王榮華 廖澤飛 張 樂 王耿杰 馬良赟

(中國人民解放軍第180醫(yī)院胸外科，泉州，362000)

結(jié)核性胸膜炎是最常見的胸膜疾病之一，在各種不同病因的胸腔滲液中占30%～60%[1]。胸膜受結(jié)核菌的感染，易引起滲液，產(chǎn)生胸腔積液。因滲出性胸腔積液中含大量的纖維蛋白，如不及時治療或治療不當(dāng)，纖維蛋白易沉積于胸膜表面，造成胸膜肥厚、粘連，對患者的生命質(zhì)量和勞動力產(chǎn)生不利影響?？菇Y(jié)核藥物化療聯(lián)合胸腔穿刺抽液術(shù)是治療結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)方法，但仍不能有效避免患者胸膜增厚、粘連?，F(xiàn)代中藥藥理研究[2]表明活血化瘀藥有促纖維溶解、抑制組織粘連作用，使疤痕組織軟化吸收，改善循環(huán)。長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用中醫(yī)藥可彌補一些西醫(yī)治療中的不足并減輕抗結(jié)核藥物對人體的不良反應(yīng)。本研究采用活血化瘀法治療結(jié)核性胸膜炎，并分析患者胸水中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)的變化，療效顯著。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2016年10月中國人民解放軍第180醫(yī)院收治的結(jié)核性胸膜炎患者88例，隨機分為對照組和觀察組，每組44例。對照組中男24例，女20例；年齡18～55歲，平均年齡(36.2±4.3)歲；病程8～64 d，平均病程(56.50±4.29)d；大量胸腔積液20例，中量胸腔積液18例，少量胸腔積液6例。觀察組中男23例，女21例；年齡19～54歲，平均年齡(35.1±4.1)歲；病程7～64 d，平均病程(53.90±5.12)d；大量胸腔積液21例，中量胸腔積液17例，少量胸腔積液6例。2組基線資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《內(nèi)科學(xué)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡18～75歲；住院時間≥7 d者；初發(fā)患者；發(fā)病時間≤7 d者；既往無結(jié)核病相關(guān)病史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠及哺乳期婦女，對本試驗藥物有過敏史者；幵放性肺結(jié)核病患者；精神病患者；肝硬化或肺纖維化的患者；合并肝病、腎病、代謝性疾病及其他嚴(yán)重疾病者。所有納入患者及家屬均知情同意。

1.4 治療方法 1)對照組給予常規(guī)抗結(jié)核治療及胸腔穿刺抽液術(shù)：2HRZE/4HR，劑量：異煙肼(H)(華潤三九(北京)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021651)0.3 g，利福平(R)(佑華制藥(樂山)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020281)0.45 g，乙胺丁醇(Z)(佑華制藥(樂山)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020857)0.75 g，吡嗪酰胺(E)(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020645)0.75 g。1次/d，晨起頓服。中等～大量積液者每周胸腔穿刺抽液2～3次，首次穿刺抽液量≤600 mL，以后每次抽液量≤1 000 mL，待胸水消退或量很少時出院，出院后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物至8周。2)觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予血府逐瘀湯：桃仁12 g，紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝各9 g，川芎、桔梗各5 g，赤芍、枳殼、甘草各6 g，柴胡3 g。水煎服，1劑/次，1次/d。2組均連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標(biāo) 1)參照衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]比較2組患者治療前后中醫(yī)證候積分：主要癥狀包括胸痛、發(fā)熱、氣促、咳嗽、咯血、咯痰等，按輕重程度分4級：正常為0分，輕度為1分，屮度為2分，重度為3分。2)采用超聲檢測并記錄治療前、治療2、8周的胸膜厚度，取3個不同部位測量后取平均值。3)收集2組患者胸腔積液標(biāo)本10 mL，4 ℃靜置30～60 min，3 000 r/min離心15 min，吸取上清，分裝，進行檢測。采用酶聯(lián)免疫夾心法(試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供)測定TNF-α和TGF-β1水平，具體步驟按照說明書操作。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)證候療效率比較2組患者臨床療效。證候療效率=(治療前中醫(yī)證候總積分-治療后中醫(yī)證候總積分)/治療前中醫(yī)證候總積分×100%。臨床控制：證候療效率>95%；顯效：證候療效率>70%且≤95%；有效：證候療效率>30%且≤70%；無效：證候療效率≤30%?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候積分比較 治療前2組中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組胸痛、發(fā)熱、氣促、咳嗽、咯血、咯痰均顯著低于治療前(P<0.05或P<0.01)，且2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2 2組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3 2組治療前后胸膜厚度及炎性因子水平比較 治療8周觀察組胸膜厚度明顯小于對照組(P<0.05或P<0.01)；治療8周2組TNF-α、TGF-β1水平均顯著低于治療前(P<0.05或P<0.01)，且2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01

