吳振華，姚鵬宇，梁 佳，平 靜，程廣清

(1．費縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東 臨沂 273400；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院,遼寧 沈陽 110847；3.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)方劑教研室，山東 濟(jì)南 250355；5.山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南 250014)

益火補(bǔ)土法是根據(jù)五行生克關(guān)系所確立的一種治療法則，屬“間接補(bǔ)法”之一。益火補(bǔ)土理論的形成，除遵循五行規(guī)律外，與古人取象比類的思維方式亦相關(guān)?！盁姆侍铩钡脑几鞣绞郊盎鹕絿姲l(fā)后肥沃土壤的產(chǎn)生，即為“火生土”的鮮明案例。

歷代醫(yī)家對“益火補(bǔ)土”理論的學(xué)術(shù)爭議，主要圍繞“火”的性質(zhì)而各說紛呈，有五行相生類，如“君火論”(心陽論)、“命門火論(腎陽論)”、“兩火論”；有自臟腑體用闡發(fā)者，如“本臟火論”；亦有學(xué)說認(rèn)為益火補(bǔ)土指心脾二臟生理病理關(guān)系，非補(bǔ)陽一途，亦涉及精氣血陰陽，即補(bǔ)心生脾論、心脾互用論。

益火補(bǔ)土理論不斷豐富發(fā)展，有醫(yī)家以此指導(dǎo)臨證用藥，如甘溫益脾，以溫?zé)嶂幹⑽?；另有“酸甘焦苦法”，瀉心火益脾土。而益火補(bǔ)土中的“土”，意指中焦脾胃之陽，補(bǔ)土即意指恢復(fù)脾胃正常的生理功能?？傊?，“益火補(bǔ)土”的釋義始終存在爭議，至今尚無明確定論，不同闡釋如下。

1 君火論

1.1 理論探源 君火論的益火補(bǔ)土法，指溫心陽以補(bǔ)脾陽，火為土之母，在治療脾土疾病時，重在補(bǔ)心火之母，達(dá)到溫補(bǔ)脾土的目的[1]。 此論依《難經(jīng)·六十九難》“虛者補(bǔ)其母”立旨，《質(zhì)疑錄》載“少陰心火，正補(bǔ)太陰脾土，此虛則補(bǔ)母之義，但不可大旺?！盵2]明代薛鎧、薛己父子執(zhí)《難經(jīng)》“虛則補(bǔ)其母”之說，在其著作中多次闡述心火溫煦脾土的重要性，如《保嬰撮要》言：“蓋心為脾母，脾為心子，然心既病則脾土益虛矣，用者審之?！薄锻饪瓢l(fā)揮》又言:“火既受病，不能榮養(yǎng)其子，故不嗜食。”[3]《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論》載“心(火)之熱以溫脾。”[4]《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》在贊成“命門火論”的同時，延續(xù)上說，提出“按照五行生克次序來說，心屬火、脾屬土，火不生土應(yīng)當(dāng)是心火不生脾土，故益火補(bǔ)土法應(yīng)是溫心陽以暖脾土”“心火溫煦脾陽，對于脾運(yùn)化水谷、生成氣血亦有重要作用”[5]。

臨床發(fā)現(xiàn)多種心系疾病均與胃腸功能紊亂有密切關(guān)系，如心肌梗死后，胃腸道微灌注下降并伴胃腸結(jié)構(gòu)、動力障礙及分泌異常[6]，同時心肌梗死引發(fā)血流動力學(xué)改變，造成腸道缺血，出現(xiàn)低氧血癥[7]；另外在腸道病理刺激下，5-羥色胺的分泌異常，導(dǎo)致血管發(fā)生痙攣，加重腸道及心肌缺血缺氧及炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重心臟及全身缺血缺氧狀態(tài)。

1.2 代表方劑 此法代表方劑多見于《傷寒雜病論》，如苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯，桂枝為益火補(bǔ)土專藥。苓桂術(shù)甘湯方中茯苓與桂枝配伍，桂枝之辛溫可助心陽，茯苓之甘可補(bǔ)脾土。此外，桂枝與甘草合用，辛甘化陽，能溫補(bǔ)心陽，養(yǎng)心定悸，桂枝甘草湯即為溫養(yǎng)心陽的基本方[1]。臨床發(fā)現(xiàn)，冠心病、心肌病等心系病證發(fā)展至心功能不全階段，表現(xiàn)為心氣虛、心陽不振，繼而出現(xiàn)脘脅痞脹或痛、食少便溏、尿少肢腫等脾虛運(yùn)化無權(quán)諸癥。由心陽虛而脾陽虛，終致心陽脾陽俱虛，其病理演變與火不生土相符合。治療采用益火補(bǔ)土之法，方選苓桂術(shù)甘湯加味，療效頗佳[8]。

