劉 菁，陳漢江，袁志毅

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津 300193）

傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）是由EB病毒（EBV）感染所致，臨床上以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾大、外周血中淋巴細(xì)胞增加并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞等為特征。在發(fā)展中國家，此病的發(fā)病高峰年齡在2～6歲[1]，這可能與嬰幼兒免疫功能相對較低，學(xué)齡前兒童在托幼機(jī)構(gòu)或家庭中通過唾液飛沫更易感染有關(guān)[2]。而在發(fā)達(dá)國家則多見于青少年。目前EBV-IM尚缺乏特效的治療方案[3]?？笶BV治療在臨床上一直存在爭議，療效也欠肯定，一般以對癥支持治療為主。中醫(yī)藥添加治療IM有獨(dú)特的臨床優(yōu)勢。本研究選取2014年1月—2016年12月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院治療的80例IM患兒，采用隨機(jī)對照觀察的方法，從臨床癥狀、理化指標(biāo)、EBV-PCR、免疫調(diào)節(jié)等觀察柴胡合劑對IM的干預(yù)作用，為中醫(yī)藥干預(yù)IM提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集在本科2014年1月—2016年12月住院的IM患兒80例，男50例，女30例；年齡3～12歲；病史3～7 d；按隨機(jī)數(shù)表將80例患兒分為治療組40例和對照組40例。治療前均未使用中藥及西藥抗病毒藥物（阿昔洛韋、病毒唑、更昔洛韋）等治療。對照組40例，男24例，女16例；平均年齡（6．471±1．678）歲；平均病程（5．325±1．163）d。治療組40例，男26例，女14例；平均年齡（6．266±2．070）歲；平均病程（5．075±1．289）d。2 組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版[4]中急性IM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱，咽峽炎，頸淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，眼瞼水腫。2）外周血異性淋巴細(xì)胞比例≥10%。3）抗CA-IgM和抗CA-IgG抗體陽性，且抗NA-IgG陰性。4）抗CA-IgM陰性，但抗CA-IgG抗體陽性，且為低親和力抗體。5）雙份血清抗CA-IgG抗體滴度4倍以上升高。除符合1）項(xiàng)中任意3條及2）項(xiàng)，或者再具備3）、4）、5）項(xiàng)中的任一項(xiàng)，即可診斷為IM。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用中醫(yī)兒科·傳染性單核細(xì)胞增多癥·痰熱互結(jié)證》痰熱互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：持續(xù)發(fā)熱；面色紅赤，唇紅，口渴不喜飲或飲后嘔吐，煩躁不安；咽部紅腫可見白膿樣物；頸部等多處痰核，腫大，質(zhì)稍硬，觸痛明顯；腹大，可觸及癥瘕痞塊，有觸痛；次癥：咽痛，可見皮疹色紅，食欲減退，小便短赤，大便干結(jié)，或溏稀不爽；舌紅或絳，苔黃白厚，脈洪數(shù)或滑數(shù)。符合主癥3條以上加舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）1～16歲。2）病程在3個(gè)月內(nèi)。3）符合IM的西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)損害、脾破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。2）合并心、肝、腎功能不全及神經(jīng)系統(tǒng)損害者。3）不能持續(xù)口服中藥者。4）曾接受過激素和免疫抑制劑治療者。

2 方法

2.1 基礎(chǔ)治療 兩組在對癥處理基礎(chǔ)上（高熱予退熱藥物處理，肝損害者口服葡醛內(nèi)酯，合并感染者，酌情予以抗生素治療），均給予常規(guī)抗病毒治療：更昔洛韋5 mg/kg，每12 h給藥1次（每12 h最大量200 mg）加入生理鹽水靜脈滴注，每次滴注時(shí)間大于1 h，療程 14 d。

2.2 治療組 加用柴胡合劑口服治療，每日1劑，分 3～5 次口服，患者體質(zhì)量＜10 kg時(shí)，10 mL/次；10～20 kg 時(shí)，20 mL/次；≥20 kg 時(shí)，30 mL/次，或遵醫(yī)囑服用。

2.3 觀察指標(biāo) 外周血白細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、頸部淋巴結(jié)及腹部B超，以上指標(biāo)如無特殊情況3 d復(fù)查1次。治療前及2周后查T細(xì)胞亞群，并每天記錄體溫、咽峽炎程度、肝脾及淋巴結(jié)大小。