表2 2組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，**P<0.01

表3 2組治療前后胸膜厚度及炎性因子水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，△△P<0.01

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其自溶產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物進入超敏感機體的胸膜腔而引起的胸膜炎性反應(yīng)，2000年衛(wèi)生部批準(zhǔn)的我國新的分類法則將其規(guī)定為結(jié)核病的第4類型。除包括纖維蛋白滲出外，結(jié)核性滲出性胸膜炎患者胸膜內(nèi)還有從毛細血管滲出的血漿積聚于胸腔中，經(jīng)適當(dāng)治療吸收快者，胸膜增厚發(fā)生風(fēng)險?。环e液量多且吸收較差者，由于纖維蛋白沉著于胸腔而造成廣泛胸膜增厚，危害患者生命健康[5]。

抗結(jié)核藥物化療聯(lián)合胸腔穿刺抽液術(shù)是治療結(jié)核性胸膜炎的根本方法，但仍不能有效避免胸膜粘連、增厚，降低對患者的危害。有研究報道[6]中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性滲出性胸膜炎療效顯著，可明顯縮短胸水消失時間，降低胸膜增厚發(fā)生率。本研究在使用抗結(jié)核藥物和胸腔穿刺抽液術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合血府逐瘀湯治療結(jié)核性胸膜炎，治療后2組患者胸痛、發(fā)熱、氣促、咳嗽、咯血、咯痰均顯著低于治療前，觀察組總有效率顯著高于對照組，且2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與董洪珍[7]的結(jié)果一致。可能與選用的血府逐瘀湯有關(guān)，方中桃仁、紅花活血化瘀，為主藥，當(dāng)歸、川芎增強主藥功效，牛膝通血脈、祛瘀血、引瘀血下行，枳殼、桔梗、柴胡、赤芍理氣舒肝以行氣。藥理研究[8]證實，紅花、牛膝、桃仁能促進新生血管生成，降低血液黏稠度，從而促進胸膜炎性反應(yīng)吸收。說明血府逐瘀湯不僅可提高提高機體免疫功能，改善中醫(yī)證候，提高臨床療效，還可降低纖維蛋白原含量，對抗肉芽腫形成，減少癍痕的形成和粘連，降低胸膜厚度。有研究報道[9～10]胸腔積液的各種成份中，TNF-α與胸膜增厚密切相關(guān)，TGF-βl是導(dǎo)致組織纖維化的關(guān)鍵性細胞因子[11]。本研究中治療2、8周觀察組胸膜厚度明顯小于對照組，治療后2組TNF-α、TGF-β1水平均顯著低于治療前，且2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明血府逐瘀湯不僅能通暢血行，消散疲血，減少纖維蛋白在患者壁層胸膜上沉積，從而減輕胸膜增厚，還能降低患者胸水中TNF-α、TGF-βl的水平，與苗倩[12]等的研究結(jié)果相符。

綜上所述，在常規(guī)給予抗結(jié)核藥物治療和胸腔穿刺抽液術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合血府逐瘀湯治療結(jié)核性胸膜炎患者能顯著改善中醫(yī)證候，提高臨床療效，降低胸膜厚度及胸水中TNF-α、TGF-β1水平。