孔曉琳 劉冠男 高麗霓 張辰浩

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京，100102)

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是目前治療冠心病的主要手段之一，目前此項技術(shù)已經(jīng)十分成熟，但在開通病變血管、解決冠脈閉塞或狹窄之后，仍有一些難以避免的并發(fā)癥存在，某些并發(fā)癥會危及生命，嚴(yán)重影響患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后。PCI術(shù)后并發(fā)癥主要包括支架血栓形成、無復(fù)流、對比劑腎病、出血及術(shù)后抑郁等[1]，西醫(yī)對上述并發(fā)癥的防治效果并不十分理想。準(zhǔn)確把握介入術(shù)后并發(fā)癥的中醫(yī)證候特征，利用中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，有針對性地開展中醫(yī)藥防治，是目前冠心病中醫(yī)臨床研究領(lǐng)域中的重要課題。

我們通過CNKI檢索2007年至2017年關(guān)鍵詞為“冠心病”“PCI”“冠脈支架術(shù)”“中醫(yī)證候”“并發(fā)癥”的相關(guān)核心期刊文獻(xiàn)資料，經(jīng)整理、分析、總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 分類綜述

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(以下條件均需符合) 1)研究涉及冠心病介入術(shù)后并發(fā)癥；2)體現(xiàn)中醫(yī)證候?qū)W研究的相關(guān)內(nèi)容。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(滿足以下任意一條即排除) 1)資料來源不明，與臨床實際情況明顯不符；2)涉及動物實驗；3)綜述類文獻(xiàn)；4)雖行PCI術(shù)但與中醫(yī)證候?qū)W關(guān)聯(lián)性不強。

1.3 支架血栓形成 支架血栓形成(Stent Thrombosis，ST)是指支架術(shù)后，在綜合因素作用下，于支架置入處形成血栓，造成冠脈的完全或不完全閉塞，進(jìn)而出現(xiàn)心源性猝死、再發(fā)心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛等臨床表現(xiàn)的一類并發(fā)癥[2]。PCI手術(shù)本身作為一種有創(chuàng)操作，會導(dǎo)致血管內(nèi)膜甚至中膜的損傷，暴露血管內(nèi)皮促凝結(jié)構(gòu)，激活血小板和凝血系統(tǒng)[3]，若加之抗血小板藥物治療不充分，易形成ST[4]。ST的形成原因是多方面的，包括患者因素、病變情況、手術(shù)因素和抗血小板治療缺失等，臨床分為急性ST、亞急性ST、晚期ST、極晚期ST[5]。目前，中醫(yī)藥在防治支架血栓形成方面已取得一些進(jìn)展。PCI術(shù)對機體來說是一種損傷，患者經(jīng)過手術(shù)使血管恢復(fù)通暢，但并未糾正患者機體本虛的狀態(tài)，反而加重氣血的虛衰；另一方面，術(shù)中的離經(jīng)之血，化為瘀血，直接阻滯于脈道，形成血栓。PCI術(shù)后患者仍存在氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)的中醫(yī)證候，PCI引起蘊毒與痰瘀搏結(jié)，閉阻心脈，導(dǎo)致ST的發(fā)生[6]。心氣虛損是PCI術(shù)后的基本病機，血瘀痰阻是PCI術(shù)后的重要病理狀態(tài)，劉晴等[2]認(rèn)為瘀毒致變是PCI術(shù)后ST形成的關(guān)鍵。2014年P(guān)CI術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專家共識指出[7]，PCI術(shù)后胸痛患者多為本虛標(biāo)實，本虛為臟腑、氣血、陰陽虧虛，標(biāo)實以血瘀、寒凝、氣滯、痰阻多見。

1.4 消化道出血 PCI術(shù)后消化道出血為PCI術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，若出現(xiàn)消化道大出血，需減?？顾ㄖ委煟l(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險增加，由此打破出血和缺血的平衡，勢必影響PCI術(shù)整體治療效果。目前認(rèn)為，PCI術(shù)后消化道出血主要原因是多重抗血小板藥物的應(yīng)用和機體應(yīng)激反應(yīng)[8]。

孫非非等[9]認(rèn)為，PCI術(shù)后強化雙聯(lián)抗栓治療引起的胃腸道出血屬于中醫(yī)“血證”范疇，由于消化道潰瘍發(fā)生與復(fù)發(fā)主要是脾胃虛弱引起，因此PCI術(shù)后消化道出血多為氣虛血瘀。張辰浩[10]通過對801例冠心病接受PCI治療的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀證與PCI術(shù)后消化道出血存在相關(guān)性，PCI術(shù)后氣虛血瘀證患者更易發(fā)生消化道出血，從中醫(yī)證候?qū)W角度對西醫(yī)CRUSADE出血風(fēng)險評分進(jìn)行了很好的補充。另一項296例患者的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)[11]，PCI術(shù)后消化道出血辨證多以脾虛痰瘀證為主，運用中醫(yī)調(diào)脾護(hù)心法治療PCI術(shù)后胃出血、胃部不適等消化道癥狀效果較好?？傮w上，目前關(guān)于PCI術(shù)后消化道出血的證候?qū)W研究較少。

