李東垣是金元時期著名醫(yī)家，其在《脾胃論》中提出“內傷脾胃，百病由生”理論，成為“補土派”的代表人物，并與張元素、劉完素、朱丹溪并稱為“金元四大家”[1]。李東垣治療脾胃病的用藥思路對于預防和治療脾胃病具有重要意義。

1 巧用升陽藥

李東垣治療脾胃虧虛的方劑中，常會使用升麻、柴胡，或二者聯用，這與其對脾胃病的核心病機——“陰火”的認識關系密切。李東垣在《脾胃論·飲食勞倦論》中闡述脾胃病的病因為“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞逸過度，而損耗元氣”，認為長期飲食失常，過飽過饑，寒熱的偏嗜，情志的異常均會影響脾胃功能，出現“脾胃氣虛，則下流于腎肝，陰火得以乘其土位”的狀況?！镀⑽刚摗穼Α瓣幓稹钡亩x有二：一為心火，陰火也，起于下焦，其系系于心；二為相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。這里的“心火”可以理解為小腸之火，因心與小腸互為表里，心主火，小腸主熱，小腸一旦失常，其泌別清濁的功能就會受到影響，進而影響脾胃功能，“相火”伏藏于腎，位于下焦，應該理解為腎中之虛火。如《素問·陰陽應象大論》：“熱傷氣，少火生氣，壯火食氣”所言，元氣由脾胃化生的水谷精微滋養(yǎng)，脾胃虛損時元氣虧虛，元氣與陰火之間動態(tài)平衡被打破，則陰火上沖，脾胃充盛時則元氣充足，陰火反而潛降，故李東垣所謂之“陰火”皆由脾胃內傷而來[2-3]。脾胃一旦氣虛，則脾不升清，胃不降濁，就會出現“清氣在下，則生飧瀉；濁氣在上，則生脹”的病證，且濁氣壅遏上焦，日久郁而化熱，耗傷陰血，變生他病。

故李東垣用升麻配柴胡，其意在于“下者舉之”，取“升陽”之意，引脾胃清氣上行于陽道諸經，升發(fā)陰陽之氣，清氣升則濁氣自降，基本配伍為補氣藥(如黃芪、人參、甘草)與升陽藥(如柴胡、升麻、葛根)合用?，F舉例如下：

(1)升陽湯 出自《脾胃論》，治療腸鳴泄瀉。方中重用黃芪補益脾氣，陳皮燥濕行氣，當歸、紅花補血活血，補骨脂溫脾止瀉，甘草調和諸藥，升麻、柴胡升發(fā)清陽，合而用之，升降相因，恢復脾胃氣機而止瀉，后世謂之為“升陽止瀉”。

(2)升陽散火湯 出自《內外傷辨惑論》，治療血虛或胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土，致肌熱表熱，四肢發(fā)熱，骨髓中熱，熱如火燎，捫之烙手。方中柴胡升發(fā)少陽經之火，升麻、葛根升發(fā)陽明經之火，羌活、防風升發(fā)太陽經之火，獨活升發(fā)少陰經之火，取“火郁發(fā)之”之意，引諸陽經之火以宣散，人參、甘草補益脾氣，芍藥滋陰清熱，合而用之，疏解脾土之郁陽，使郁熱得散，后世謂之“升陽散火”，此方亦體現了李東垣對于引經藥的認識。

(3)升陽益胃湯 出自《內外傷辨惑論》，治療脾胃氣虛，濕郁生熱，倦怠嗜臥，肢體重痛，口苦舌干，飲食無味，大便不調。方中黃芪、人參、甘草補益脾肺之氣，陳皮、半夏、白術苦溫燥濕，黃連以瀉陰火，茯苓、澤瀉淡滲利濕，使?jié)裣滦?，柴胡、防風、羌活相須為用，一則取辛溫發(fā)散，引陽氣上行，二則取風藥勝濕之故，加強利濕作用，二者一升一降，使?jié)竦没?，后世謂之“升陽祛濕”[4]。

此外，升陽益胃還體現了李東垣對于“胃氣升發(fā)”的觀點。胃氣腐熟水谷精微，通過其蒸騰作用，水谷精微方能游溢布散，上行輸送至脾，再經脾的轉輸布散，上歸于肺，肺主清肅而司治節(jié)，肺氣運行，則水道通調，下輸膀胱，如此才能水精四布，外可布散于皮毛，內可灌輸于五臟。若胃氣下溜而不升，脾亦無所稟也，精微不能輸布，則臟腑無以榮養(yǎng)。故治療胃病，不可一味地使用消導通腑之藥，使胃氣降之又降，無以升發(fā)，延誤病情[5]。

