劉海嘯，趙美穎

摘 要：目的：了解基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況，提出河北省建立大病保險(xiǎn)的建議。方法：采用敏感性分析方法分析大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平情況。結(jié)果：河北省大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)低于既定政策目標(biāo)，起付線偏高。結(jié)論：應(yīng)進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，降低起付線，減輕病人個(gè)人負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；籌資標(biāo)準(zhǔn)；保障水平

中圖分類號(hào)：F842 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008-4428（2018）09-0155-04

一、 引言

為實(shí)現(xiàn)各地大病保險(xiǎn)工作順利且持續(xù)地開展，解決人民群眾現(xiàn)實(shí)生活中的難題，國(guó)家相關(guān)部門發(fā)布了相關(guān)文件對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)并加以支持。（2012—2015年相關(guān)部門發(fā)布文件情況見表1）

在相關(guān)文件的指導(dǎo)下，大病保險(xiǎn)在一定程度上解決了“因病致貧”和“因病返貧”的問題。但是大病保險(xiǎn)制度發(fā)展還存在籌資來源較單一、起付線和報(bào)銷比例不易確定、大病保險(xiǎn)基金是否可持續(xù)等問題，不同學(xué)者對(duì)此分別進(jìn)行了研究。

吳海波根據(jù)大病保險(xiǎn)政策實(shí)踐過程中存在的問題，提出創(chuàng)新籌資機(jī)制是關(guān)鍵。針對(duì)籌資渠道單一、籌資水平偏低情況，認(rèn)為很有必要提高籌資水平、拓寬籌資渠道。朱銘來等人基于天津市城鄉(xiāng)患者住院費(fèi)用資料，從起付線、報(bào)銷比例、封頂線等方面模擬分析不同補(bǔ)償模式對(duì)緩解醫(yī)保基金支付壓力的影響，同時(shí)建議制定不同起付線，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例。宋占軍等人通過測(cè)算發(fā)現(xiàn)，在不同的假設(shè)之下，到2015年，我國(guó)最少有9個(gè)省市、最多達(dá)到15個(gè)省市出現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余赤字，為保證城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)性，需優(yōu)化城鎮(zhèn)居民和大病保險(xiǎn)的保障水平，合理確定保障范圍。吳維民等人利用廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)?；鸬木唧w使用情況、個(gè)人支付比例以及基金結(jié)余等資料，分析了廣西壯族自治區(qū)基金結(jié)余和病人負(fù)擔(dān)情況，發(fā)現(xiàn)政策規(guī)定的報(bào)銷比例與患者實(shí)際報(bào)銷比例相差甚大，建議提高實(shí)際報(bào)銷比例，減輕病人就醫(yī)壓力。

根據(jù)上述研究可知，近年來有關(guān)大病保險(xiǎn)的相關(guān)研究主要關(guān)注大病保險(xiǎn)可持續(xù)性問題，但大多是針對(duì)全國(guó)的，針對(duì)不同省份的較少。而大病保險(xiǎn)原則上實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，但為了統(tǒng)一政策、統(tǒng)一實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力鼓勵(lì)逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，所以研究單獨(dú)一省的可持續(xù)性問題，更有實(shí)際意義。因此本文擬通過研究河北省大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平分析河北省未來大病保險(xiǎn)可持續(xù)性問題并提出對(duì)策建議。

二、 河北省大病保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀及分析

（一）河北省大病保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀

2013年發(fā)布的《實(shí)施意見》全面部署了河北省大病保險(xiǎn)推進(jìn)工作，首先確定石家莊、唐山為大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。到2014年，大病保險(xiǎn)工作進(jìn)入到一個(gè)全面開展的階段。隨即2015年我省又出臺(tái)了《新實(shí)施意見》，對(duì)于大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行深入指導(dǎo)。（因河北省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)不易獲得，所以用河北省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)代替城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)進(jìn)行測(cè)算）

根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦2011年對(duì)全國(guó)1億人口樣本數(shù)據(jù)的測(cè)算預(yù)測(cè)，全國(guó)大病平均發(fā)生率是0.3%。按照50%的實(shí)際報(bào)銷比例，大病保險(xiǎn)的平均籌資水平應(yīng)在45元左右。對(duì)比河北2015年各地市實(shí)施方案，大部分地市籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元/人，最高的為滄州35元/人，所以河北城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資水平都低于既定政策目標(biāo)。但是報(bào)銷比例均達(dá)到了50%以上，封頂線承德最高為25萬元（見表2）。