2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療程結(jié)束后判斷療效：判定標(biāo)準(zhǔn)參照2006年版《兒科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，痊愈：臨床癥狀、體征消退，異型淋巴細(xì)胞消失，肝功能正常，并發(fā)癥治愈，觀察1個(gè)月無復(fù)發(fā)；有效：熱退，皮疹消退，肝、脾淋巴結(jié)減小，異型淋巴細(xì)胞未消失，血象及肝功能好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善或惡化，異型淋巴細(xì)胞＞10%。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SAS9．1統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，若呈偏態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 治療前后兩組總療效比較 結(jié)果表明，治療組總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

3.2 治療后兩組患兒癥狀、體征改善情況比較 觀察組患兒完全退熱時(shí)間、咽峽炎好轉(zhuǎn)、肝脾淋巴結(jié)回縮、異常淋巴細(xì)胞恢復(fù)（＜10%）等癥狀消失時(shí)間均比對照組短，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。見表2。

表1 兩組患者臨床總療效對比分析Tab.1 Comparison of the clinical curative effect between two groups 例（%）

表2 兩組患兒癥狀、體征消失/緩解時(shí)間比較（x±s）Tab.2 Comparison of the symptomsand signs disappeared/easeof time between two groups（±s）d

表2 兩組患兒癥狀、體征消失/緩解時(shí)間比較（x±s）Tab.2 Comparison of the symptomsand signs disappeared/easeof time between two groups（±s）d

注：與對照組比較，**P＜0．01。

組別 例數(shù) 肝脾淋巴結(jié)回縮時(shí)間完全退熱時(shí)間咽峽炎好轉(zhuǎn)時(shí)間治療組對照組40 40異常淋巴細(xì)胞恢復(fù)（＜10%）8．500±1．633**9．350±1．406**10．400±1．985**10．500±1．725**12．100±1．533 13．125±1．436 14．0750±1．047 14．825±1．708

3.3 肝功能改善情況比較結(jié)果 與治療前比較，治療后兩組天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）均有明顯改善，其中治療后ALT比較兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表3 治療前后ALT、AST變化比較（x±s）Tab.3 Comparison of thechangeof ALT，AST before and after treatmen（t±s）U/L

表3 治療前后ALT、AST變化比較（x±s）Tab.3 Comparison of thechangeof ALT，AST before and after treatmen（t±s）U/L

注：與治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別治療組例數(shù)40時(shí)間治療前AST ALT 90．72±40．23 128．08±180．95對照組40治療后治療前治療后39．57±18．10* 60．06± 51．23*#83．62±30．21 98．09± 87．15 52．82±25．12* 57．68± 65．95*

3.4 兩組患者EBV-DNA轉(zhuǎn)化例數(shù)變化情況比較 轉(zhuǎn)陰例數(shù)兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表4。

表4 治療前后EBV-DNA轉(zhuǎn)陰例數(shù)比較Tab.4 Comparison of the EBV-DNA negativeconversion casesbeforeand after treatment 例

3.5 兩組患兒T細(xì)胞功能比較結(jié)果 與治療前比較，治療后兩組患兒CD3+和CD8+顯著降低，CD4+和CD4+/CD8+比值顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），且治療組治療后的各項(xiàng)值更接近于同齡健康患兒。見表5。

表5 治療前后T淋巴細(xì)胞亞群變化比較（x±s）Tab.5 Comparison of the T lymphocytes subset beforeand after treatment（±s）

表5 治療前后T淋巴細(xì)胞亞群變化比較（x±s）Tab.5 Comparison of the T lymphocytes subset beforeand after treatment（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05。

組別治療組例數(shù)40時(shí)間治療前CD3+78.85±7.07 CD4+24.69±6.97對照組40治療后治療前治療后60.32±8.05*78.32±7.47 65.75±8.87*34.93±9.19*25.32±7.79 28.12±8.36*CD8+37.63±7.54 27.81±9.62*37.97±8.98 33.05±8.87*CD4+/CD8+0.59±0.57 1.25±0.56*0.65±0.61 0.99±0.86*