1.3 臨床運(yùn)用 此法醫(yī)案早在清代《保嬰撮要》即見記載，薛鎧治療兒科疳積案中論曰“脾為至陰，以丁火為母，虛則宜補(bǔ)丁火以生己土”。周振誠運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯補(bǔ)火生土，溫化痰飲，健運(yùn)中樞，治療胃脘痛，取得良效[9]。周智春[10]采用苓桂術(shù)甘湯加味治療水飲凌心型心悸，亦取得一定療效。

2 補(bǔ)心生脾論

2.1 理論探源 補(bǔ)心生脾論認(rèn)為益火補(bǔ)土指代心與脾兩臟的生理病理關(guān)系，即補(bǔ)母益子之說的直接表達(dá)。

此論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有相關(guān)論述，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾”指出二者生理相關(guān)性；《素問·陰陽別論》“二陽之疾發(fā)心脾”指出二者病理聯(lián)系性。張仲景基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“胃絡(luò)通心”關(guān)系又提出心與脾胃同治理論?！肚Ы鸱健罚骸靶膭诓≌哐a(bǔ)脾氣以益之，脾旺則感于心矣?！庇衢L榮認(rèn)為，火生土為生理狀態(tài)，火不生土則為病理狀態(tài)，并列述心陽虛衰、溫脾無力，心氣不足、脾運(yùn)無力，心血虧虛、助土不及，心陰虧虛、土燥失濡，心血瘀阻、中土呆滯，痰阻心竅、脾土壅瘀6種情況[11]。林永發(fā)等[12]認(rèn)為，心的功能正常，氣血運(yùn)行通暢，則脾的運(yùn)化功能健旺，食欲良好，大便正常，小便自調(diào)，斯為“火生土”也。藍(lán)肇熙等[13]認(rèn)為，脾系統(tǒng)病變可通過治心而取得療效，即補(bǔ)火而生土，常見病證如胃痛、腹痛、泄瀉，其中許多證型均可從心論治而獲效，如胃痛屬脾胃虛寒者，常用黃芪建中湯、大建中湯、理中丸等，方劑雖冠以“建中”“理中”之名，但構(gòu)成和藥物歸經(jīng)皆與振奮心陽、心氣從而溫脾有關(guān)，并提出心的病變也可通過治脾而取得療效。

2.2 代表方劑 歸脾湯為補(bǔ)心益脾代表方劑，尤在涇指出，“歸脾湯兼補(bǔ)心脾而意專治脾，觀于甘溫補(bǔ)養(yǎng)藥中……龍眼、遠(yuǎn)志雖曰實火，實以培土，蓋欲使心火下通脾土而脾益治，心之氣營虧，而致脾土不健”。朱步先選用歸脾湯治療心之氣營兩虛而致脾土不健，并自擬驗方，以丹參、沙參、麥冬、蓮子心、酸棗仁、甘草、山藥、茯苓、牡蠣等組合成方，清心降火，兼養(yǎng)脾陰，治療心脾疾患[14]。

2.3 臨床運(yùn)用 《古今醫(yī)案按》載張氏婦人兩生死胎，皆因心脾兩經(jīng)不足，“專以補(bǔ)心血為主”?！抖「嗜梳t(yī)案》以歸脾湯加減治療翁左吐血案，患者勞煩太過，心脾并虧，絡(luò)損血溢，氣不攝納?！墩麓喂t(yī)案》以瀉心湯加減治療女子心脾兩虛之痞證。孫玉信根據(jù)火不生土6種病理狀態(tài)采用益火補(bǔ)土治法，取得一定療效[15]。

