馬建斌

（南開大學(xué)附屬醫(yī)院，天津市第四醫(yī)院燒傷整形科，天津 300222）

深Ⅱ度燒傷導(dǎo)致真皮不同程度受損，自然病程一般在2～3周，甚至更長時間。壞死組織形成痂皮緊密貼附于創(chuàng)面，痂皮溶脫時間和新鮮創(chuàng)面的生長情況決定著創(chuàng)面愈合的進(jìn)程。磺胺嘧啶銀是經(jīng)典的燒傷創(chuàng)面外用藥，其殺菌范圍廣泛，對革蘭氏陰性菌，尤其對銅綠假單胞菌、變形桿菌和大腸桿菌效果顯著，對真菌也有一定作用[1]，因此，在燒傷早期，可以有效防止創(chuàng)面感染。中藥生肌膏可以袪腐生新、活血煨膿、創(chuàng)面保濕，而且具有一定的抗感染能力[2]，能較好的促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本科將生肌膏用于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后期取得了滿意的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月—2017年12月來本院就診的60例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組30例，男20例，女10例，年齡 16～60 歲，平均（33．73±9．97）歲，熱液燙傷11例，火焰燒傷10例，電弧燒傷6例，化學(xué)燒傷3例。觀察組30例，男18例，女12例，年齡 16～59歲，平均（34．47±10．48）歲，熱液燙傷 13 例，火焰燒傷 9 例，電弧燒傷5例，化學(xué)燒傷3例。2組患者創(chuàng)面均分布于面、頸部、軀干及四肢，傷后24 h內(nèi)就診。資料具有可比性。

1.2 方法 2組患者入院后均常規(guī)補(bǔ)液，抗生素防治感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，每1～2日換藥1次，換藥時使用復(fù)合溶菌酶消毒液沖洗創(chuàng)面，充分引流分泌物，清除溶解的壞死組織，用生理鹽水紗布蘸干創(chuàng)面表層水分，使用2%磺胺嘧啶銀冷霜覆蓋創(chuàng)面，無菌紗布包扎，換藥至傷后14 d。如無明顯愈合傾向，觀察組自傷后15 d不再使用磺胺嘧啶銀冷霜，而改用生肌膏（天津市天津醫(yī)院生產(chǎn)）換藥，將生肌膏均勻涂抹于脫脂棉后，覆蓋創(chuàng)面，邊緣約大于創(chuàng)面1 cm，外層用無菌紗布包扎。對照組繼續(xù)使用磺胺嘧啶銀冷霜換藥。

1.3 觀察指標(biāo) 創(chuàng)面愈合時間：分別記錄2組患者從受傷到創(chuàng)面完全上皮化的具體時間，對結(jié)果加以比較。創(chuàng)面愈合質(zhì)量：應(yīng)用溫哥華瘢痕量表（VSS）評價2組患者創(chuàng)面完全愈合后瘢痕區(qū)域的色澤、厚度、血管分布、柔軟度的情況。同時觀察2組患者創(chuàng)面愈合后2周內(nèi)有無水皰形成，記錄水皰形成的例數(shù)，比較水皰發(fā)生率。創(chuàng)面用藥后疼痛情況：應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）評價2組患者靜息狀態(tài)下創(chuàng)面疼痛強(qiáng)度，告知患者“0”代表無痛，“10”代表最痛，讓患者在數(shù)值0～10間選用相符合的數(shù)字代表當(dāng)時的疼痛評分。不良反應(yīng)：記錄整個治療過程中的不良反應(yīng)，包括藥物過敏、創(chuàng)面感染、疼痛加劇等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16．0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，兩組樣本率的比較采用卡方（χ2）檢驗，以P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面用藥后疼痛情況 疼痛VAS評分觀察組為與對照組相比，無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 創(chuàng)面愈合時間 觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 創(chuàng)面愈合質(zhì)量 VSS評分觀察組為低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；水皰發(fā)生率觀察組為16.7%，明顯低于對照組43.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者創(chuàng)面疼痛及愈合情況對比（±s）Tab.1 Comparison of wound pain and healing between two groups（±s）

表1 2組患者創(chuàng)面疼痛及愈合情況對比（±s）Tab.1 Comparison of wound pain and healing between two groups（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05。

水皰發(fā)生率（%）對照組 2.47±1.19 27.93±2.57 5.33±1.12 43.3觀察組 2.66±1.21 26.33±2.52 4.50±1.25 16.7*組別 疼痛評分（分）愈合時間（天）VSS（分）