3.6 安全性評價(jià) 兩組均未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

4 討論

EBV感染可以持續(xù)終身，在嬰幼兒期多為隱性感染，一般對機(jī)體無害，但是在特定年齡或者免疫狀態(tài)下可以致病。若感染持續(xù)至學(xué)齡期或青少年時(shí)期（多<30歲）則可能表現(xiàn)為急性IM，約占20%～50%，近年來該病發(fā)病率有逐年上升的趨勢。IM患兒多存在免疫功能紊亂，以細(xì)胞免疫為主，其中CD3+細(xì)胞大量擴(kuò)增為主要表現(xiàn)；在急性期，具有細(xì)胞毒作用的CD8+細(xì)胞數(shù)量劇增，與此同時(shí)CD4+細(xì)胞還可以通過分泌多種細(xì)胞因子而參與免疫調(diào)控，表現(xiàn)為外周血中的CD4+水平下降，CD4+/CD8+比值降低。有學(xué)者推測急性期IM部分患者機(jī)體免疫應(yīng)答可能出現(xiàn)永久的改變或減弱，這可能導(dǎo)致了部分EBV相關(guān)疾病，繼而出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥[6-8]。然而，對于IM的治療手段有限，目前仍主要集中在抗病毒、護(hù)肝降酶等支持治療。鑒于IM疾病過程中的免疫紊亂明顯，故免疫調(diào)節(jié)治療也是IM治療不可或缺的重要部分。中醫(yī)藥的添加治療在緩解癥狀及促進(jìn)免疫修復(fù)過程中發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢。

4.1 從少陽治療IM的理論依據(jù) 古代沒有“傳染性單核細(xì)胞增多癥”的病名，因此對其治療沒有專方、專藥，主要依據(jù)其臨床癥狀見于“外感熱病”、“瘰疬”、“瘧母”、“乳娥”等治療過程中，尚未形成完整的理論及治療體系?，F(xiàn)代醫(yī)家對IM的中醫(yī)藥治療大多從溫病論證，療效各一，尚沒有大樣本臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。本科在治療IM上有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，采用了六經(jīng)辨證的思路，根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行的部位特點(diǎn)，確立了從少陽論治IM的治療思路。手足少陽經(jīng)脈循行的部位、走行主要集中頭頸、耳前后、側(cè)胸腹的兩側(cè)，與頸部淋巴結(jié)、肝脾及咽喉相連接，而IM多表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大、肝脾大、滲出性扁桃體炎、長期發(fā)熱等特點(diǎn)，故從少陽論治IM有經(jīng)絡(luò)理論支持；從少陽的病理生理意義講，少陽主樞，為升降出入之開合，主氣和津液輸布的調(diào)節(jié)，和解少陽能促進(jìn)一身氣機(jī)的條暢和津液的正常輸布。切合IM的病機(jī)特點(diǎn)，邪在半表半里，邪氣稽留故而發(fā)熱時(shí)間較長；少陽樞機(jī)條暢功能失司，津液輸布失司，血脈失和，故而痰熱阻滯經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大；火郁內(nèi)生而搏結(jié)氣血，故扁桃體可見白色分泌物，諸多表現(xiàn)體現(xiàn)了熱、瘀、痰夾雜的特點(diǎn)，其根本在于少陽樞機(jī)不利。

4.2 柴胡合劑適應(yīng)癥和組方特點(diǎn) 柴胡合劑是本科邱世源名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)方，以柴胡、黃芩、清半夏、枳殼、桔梗、蒲公英、板藍(lán)根、浙貝母、山慈菇等為基本藥物。IM系患兒溫毒邪氣內(nèi)伏少陽，少陽氣機(jī)及津液輸布失司，痰氣搏結(jié)三焦經(jīng)絡(luò)及頸部，故而頸部淋巴結(jié)腫大，內(nèi)陷肝脾，痰熱互結(jié)，故而肝脾腫大，熱毒上攻咽喉，發(fā)為咽峽炎，郁而化熱故長期發(fā)熱。柴胡合劑以柴胡、黃芩、半夏為君藥，和解少陽，暢達(dá)一身氣機(jī)；枳殼、桔梗一升一降，調(diào)暢全身氣機(jī)；板藍(lán)根、蒲公英、紫花地丁能解毒利咽，涼血消斑；浙貝母、山慈菇軟堅(jiān)散結(jié)，熱化熱痰；丹參能養(yǎng)血涼血化瘀。本方主要著眼于退熱、軟堅(jiān)散結(jié)，以發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、咽峽炎為主要癥狀，故而尤其適合于痰熱互結(jié)證。在本項(xiàng)研究中，柴胡合劑也以發(fā)熱、咽峽炎和肝脾腫大為主要觀察點(diǎn)，在癥狀改善率上明顯優(yōu)于對照組，同時(shí)在改善肝功能和減少異常淋巴細(xì)胞上療效明確，拓展了痰熱互結(jié)證的現(xiàn)代內(nèi)涵；而在抑制EBV-DNA的復(fù)制上卻無效，提示復(fù)方中藥具有顯著效果，但在病毒復(fù)制的干預(yù)作用上療效并不明確。而明顯改善癥狀的可能機(jī)制是中藥具有抑制炎癥因子釋放和免疫調(diào)節(jié)效果，減輕了炎癥反應(yīng)對臟器損害。