（二）河北省大病保險(xiǎn)運(yùn)行分析

城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余中劃撥，由表3可知，河北省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余逐年增加，基金累計(jì)結(jié)余年均增長(zhǎng)率總體趨勢(shì)雖逐年減少，但近年來趨于穩(wěn)定。所以現(xiàn)在看來河北省大病保險(xiǎn)基金似乎不存在支付風(fēng)險(xiǎn)，但大病保險(xiǎn)基金承受能力受經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等多因素的影響，經(jīng)濟(jì)因素包括人均GDP、人均可支配收入等；社會(huì)因素包括年齡結(jié)構(gòu)、教育程度等。毫無疑問，地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是影響大病保險(xiǎn)基金承受能力的重要因素，因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)的保障水平應(yīng)該與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，保障水平過低將失去大病保險(xiǎn)開展的意義，保障水平過高又會(huì)造成逆向選擇與資源浪費(fèi)等問題，而能反應(yīng)綜合經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的主要包括人均GDP。此外，隨著人均可支配收入及教育程度提高、居民保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)為提高居民籌資標(biāo)準(zhǔn)，保證大病保險(xiǎn)基金收入提供了條件；但隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年人住院次數(shù)和接受大病服務(wù)的次數(shù)增多，又會(huì)加大大病保險(xiǎn)基金的支出?？傊?，這些因素的變化，都可能導(dǎo)致大病保險(xiǎn)基金不平衡發(fā)生，所以很有必要通過敏感性分析對(duì)現(xiàn)有平衡狀態(tài)是否可持續(xù)做進(jìn)一步研究。

2015年河北城鎮(zhèn)居民基金收入32.8億元，基金支出24.8億元，基金當(dāng)年結(jié)余8億元，基金當(dāng)年結(jié)余率24.39%（全國(guó)15.59%），基金累計(jì)結(jié)余48.9億元，基金累計(jì)結(jié)余率149.09%（全國(guó)73.28%）（見表4）。

河北省不同地市基金結(jié)余差距較大，由表5可知，河北保定和河北唐山兩地基金累計(jì)結(jié)余最多，分別為7.85億和 8.05 億，河北秦皇島和河北邢臺(tái)基金累計(jì)結(jié)余最少，分別為 2.09 億和2.39億。

當(dāng)年結(jié)余率只有唐山29.73%，廊坊34.01%，保定 40.35%，衡水41.61%，邢臺(tái)38.61%高于全省（24.39%）水平。累計(jì)結(jié)余率只有石家莊49.73%，邯鄲123.78%低于全省（149.09%）水平（見圖1、圖2）。

三、 河北省大病保險(xiǎn)基金可持續(xù)敏感性分析

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)敏感性分析

大病保險(xiǎn)籌資總額=參保人數(shù)×大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。

公式1：Y=A×B

Y：籌資總額

A：參保人數(shù)

B：籌資標(biāo)準(zhǔn)

參保人數(shù)A保持不變，使籌資標(biāo)準(zhǔn)B從30元/人到 50元/人變動(dòng)，探究籌資總額Y占當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余基金比例的變化情況（見圖3）。

2015年城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)A為744.96萬人，當(dāng)籌資標(biāo)準(zhǔn)B為 30元/人時(shí)的籌資總額Y為22348.8萬元，約占累計(jì)結(jié)余基金489000萬元的4.57%；籌資標(biāo)準(zhǔn)為35元/人時(shí)的籌資總額為26073.6萬元，約占累計(jì)結(jié)余基金的5.33%；籌資標(biāo)準(zhǔn)為40元/人時(shí)的籌資總額為29798.4萬元，約占累計(jì)結(jié)余基金的6.09%；籌資標(biāo)準(zhǔn)為45元/人時(shí)的籌資總額為33523.2萬元，約占累計(jì)結(jié)余基金的6.86%；籌資標(biāo)準(zhǔn)為50元/人時(shí)的籌資總額為37248萬元，約占累計(jì)結(jié)余基金的7.62%。

籌資標(biāo)準(zhǔn)建議：根據(jù)上述測(cè)算結(jié)果，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用等情況，建議城鎮(zhèn)居民參保人員按40元/人籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌資，按40元/人籌資標(biāo)準(zhǔn)的籌資總額約占累計(jì)結(jié)余基金的比例為6.09%。既達(dá)到了一定的保障水平，醫(yī)?；鹩帜軌虺惺?。

（二）大病保險(xiǎn)保障水平敏感性分析

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的起付線、報(bào)銷比例等應(yīng)與各地區(qū)經(jīng)濟(jì)緊密相關(guān)。2015年河北省人均地區(qū)生產(chǎn)總值為40255元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為26152.16元，對(duì)比河北各地市，秦皇島2015年人均生產(chǎn)總值為43202元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為28158元，與河北省最為接近，所以以秦皇島城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行測(cè)算（見表6）。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額Y1

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線A1，封頂線B1

大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷金額Y2

大病保險(xiǎn)起付線A2，封頂線B2

總共報(bào)銷金額Y3=Y1+Y2

醫(yī)療費(fèi)用C1

經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用C2=C1-Y1

個(gè)人自付金額C3=C1-Y3

實(shí)際報(bào)銷比例=Y3/C1

個(gè)人自付比例=C3/C1

公式2：Y1=C1×60%（A1

C1×70%（1萬

C1×80%（C1>2萬，Y1≤B1）

公式3：Y2=（C2-A2）×55%（A2

（C2-A2）×60%（5

（C2-A2）×65%（10

（C2-A2）×70%（C2>15萬，Y2≤B2）

當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用C1為6.4萬元時(shí)，基本醫(yī)保報(bào)銷金額Y1：6.4×80%=5.12萬元，超過基本醫(yī)保報(bào)銷封頂線B1（4萬元），所以基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷金額Y1為4萬元，則個(gè)人自付金額C2：6.4-4=2.4萬元，剛剛達(dá)到大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷的起付線A2，所以我省大病保險(xiǎn)起付線太高，只有滄州低于2萬元（見表2），其余地市均為2萬或2萬元以上，使大部分群眾很難享受大病保險(xiǎn)這一優(yōu)惠政策。