2 善用分消藥

《素問·痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷?！崩顤|垣亦指出，飲食不當與疾病的發(fā)生關系密切。傷飲、傷食雖皆傷于脾胃，但因其病因及病理表現的不同，李東垣提出分而消之的治療思路[6]。對于傷飲者，李東垣認為“飲者，水也，無形之氣也，大飲則氣逆，形寒飲冷則傷肺”，飲邪具有擾亂人體氣機及損傷肺臟的病理特點，故臨床可見喘咳、腫滿、水瀉等癥狀。李東垣根據飲邪的特點，提出上下分消的治法，或發(fā)汗、利小便，或瀉下逐水以化飲邪，其言：“輕則當發(fā)汗，利小便，使上下分消其濕。解酲湯、五苓散、生姜、半夏、枳實、白術之類是也；如重而蓄積為滿者，芫花、大戟、甘遂、牽牛之屬利下之，此其治也?！盵7]112又如對于長期嗜酒者，李東垣認為“夫酒者，大熱有毒，氣味俱陽，乃無形之物也”，故其多易化熱表現為濕熱體質，對于長期嗜酒者的治療提出發(fā)汗、利小便最為宜，“若傷之，止當發(fā)散，汗出則愈矣，此最妙法也，其次莫如利小便，二者乃分消其濕”[7]48，反對徒用牽牛、大黃之苦寒瀉下之藥以祛其濕，用之則傷其元氣，反下有形陰血，日久陰血愈虛，陰火愈旺，濕熱愈重難消。

對于傷食者，李東垣認為“食者，物也，有形之血也”，故傷食日久可以影響氣血生化，臨床常見疳積、嘔吐、痞滿、下痢、腸澼等癥。李東垣根據傷食的病理特點提出“當分寒熱輕重”及“輕則內消，重則除下”的治療原則。應用消導之品時要詳辨所傷之物的寒熱性質，對證用藥。傷寒物者，用半夏、神曲、干姜、三棱、莪術、巴豆等溫藥；傷熱物者，用川楝子、郁金、黃芩、黃連、大黃等寒藥；寒熱錯雜者，則應寒熱并用，且注重寒熱之多少、邪氣之偏盛。在對消導之藥的應用中，李東垣比較推崇其師張元素之枳術丸，并在其基礎上加減運用，創(chuàng)橘皮枳術丸、曲蘗枳術丸、半夏枳術丸等方，以內消食積。枳術丸基本用藥為白術配枳實，白術苦甘溫，補脾胃之元氣，除胃中之濕熱，利腰臍間血[7]42，枳實味苦寒，泄心下痞悶，消化胃中所傷。此外，以荷葉燒飯為丸，《本草綱目》記載荷葉具有“生發(fā)元氣，補助脾胃”的功效，增強健脾消痞的作用。枳術丸為張元素在《金匱要略》枳術湯基礎上將湯劑改成丸劑，丸者緩也，其作用時間長且能顧護胃氣，更適宜于脾胃虛弱之人。枳術丸中白術的用量為克化消導之枳實的兩倍，以增強補益脾胃的功效，克化有形之食積，體現“養(yǎng)正積自除”的治療觀念[8-9]。

3 以吐代消，暢達郁木

李東垣認為，傷食與肝氣郁滯密切相關，故亦可用吐法治之，取“木郁達之”之意，郁者，結滯壅塞而不通也；達者，暢達也[9]。李東垣用吐法疏利肝氣治療傷食，其意在于“傷食太陰有形之物，窒塞于胸中，克制厥陰木氣伏潛于下，不得舒伸于上，故以吐伸之，以舒暢陽和風木之氣也”[7]50，即“在上者，因而越之”?！澳居暨_之”體現了李東垣對于肝肺氣機關系的認識，即“左肝右肺”，肝主東方，為氣化之始也，肺主西方，為氣化之終也，二者如環(huán)無端，生生不息[10]，故飲食不節(jié)可傷及脾氣，母病及子，影響肺金肅降，肺氣郁閉于上，影響肝氣升發(fā)，可致木郁，故以吐伸之，乃瀉金以助木也。這種認識啟發(fā)了后世醫(yī)家從肝肺論治脾胃病的治療思路[11]，如肝氣郁滯，氣機失常，可致中焦壅遏，影響脾胃升降，出現腹痛、腹脹、不思飲食等癥，肺氣上逆失于肅降，易引胃氣上逆，出現惡心、嘔吐等癥，肝肺功能失常皆可致脾胃虧虛，故治療脾胃虛損時可酌加黃芪、人參、山藥等補肺氣藥物，或木香、香附、佛手等疏肝氣藥物。而在《內外傷辨惑論》中李東垣用瓜蒂散以暢達氣機治療傷食，該方出自《傷寒論》，主治痰涎宿食，壅滯胸脘等證。瓜蒂味苦涌泄，性寒泄熱，具有涌吐熱痰、宿食之功，赤小豆味酸性泄，合而用之酸苦涌泄，又佐以香豆豉，宣開胸脘郁結，調暢氣機。