2.4 不良反應(yīng) 2組患者均未出現(xiàn)藥物過敏、創(chuàng)面感染、創(chuàng)面疼痛劇烈等不良反應(yīng)。

3 討論

深Ⅱ度燒傷后，如不及時請除壞死組織，在燒傷后24～48 h內(nèi)，壞死范圍會進(jìn)一步擴(kuò)大，細(xì)菌在創(chuàng)面大量繁殖，向深部侵襲會導(dǎo)致全身感染及膿毒癥[3]。及時清除深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面壞死組織，可以減輕創(chuàng)面毒素吸收和細(xì)菌感染[4]。早期手術(shù)，切削痂后皮膚移植是深度燒傷創(chuàng)面早期治療的基本原則[5]，但是，并非所有深Ⅱ度創(chuàng)面都能得到手術(shù)治療，臨床上還是以保守治療為主。在創(chuàng)面處理時，除了清創(chuàng)引流以外，外用藥的使用成為創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。磺胺嘧啶銀中的銀離子和磺胺嘧啶在組織液處于一個較高濃度水平，可抑制細(xì)菌的生長。銀離子還具有收斂作用，可促使創(chuàng)面干燥，對細(xì)菌的生長繁殖起抑制作用[6]。生肌膏作為中醫(yī)外科的常用藥，其去腐、生新、收斂的功效確切，尤其適用于皮膚、黏膜等組織愈合延遲等癥。由于目前關(guān)于生肌膏用于防治創(chuàng)面感染的臨床依據(jù)尚不充分，所以本研究僅將其用于愈合后期的非感染創(chuàng)面。燒傷后2周，創(chuàng)面已經(jīng)度過急性炎癥反應(yīng)階段，進(jìn)入愈合后期，完全符合生肌膏的應(yīng)用指征，而且，這時組織局部已經(jīng)形成防御屏障，具有一定抗感染能力?；谏鲜鰲l件，本研究將生肌膏應(yīng)用于深度燒傷創(chuàng)面愈合后期，旨在觀察其是否可以加快創(chuàng)面愈合速度、提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量。

生肌膏主要成分為爐甘石、生血余、生地、象皮粉、當(dāng)歸、龜甲、生石膏等。

爐甘石生肌、消腫毒、收濕除爛(《本草綱目》)。血余炭除生肌斂瘡?fù)膺€可止血化瘀。據(jù)《本草匯言》載：象皮“暖肌肉，治一切刀斧傷瘡及經(jīng)平瘡毒，氣冷血凝，潰水不收者”，可見其效專力猛。生石膏可以清熱消腫。4藥相配，使在表之頑瘡膿水熱毒祛、濕毒清，血脈暢而新肉生。再配伍當(dāng)歸、生地、龜甲三藥，其中當(dāng)歸補(bǔ)血活血；生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津；龜甲滋陰潛陽、補(bǔ)腎壯骨、養(yǎng)血安神。全方于外可濡養(yǎng)受損皮膚，于內(nèi)可截?zé)?，養(yǎng)血生津。綜觀全方暖肉煨膿、生肌長皮、活血養(yǎng)血化瘀，既根除外在病灶之標(biāo)，又兼顧充實其本，故收效甚佳[7]。煨膿長肉法一是提膿祛腐拔毒，增加局部膿液的滲出；二是滲出的膿液有助于創(chuàng)面肉芽、皮膚的生長，祛腐生肌。觀察組患者創(chuàng)面外用生肌膏屬于此種方法，治療過程中，患者創(chuàng)面分泌物，即“膿”增多，壞死組織溶脫速度較快，創(chuàng)面愈合時間比對照組縮短，這種“膿”可以促進(jìn)藥物有效成分的釋放和創(chuàng)面對藥物的吸收，從而促進(jìn)愈合[8]，并未出現(xiàn)創(chuàng)緣紅腫、疼痛等感染跡象。創(chuàng)面修復(fù)期背景性疼痛與創(chuàng)面局部干燥、皮膚神經(jīng)末梢暴露、局部的炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)[9]。某些創(chuàng)面外用藥也可以加重創(chuàng)面背景性疼痛，本研究中觀察組患者創(chuàng)面外用生肌膏后，在靜息狀態(tài)下與觀察組相比，疼痛情況無統(tǒng)計學(xué)差異。

觀察組創(chuàng)面壞死組織脫落較快，可見生肌膏的溶痂作用要優(yōu)于磺胺嘧啶銀，壞死組織脫落可以降低感染幾率、有利于上皮增殖，從而縮短愈合時間。對照組創(chuàng)面壞死組織溶脫較慢，且不徹底，小部分患者在愈合后期偶見膿痂形成，導(dǎo)致創(chuàng)面假性愈合，影響了創(chuàng)面的愈合時間。

VSS評分越高說明新生組織與正常皮膚結(jié)構(gòu)差異越明顯，創(chuàng)面愈合質(zhì)量越差。皮膚重建后局部微循環(huán)障礙（包括血液循環(huán)和淋巴循環(huán)障礙）、機(jī)械損傷等可導(dǎo)致水皰形成。這些水皰多見于愈合時間較長的深Ⅱ度創(chuàng)面或者移植皮片的間隙、創(chuàng)面與正常皮膚的交界區(qū)域。這與該區(qū)域損傷重、修復(fù)過程不能完全重建正常結(jié)構(gòu)有關(guān)。燒傷后期愈合創(chuàng)面基底膜結(jié)構(gòu)的不完整和（或）不連續(xù)性是燒傷創(chuàng)面愈合后表皮真皮連續(xù)不牢固的病理基礎(chǔ)，導(dǎo)致新生上皮的耐摩擦性能差，這些都是新生水皰形成的重要原因。無明顯損傷和感染誘因而形成的水皰也是創(chuàng)面愈合質(zhì)量差的表現(xiàn)。觀察組VSS評分及水皰發(fā)生率均明顯低于對照組，可見觀察組創(chuàng)面愈合質(zhì)量優(yōu)于對照組?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，生肌膏可使創(chuàng)面表皮細(xì)胞再生能力增強(qiáng)，促進(jìn)肉芽組織增殖分化，加速創(chuàng)面愈合。在本研究中也未發(fā)現(xiàn)藥物過敏、毒性反應(yīng)、創(chuàng)面感染等不良反應(yīng)。可見，中藥生肌膏對深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后期具有促進(jìn)作用，無明顯不良反應(yīng)，值得推廣。