4.3 柴胡合劑對免疫紊亂的調(diào)節(jié) 細(xì)胞免疫紊亂被認(rèn)為是IM多臟器損害的核心機(jī)制之一。IM繼發(fā)的免疫功能紊亂主要表現(xiàn)為總T細(xì)胞及CD8+升高，B細(xì)胞水平降低，同時(shí)CD4+T細(xì)胞的下降及CD4+/CD8+比值下降。曾有研究發(fā)現(xiàn)，IM引起多臟器損害或紊亂的關(guān)鍵在于CD4+和CD8+對EB本身的強(qiáng)烈免疫反應(yīng)。EBV感染本身具有一定的自限性，主要損害在于其所誘導(dǎo)的免疫級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致的全身多系統(tǒng)損害，尤其對單核巨噬系統(tǒng)的免疫損傷。更昔洛韋的治療作用在于干擾和阻止病毒繼續(xù)復(fù)制，卻不能對已經(jīng)受損系統(tǒng)進(jìn)行有效保護(hù)和修復(fù)。而中藥復(fù)方和單體具有多重免疫調(diào)節(jié)作用已經(jīng)得到了普遍認(rèn)可，如黃芪、柴胡、白芍等。在柴胡合劑中，以柴胡、黃芩為君藥?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，柴胡的有效成分柴胡皂苷和柴胡多糖有顯著的免疫調(diào)節(jié)作用。柴胡皂苷通過對肝星狀細(xì)胞ERα和ERβmRNA水平的調(diào)節(jié)可抑制肝星狀細(xì)胞的增殖，因而有拮抗肝纖維化的作用[9]；有研究也發(fā)現(xiàn)柴胡-黃芩藥對能通過TLR4-NF-κB信號通路顯著抑制炎癥因子的生成和釋放，減輕炎癥反應(yīng)，從而具有保護(hù)肝功能及抗肝纖維化的作用[10]。同時(shí)，已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)小柴胡湯對相關(guān)免疫炎性因子、淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞均有明確的調(diào)節(jié)作用，故常用于多種自身免疫性疾病的治療[11]。通過實(shí)驗(yàn)性肝損傷小鼠研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯可使小鼠血清干擾素-γ（IFN-γ）含量升高，白介素-4（IL-4）含量下降，從而使Th1/Th2免疫失衡得到糾正[12]。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，治療組在退熱時(shí)間、淋巴結(jié)及肝脾腫大消散速度、咽峽炎緩解時(shí)間明顯優(yōu)于對照組，同時(shí)對免疫干預(yù)的療效也優(yōu)于對照組，卻對病毒復(fù)制的干預(yù)無效（P＞0.05），考慮其臨床效果的主要機(jī)制在于減輕免疫炎癥損害，而并非降低了EBV的直接損害。在CD4+和CD8+的干預(yù)靶點(diǎn)上，中藥可能具有雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)，既能提高CD4+的輔助功能，也能降低CD8+毒性效應(yīng)，從而平衡CD4+/CD8+比值。關(guān)于其內(nèi)在機(jī)制，可能在于以柴胡為代表的復(fù)方能抑制或減輕EBV誘導(dǎo)的免疫炎癥性損傷及炎癥因子釋放，而中藥復(fù)方具有多靶點(diǎn)的功能，其內(nèi)在的機(jī)制及炎癥通路有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。