3 命門火論

3.1 理論探源 歷代諸家多名“命門火”，更有名“相火”者。其中以腎陽脾陽關(guān)系闡發(fā)益火補(bǔ)土論為主。

此說伴“一火兩名”現(xiàn)象而興，始自唐；肇基于宋，以《濟(jì)生方》所用方劑“補(bǔ)真丸”為早期代表方劑；明清命門學(xué)說“五臟之陽非此不能發(fā)”之說推動了該學(xué)說的發(fā)展[16]。清代汪紱《醫(yī)林纂要》中亦有“命門元火，夾而中處，如灶恒燃，如薪傳炷，……是故飲食減少，脾不運(yùn)化，實當(dāng)責(zé)之命火衰微之故”的論述?！吨嗅t(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論》《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《傷寒論講義》等教材亦從腎陽脾陽關(guān)系對益火補(bǔ)土論進(jìn)行闡釋[17-19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，腎臟疾病與消化系統(tǒng)病變有著密切關(guān)系，幽門螺桿菌是慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍的重要致病因子，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌感染與糖尿病腎病、IgA腎病的發(fā)生和發(fā)展均有密切關(guān)系[20-21]。食欲減退是尿毒癥患者最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，而慢性腎功能衰竭容易發(fā)生胃腸道炎性反應(yīng)、潰瘍及出血，二者嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[22-23]。

3.2 代表方劑 《濟(jì)生方·補(bǔ)真丸》載補(bǔ)真丸“壯腎氣，上蒸脾土”，使“脾土溫和，中焦自治，膈開能食矣”?！稘?jì)陰綱目》：“命門之氣藏于腎，為生土之母”，金匱腎氣丸為益火生土的代表方?！毒霸廊珪ふ撝纹⑽浮罚骸敖耧嬍尺M(jìn)少，且難消化，屬脾胃虛寒。蓋脾胃屬土，乃命門火虛不能生土而然。不宜直補(bǔ)脾胃，當(dāng)服八味丸補(bǔ)火以生土也?！薄夺t(yī)方集解》載四神丸為“補(bǔ)火生土”代表方，此方“益火補(bǔ)土”論述首見于《本草備要》，四神丸功能溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉，方中四藥合用，溫腎以暖脾，固澀以止瀉，俾火旺土強(qiáng)，即用補(bǔ)火以生土之法，則腎泄自愈?！蹲x醫(yī)隨筆》：“命門火衰，不能生土”，方用五味子散。《古今名醫(yī)方論》闡其方義：“五味子有酸收固澀之性，吳茱萸散邪補(bǔ)土，肉豆蔻澀滑益使氣壯”，并提出“補(bǔ)腎仍是補(bǔ)脾矣”的理論。附子理中湯喻嘉言論之最詳，此方亦遵從臟腑相生關(guān)系用藥，溫補(bǔ)腎陽，以助脾用，“釜底有火，乃得腐熟水谷”，即補(bǔ)腎功以達(dá)脾用[24]。

3.3 臨床運(yùn)用 清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》在“王氏，髀尻微腫案”提出“暖水臟之陽，培火生土”治法?！豆沤襻t(yī)案按》記載“八味丸以補(bǔ)土母”治脾虛咳嗽。清代婦科醫(yī)案專書《花韻樓醫(yī)案》婦人飧泄案，選用《金匱要略》吳茱萸湯加減，溫中補(bǔ)虛兼溫腎陽，以更好地恢復(fù)脾胃的功能[25]。《顧松園醫(yī)鏡》記載運(yùn)用濟(jì)生腎氣丸治療婦人腫脹，“此虛熱無火，當(dāng)益火之源，以生脾土”。馬哲河以加減四神丸補(bǔ)命門之火以增強(qiáng)脾胃納運(yùn)之力治療痰飲[26]。沈智理采用益火補(bǔ)土法治療癌癥相關(guān)性腹瀉取得較好療效[27]。周智春以二陳湯合四逆湯治療濕痰阻肺咳嗽，因腎陽虧虛，火不暖土，脾運(yùn)失常，水液內(nèi)停，化為痰濕，上干于肺，肺失宣肅，發(fā)為咳嗽[10]。

4 其他

4.1 二火論 二火論系指君火、命門火皆對脾胃之運(yùn)化腐熟起作用，心腎二臟的溫煦功能是脾胃正常的基礎(chǔ)。

陳士鐸《外經(jīng)微言》曰：“脾土之父母不止一火也”“脾，陰土也；胃，陽土也。陰土逢火則生，陽土必生于君火”，明確提出心腎之陽分補(bǔ)脾胃之陽的觀點?！夺t(yī)貫》：“陽明胃土隨少陰心火而生，故補(bǔ)胃土者補(bǔ)心火……太陰脾土，隨少陽相火而生，故補(bǔ)脾土者補(bǔ)相火?！薄盎鹕衽伞编崥J安亦執(zhí)此論，《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚骸叭缰袑m不得二火之往來熏蒸，即不能腐熟水谷。”朱步先認(rèn)為脾土的健運(yùn)，有賴腎陽的推動，亦有賴心陽的溫煦。心陽根于腎陽，二者關(guān)系密切。其提出補(bǔ)益腎陽用藥有剛?cè)嶂?，補(bǔ)心須辨明是心氣(陽)偏虛，還是心之氣營兩虛[14]。兩火論的提出與“脾胃分治”有著密切的關(guān)系，這種臟腑分理的治療方法，使治療更具有針對性。