1.5 對比劑腎病 對比劑腎病(Contrast-induced Nephropathy，CIN)，又稱造影劑腎病，一般是指排除其他腎臟損害因素，在使用造影劑后2～3 d發(fā)生的急性腎功能損害，主要發(fā)生原因是碘海醇等造影劑對腎臟的直接毒性作用，引起腎血流動力學(xué)紊亂，腎髓質(zhì)缺氧，腎小管上皮細(xì)胞損傷、凋亡等[12-13]。

中醫(yī)認(rèn)為，CIN的形成主要與“毒”和“瘀”2個因素有關(guān)，“毒”指濕熱濁毒、火毒、藥毒等，“瘀”指氣血瘀滯[14]。造影劑屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)藥石之毒，其性粘膩，進(jìn)入體內(nèi)后壅阻脈絡(luò)，致使血行不暢而成瘀，濕、毒、瘀三邪合而發(fā)病。郭子光教授認(rèn)為CIN屬中醫(yī)“癃閉”“關(guān)格”“水腫”等病范疇，其病機為肺腎虛損，濕毒瘀滯[15]。周領(lǐng)等[16]認(rèn)為CIN中醫(yī)癥候可分為濕熱蘊結(jié)型、瘀血內(nèi)阻型和正氣虧虛型。陳鵬[17]對此持類似觀點，認(rèn)為CIN病位在肺、脾、腎三臟，采用化瘀、解毒、利尿、益氣等治法可取得較好療效。CIN發(fā)展至中后期，由于瘀毒日久、耗傷氣血，致虛證加重，瘀虛并存；或因血瘀日久致脈絡(luò)閉塞而形成癓瘕，病情轉(zhuǎn)危[18]。

1.6 PCI術(shù)后焦慮/抑郁 PCI術(shù)后焦慮/抑郁指患者由于過分擔(dān)心PCI術(shù)對身體的影響或術(shù)后胸悶、胸痛等癥狀未得到改善，出現(xiàn)的以情志障礙及植物神經(jīng)功能紊亂為特征的癥狀，表現(xiàn)包括情緒不寧、憂郁不暢、胸悶脅脹、善太息、悲傷欲哭等，其機制多由于交感神經(jīng)緊張、皮質(zhì)醇增多、兒茶酚胺水平增高[19-20]等引起。在重視“雙心治療”的背景下，關(guān)注患者的心理健康有助于冠心病的全面康復(fù)[21]。

焦慮癥、抑郁癥與中醫(yī)臟躁、郁證等疾病表現(xiàn)相似。袁卓等[22]認(rèn)為抑郁屬于中醫(yī)“神傷”范疇，心絡(luò)受損是冠心病抑郁的基本病機。劉果果等[23]運用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對183例PCI焦慮癥患者進(jìn)行評分，發(fā)現(xiàn)肝氣郁滯證、痰濕證、心氣不足證三證為其主要證候，其證候積分與HAMA分值呈正相關(guān)。有研究心肌梗死患者進(jìn)行抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)檢測，發(fā)現(xiàn)焦慮和(或)抑郁狀態(tài)患者證候要素分布依次為血瘀、氣滯、氣虛、陰虛、痰濁、陽虛、寒凝，認(rèn)為無論是否存在焦慮和(或)抑郁狀態(tài)，血瘀、氣滯是其主要證候要素[24]。2015年相關(guān)專家共識指出[25]，PCI術(shù)后抑郁或焦慮可概括為7種證型，分別為氣滯痰郁證，氣郁化火證，心脾兩虛證，氣滯血瘀證，肝膽濕熱證，陰虛肝郁證，心膽氣虛證。

1.7 無復(fù)流 無復(fù)流(no-reflow，NR)是指冠狀動脈閉塞解除或減輕后，微循環(huán)血流仍不能完全恢復(fù)正常，遠(yuǎn)端缺血心肌組織沒有得到有效灌注，其實質(zhì)是冠脈微循環(huán)障礙[26]。研究表明，PCI術(shù)后有10%～30%的患者心肌組織存在NR，NR是PCI術(shù)后惡性心律失常、術(shù)后心力衰竭及心源性猝死等心臟不良事件的獨立危險因素[27]。NR的形成與血栓導(dǎo)致的遠(yuǎn)端栓塞、血管痙攣、血管內(nèi)皮缺血性損傷、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等多種因素有關(guān)[28]。