4 順四時以用藥

李東垣治療脾胃病的用藥特點之一就是順應四時，酌情加減變化，其根據四時升降浮沉的規(guī)律提出了“春時有疾，于所用藥內加清涼風藥，夏月有疾加大寒之藥，秋月有疾加溫氣藥，冬月有疾加大熱藥，是不絕生化之源也”的總綱[7]107，《脾胃論·隨時加減用藥法》：“濁氣在陽，亂于胸中，則滿閉塞，大便不通。夏月宜少加酒洗黃柏大苦寒之味，冬月宜加吳茱萸大辛苦熱之藥以從權，乃隨時用藥，以泄?jié)釟庵陆狄病盵7]80-81，又如“夏月腹痛尤宜加白芍，如冬月胃痛，不可用芍藥，蓋大寒之性也。只加干姜二分，或加半夏五七分，以生姜少許制之”[7]80-81。簡而言之，李東垣四時加減用藥為春季宜用荊芥、菊花、桑葉、薄荷等風藥以疏風邪，夏季宜用黃芩、黃連、知母等寒藥以清火邪，秋季宜用蘇葉、杏仁、桔梗、沙參等溫潤氣分藥以宣燥邪，冬月宜用吳茱萸、草豆蔻、白豆蔻等熱藥以散寒邪[12]。

5 注重酒制之法

李東垣對于藥物的炮制也很有研究，其治療脾胃病的很多藥都用酒制，“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也。復有甘苦大寒之劑，亦非獨用也。以火酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂，而復入于腎肝之下，此所謂升降浮沉之道，自偶而奇，奇而至偶者也”，即用酒從陽引陰，從陰引陽。《東垣先生藥物心法》亦指出，李東垣用酒制藥物的目的是增強藥物升散之力、引藥由陽入陰及預防苦寒藥物損傷胃氣等[13]。

6 小結

中醫(yī)學認為，脾胃功能正常與否與人體正氣盈虧息息相關，并總結了“脾胃為后天之本”，“有胃氣則生，無胃氣則死”的治療經驗。作為“補土派”的代表人物，李東垣對于脾胃病的治療亦有一套獨特的用藥思路，如對于脾虛下陷者，提出利用升陽藥，如升麻、柴胡提升脾氣，以消陰火，代表方為補中益氣湯；對于飲食積滯者，提出分消論治，并根據所傷之物的寒熱，酌情運用消導之品；通過運用“以吐代消”之法治療食積，提出了從肝肺氣機升降來調理脾胃的治療大法；根據四時氣候特點，提出不同時令運用風藥、寒藥、溫潤氣分藥以及熱藥調理脾胃；強調藥物酒制對于治療脾胃病的重要性。李東垣治療脾胃病的用藥思路對于指導臨床遣方用藥有借鑒意義。

參考文獻：

[1] 李玉清.壬辰之變對李東垣身份、地位及學術思想的影響[J].醫(yī)學與哲學,2017,38(3A):89-92.

[2] 高青,王華男,吳亞鵬,等.“陰火論”芻議[J].國醫(yī)論壇,2017,32(3):62-63.

[3] 蘇麒麟,鄭洪新.李東垣“陰火論”之理論內涵[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2016,22(1):12-14.

[4] 唐漢慶.李東垣升脾陽諸法運用鉤玄[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,37(10):1881-1883.

[5] 許勇鎮(zhèn),阮詩瑋,丘余良.李東垣“胃氣升發(fā)”論析疑[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2017,23(7):898-900.

[6] 胡冰冰,岳仁宋,周建龍.李東垣傷飲傷食學術思想探析[J].現代中醫(yī)藥,2016,36(6):89-91.

[7] 李東垣.李東垣醫(yī)學全書[M].太原：山西科學技術出版社，2012.

[8] 陳靚,陳東梅,任北大,等.張元素“養(yǎng)正積自除”的內涵及其臨床應用[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2016,9(4):441-442.

[9] 劉統(tǒng)治,金國娥.淺談李東垣枳術丸及現代臨床運用[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2015,27(3):357-359.

[10] 趙心華,王慶其,李海峰.河洛理數與《黃帝內經》[J].南京中醫(yī)藥大學學報(社會科學版),2011,12(4):195-197，219.

[11] 林輝輝,劉中勇.從肝肺氣機升降論治脾胃病[J].江西中醫(yī)藥大學學報,2015,27(3):12-13，16.

[12] 高雅婷,包素珍.李杲四時用藥經驗探析[J].陜西中醫(yī)藥大學學報,2017,40(3):86-87.

[13] 金國娥,劉統(tǒng)治,李董男.論《內外傷辨惑論》用藥炮制內涵[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2017,23(3):398-400.