4.2 脾胃火論 該理論是指益脾胃本臟腑之火，即直補(bǔ)脾陽。俞長榮認(rèn)為五臟六腑皆有火，脾胃亦不例外。諸臟腑皆體陰而用陽，脾胃在正常生理狀態(tài)下，必須保持本身的陰陽平衡，方能擔(dān)負(fù)腐熟、轉(zhuǎn)輸?shù)穆殑?wù)。如果陰寒內(nèi)侵，就會遏制脾胃之火，陽氣不振，運(yùn)化因之失職。在這樣情況下，應(yīng)采用辛溫藥物以振奮脾胃生化之氣[11]。郁華也認(rèn)為益火生土可指代脾胃本臟腑之火[28]。此論從臟腑本身出發(fā)，是直接補(bǔ)法的一種。

4.3 益火補(bǔ)土用藥說 益火補(bǔ)土用藥說，一指臨床用藥，遂五臟之性，以五味入藥，甘溫補(bǔ)脾。葉天士“脾為太陰濕土，得陽始運(yùn)”，其火指溫?zé)嶂贰４苏撆c脾胃本臟火論頗多契合，臨床應(yīng)用無顯著特色。另一說指瀉心火以實脾土，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》之“虛則補(bǔ)其母，當(dāng)于心與小腸中以補(bǔ)脾胃之根蒂也”“甘溫之藥為之主，以苦寒之藥為之使，以酸味為之臣佐。以其心苦緩，急食酸以收之”，《本草綱目》之“補(bǔ)心藥用炒鹽者，心苦虛，以咸補(bǔ)之也。補(bǔ)脾藥用炒鹽者，虛則補(bǔ)其母，脾乃心之子也”。

陶漢華宗《金匱要略》“助用焦苦”一語，焦苦入心，助脾疏肝，清胃泄火，在“酸甘焦苦合化法”原則指導(dǎo)下，針對病毒性肝炎慢性期出現(xiàn)脾胃虛弱癥狀，以酸甘藥物健脾益氣養(yǎng)肝，焦苦藥物清熱解毒，取得了較好的治療效果[29]?！盀a心火、實脾土”論的形成，與《內(nèi)外傷辨惑論》中“心火亢盛，而乘其土位”、《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰靶闹骰鸲坊稹钡壤碚撚忻芮新?lián)系。此論實是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣，少火生氣”理論的發(fā)揮，亦是以泄為補(bǔ)中醫(yī)反治法的一種。

5 討論

明清時期中醫(yī)學(xué)進(jìn)入發(fā)展的鼎盛時期，許多學(xué)者在“益火補(bǔ)土”理論上有所創(chuàng)新，如繆希雍、唐容川、喻嘉言、葉天士提出脾“體陰而用陽”，而徐大椿、張景岳對腎“陰中涵陽”形象進(jìn)行概括，指出相較于心，腎與脾其性更合。而統(tǒng)括臨床論述，“君火論”雖理論研究尚有不足，卻也與相關(guān)臨床報道契合；“補(bǔ)心生脾論”雖主次概念不清，卻為“益火補(bǔ)土”的雙向性提供了依據(jù)；“二火論”以壯心火實胃土、溫腎陽益脾土最為有效。

益火補(bǔ)土理論作為五行學(xué)說闡釋臟腑聯(lián)系的代表，亦應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代理論研究，不僅局限于治則、治法的范疇，亦包括生理、病理聯(lián)系等多個方面。中醫(yī)學(xué)理論體系的發(fā)展進(jìn)步應(yīng)始終與臨床密切結(jié)合，在秉承經(jīng)典的基礎(chǔ)上，不斷探索創(chuàng)新，對中醫(yī)學(xué)特定概念，賦予新的定義，并反過來指導(dǎo)臨床研究。

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