中醫(yī)對無復(fù)流已有一定認(rèn)識，但各家說法不一。以“絡(luò)病-玄府”為切入點，董麗等[29]提出NR的主要病機是心絡(luò)阻滯、玄府閉塞，“毒”“滯”“虛”為主要病理特征，其中心環(huán)節(jié)是“瘀阻脈絡(luò)”。另有學(xué)者認(rèn)為[30-31]，PCI術(shù)后無復(fù)流符合伏邪“逾時發(fā)病”的特點，其證型可分為脾腎氣虛證、陰虛毒瘀證、痰濁阻絡(luò)證等等。汶醫(yī)寧等[32]認(rèn)為NR的病機主要為瘀血內(nèi)阻，并將NR的證型分為痰瘀交阻型、氣滯血瘀型、毒滯瘀結(jié)型、陽虛血凝型。張培影等[33-34]持類似觀點，認(rèn)為心氣虛是NR發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)，血瘀、痰濁是NR發(fā)生的內(nèi)在因素。當(dāng)心肌梗死患者經(jīng)再灌注治療血管開通后，寒凝隨之減少，不再是主要病機；再灌注治療過程中“破血”作用明顯，正氣耗傷，心絡(luò)受損，氣虛表現(xiàn)增多。張培影將NR的中醫(yī)證型分為痰濁阻絡(luò)證、氣虛血瘀證、陰虛毒瘀證。周歡等[35]提出了“大氣怫郁”理論，認(rèn)為冠心病本身的有形痰瘀滯氣礙血、手術(shù)相關(guān)的氣道閉塞及術(shù)后情志不舒造成的氣失調(diào)達(dá)，促成了PCI術(shù)后“大氣怫郁”的病機內(nèi)涵，并強調(diào)了氣虛這一證候要素對NR發(fā)生的影響。龐樹朝等[36]對此持類似觀點，在補氣基礎(chǔ)上加用“升”“舉”“運”“轉(zhuǎn)”的方法，臨床上取得較好效果。

2 討論

目前，臨床對PCI術(shù)的中醫(yī)證候研究較多，對術(shù)后并發(fā)癥的證候研究報道較少，難以有效發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，指導(dǎo)臨床對PCI術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行有針對性的防治，一般認(rèn)為，PCI術(shù)后總體病機為本虛標(biāo)實，本虛為氣血兩虛，標(biāo)實為血瘀、痰阻、氣滯、寒凝等等，血瘀作為主要證候要素貫穿PCI術(shù)的始終。介入治療開通罪犯血管，可改善血瘀證，術(shù)后血瘀、寒凝征象減少，但PCI術(shù)作為一種外源性手術(shù)，仍耗氣傷血，術(shù)后氣虛、血虛表現(xiàn)更加突出[38]。PCI術(shù)后并發(fā)癥作為PCI術(shù)的一部分，在研究其中醫(yī)證候特征時以上觀點仍不應(yīng)被忽視。

查閱近幾年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后各主要并發(fā)癥的病機在氣虛血瘀的基礎(chǔ)上，又各有不同。PCI術(shù)后支架血栓形成多由于心氣虛損及術(shù)后離經(jīng)之血阻塞脈道，臨床多見氣虛血瘀或痰瘀，蘊結(jié)成毒；消化道出血由于患者既往脾胃虛弱，加之體內(nèi)瘀血，證候多見氣虛血瘀或痰瘀證；對比劑腎病常因造影劑藥石之毒堵塞血脈成瘀，臨床證候多見濕熱蘊結(jié)證、瘀血內(nèi)阻證和正氣虧虛證；PCI術(shù)后焦慮/抑郁多由患者心氣不足，憂思郁結(jié)，中醫(yī)證候多為肝氣郁結(jié)伴有氣虛血瘀證；無復(fù)流各家觀點不一，其本質(zhì)仍為本虛標(biāo)實，由于氣機不暢，心絡(luò)受損，氣血無力鼓動痰瘀等病理產(chǎn)物排出，中醫(yī)證候多見氣滯血瘀證、痰瘀交阻證、陽虛血凝證、毒滯瘀結(jié)證。

PCI術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響PCI術(shù)的總體治療效果，影響患者遠(yuǎn)期臨床凈獲益和臨床凈結(jié)局?？傮w來看，PCI術(shù)后各并發(fā)癥表現(xiàn)不一，根據(jù)自身特點及形成原因不同，其表現(xiàn)的中醫(yī)證候?qū)W特征各有不同。研究冠心病介入術(shù)后并發(fā)癥的中醫(yī)證候特征，為有效辨證防治PCI術(shù)后并發(fā)癥提供中醫(yī)證候?qū)W依據(jù)，具有一定臨床意義。