假設(shè)大病保險(xiǎn)起付線A2設(shè)為1萬元，當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用C1為5萬元，基本醫(yī)保報(bào)銷金額Y1：5×80%=4萬元，個(gè)人自付金額C2：5-4=1萬元，剛剛達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用C1為6萬元，基本醫(yī)保報(bào)銷金額Y1：6×80%=4.8萬元，超過基本醫(yī)保報(bào)銷封頂線4萬元，所以基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷Y1為4萬元，個(gè)人自付金額C2：6-4=2萬元，大病保險(xiǎn)再報(bào)銷Y2：（2-1）×55%=0.55萬元。以此方法計(jì)算不同醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況如表7：

假設(shè)大病保險(xiǎn)起付線設(shè)為1.5萬元，不同醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況如表8：

根據(jù)上述測(cè)算結(jié)果，起付線1萬元和1.5萬元實(shí)際報(bào)銷比例和個(gè)人自付比例相差不大，所以考慮到大病保險(xiǎn)實(shí)際籌資能力和支付能力，建議把起付線設(shè)為1.5萬元。

（三）大病保險(xiǎn)收支平衡測(cè)算

1. 籌資總額測(cè)算

按每人每年40元籌資（見公式1），據(jù)上述測(cè)算結(jié)果可知，大病保險(xiǎn)籌資總額Y為29798.4萬元。

2. 支出總額測(cè)算

公式4：患大病人數(shù)D=參保人數(shù)A×大病發(fā)生概率θ

公式5：支出總額E=患大病人數(shù)D×醫(yī)保報(bào)銷后人均負(fù)擔(dān)金額×大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例

城鎮(zhèn)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)1.5萬元的大病人數(shù)，借鑒廣西個(gè)人負(fù)擔(dān)1.5萬元大病發(fā)生概率為0.2%，醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)人均是2.42萬元，所以河北城鎮(zhèn)居民大病人數(shù)D為7449600人次×0.2%=14899.2人次，城鎮(zhèn)居民大病支出E為14899.2×2.42×55%≈19830.84萬元。

3. 收支結(jié)余測(cè)算

公式6：收支結(jié)余F=籌資總額Y-支出總額E

29798.4萬元-19830.84萬元=9967.56萬元，收支略有結(jié)余。當(dāng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例下調(diào)為50%時(shí)，大病保險(xiǎn)支出E為 14899.2×2.42×50%≈18028.03萬元，收支結(jié)余F為 29798.4 萬元-18028.03萬元=11770.37萬元，收支結(jié)余有1億多元。

四、 結(jié)論

由近年來河北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余情況可知現(xiàn)在河北省大病保險(xiǎn)基金似乎不存在支付風(fēng)險(xiǎn)，但是在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等多因素的影響下大病保險(xiǎn)基金現(xiàn)有平衡可能會(huì)被打破，籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線偏低，報(bào)銷比例偏高時(shí)可能導(dǎo)致未來大病保險(xiǎn)基金面臨支付風(fēng)險(xiǎn)。本文通過對(duì)河北省大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平的敏感性分析可知，籌資標(biāo)準(zhǔn)由30元/人到50元/人，每增加5元，籌資總額占當(dāng)年累計(jì)結(jié)余基金的比例增加約1%。根據(jù)測(cè)算結(jié)果，建議河北省城鎮(zhèn)居民參保人員按40元/人籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌資，按40元/人籌資標(biāo)準(zhǔn)的籌資總額約占累計(jì)結(jié)余基金的比例為6.09%，既達(dá)到了一定的保障水平，醫(yī)?；鹩帜軌虺惺?；保障水平方面測(cè)算發(fā)現(xiàn)河北省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線偏高，使部分患大病人員無法享受大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷的待遇；報(bào)銷比例偏高，使大病保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余基金未來可能出現(xiàn)赤字，所以根據(jù)測(cè)算結(jié)果，建議起付線設(shè)為1.5萬元，大病保險(xiǎn)再報(bào)銷比例為50%，可保證河北省大病保險(xiǎn)健康、可持續(xù)發(fā)展。

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作者簡(jiǎn)介：

劉海嘯，男，河北隆化人，博士學(xué)位，燕山大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院教授、碩士生導(dǎo)師，研究方向：金融市場(chǎng)、證券投資、區(qū)域經(jīng)濟(jì)；

通訊作者：趙美穎，女，河北滄州人，燕山大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院碩士。