胡美婭 鄭樂(lè)群 盧 翔

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

糖尿?。―M）作為一種以全世界范圍內(nèi)最主要的非傳染性疾病，且根據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）所發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，以2013年為截止，在全球范圍內(nèi)約有3.82億DM患者，可占到總?cè)丝诘?.30%左右，且未來(lái)的幾年內(nèi)均會(huì)呈快速遞增的趨勢(shì)，這也造成了極大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）作為一種以起病急驟、發(fā)展迅速、致死率高而著稱的內(nèi)分泌科急重癥，主要是由于在多種因素的作用下，DM患者體內(nèi)胰島素驟然降低，從而造成高血酮、酮尿、代謝性酸中毒等一系列表現(xiàn)［2］。大多數(shù)DKA患者起病較為急驟，一般以胰島素注射治療為主，雖然在一定程度上緩解機(jī)體內(nèi)酸堿平衡的紊亂，但單獨(dú)應(yīng)用難以有效控制病情發(fā)展［3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DKA可歸屬“消渴”范疇，主要是由于陰津虧損、燥熱偏盛所致，是典型的本虛標(biāo)實(shí)之證，所以其中醫(yī)治法應(yīng)遵循“標(biāo)本兼治”的治療原則［4］?；谝陨隙喾N原因，筆者開(kāi)展了自擬固腎治水湯聯(lián)合胰島素治療DKA療效觀察的研究。本研究旨在觀察此種療法對(duì)于本病治療的可行性及安全性，為其高危因素的預(yù)防與治療提供新的思路與方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第15版）》［5］對(duì)于DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新4版）》［4］對(duì)于腎陰虧虛證消渴的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；入院時(shí)經(jīng)檢查顯示：血糖＞13.9 mmol/L，碳酸氫根濃度＜18 mmol/L，動(dòng)脈血pH 值＜7.30，血酮≥3 mmol/L或尿酮體陽(yáng)性；年齡≥18周歲，且生命體征穩(wěn)定；近段時(shí)間內(nèi)未曾應(yīng)用任何可以影響到實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，且患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于其他原因引發(fā)高血糖狀態(tài)者；由于其他原因引發(fā)酮癥者；由于其他原因引發(fā)代謝性酸中毒者；合并明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者；合并嚴(yán)重臟器功能衰竭者；過(guò)敏性體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏者；治療期間未按規(guī)定進(jìn)行治療者。

1.2 臨床資料 選取2017年2月至2018年2月就診于本院內(nèi)分泌科的DKA患者共計(jì)86例，按每位患者就診順序?qū)⑵潆S機(jī)分入聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各43例。其中聯(lián)合組男性20例，女性23例；年齡58～79歲，平均（72.94±8.41）歲；DM 病程 1～12 年，平均（5.79±2.13）年；入院時(shí)平均 BMI指數(shù)（26.15±2.48） kg/m2；Ⅰ型 DM 14例，Ⅱ型DM 29例；誘因感染25例，胰島素戒斷11例，飲食控制不良4例，不明原因3例?；A(chǔ)組男性19例，女性 24 例；年齡 61～82 歲，平均（73.68±9.13）歲；DM 病程為 2～15 年，平均（6.09±2.58）年；入院時(shí)平均BMI指數(shù)（25.37±2.24） kg/m2；Ⅰ型 DM 13 例，Ⅱ型 DM 30例；誘因感染24例，胰島素戒斷10例，飲食控制不良6例，不明原因3例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組參照《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》［6］給予西醫(yī)常規(guī)治療，其中包括基礎(chǔ)治療：對(duì)患者飲食、飲水、起居、運(yùn)動(dòng)等均進(jìn)行嚴(yán)格的控制，且在患者就診初期采取先快后緩的方式進(jìn)行總量為4 000 mL的補(bǔ)液，在最初3 h內(nèi)補(bǔ)液量為2 000 mL，后調(diào)整至約40滴/min，直至全部結(jié)束。藥物治療應(yīng)用普通胰島素注射液（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H10890001）以 0.1 U/（kg·h），在前臂淺靜脈持續(xù)泵入，當(dāng)pH值恢復(fù)正常且尿酮體轉(zhuǎn)陰后，基礎(chǔ)劑量調(diào)整為 （胰島素總量的 50%）0.05 U/（kg·h），進(jìn)行連續(xù)靜脈泵入，且患者癥狀得到完全緩解后，改為皮下注射胰島素 （Lilly Prmce生產(chǎn)優(yōu)泌東賴脯胰島素注射液，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100005）。早晚各服100 mL溫開(kāi)水，以保證兩組患者攝入飲水量相一致。聯(lián)合組在除基礎(chǔ)組的治療外，加予自擬固腎治水湯：熟地黃20 g，山藥 10 g，桑螵蛸 20 g，附子 5 g，肉桂 5 g，茯苓 10 g，澤瀉 15 g，赤芍 10 g，牡丹皮 5 g，知母 10 g，黃柏 10 g，甘草5 g。上述中藥浸泡2 h后煎煮濃縮后取湯200 mL，早晚各100 mL口服，每日1劑，每日2次。兩組患者治療均以3 d為1個(gè)療程，在治療前后觀察臨床癥狀記錄結(jié)果，隨訪并建立檔案。

1.4 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)患者的生命體征；DKA相關(guān)性理化指標(biāo)：超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、二氧化碳結(jié)合力（CO2-CP）；血糖與血清離子的相關(guān)性指標(biāo)：空腹血糖（FPG）、餐后 2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、血清鈉（Na+）、血清鉀（K+）；中醫(yī)證候療效［7-8］；主要臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間；血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，對(duì)DKA患者經(jīng)治療后的恢復(fù)情況及對(duì)相關(guān)生化指標(biāo)的影響。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀完全消失，空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白均恢復(fù)至正常范圍，且證候積分減少95%以上。顯效：臨床癥狀明顯改善，空腹與餐后血糖下降至正常范圍或下降超過(guò)治療前的40%，糖化血紅蛋白下降至6.2%以下或下降超過(guò)治療前的30%，且證候積分減少70%以上。有效：臨床癥狀均有所好轉(zhuǎn)，空腹與餐后血糖下降超過(guò)治療前的20%，糖化血紅蛋白下降超過(guò)治療前的10%，且證候積分減少30%以上。無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)改善，甚或加重，空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白無(wú)下降或未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，且證候積分減少不足30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組DKA相關(guān)性理化指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。在hs-CRP、CO2-CP方面，兩組治療后改善均優(yōu)于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.05）；在 BUN、Cr方面，聯(lián)合組治療后改善優(yōu)于治療前（P＜0.05），但基礎(chǔ)組患者治療后與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且兩組患者的改善程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組DKA相關(guān)性理化指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組DKA相關(guān)性理化指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與基礎(chǔ)組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別 時(shí)間h s-C R P（m g/L）B U N（m g/L） C r（μ m o l/L） C O 2-C P（k P a）聯(lián)合組 治療前（n＝4 3）治療后基礎(chǔ)組 治療前2 3.3 5±4.5 7 1 4.5 6±3.5 3 1 5 9.4 7±2 2.3 7 1 4.4 2±3.3 7 8.8 7±1.6 8*△ 9.7 8±2.7 3*1 2 7.4 8±1 6.4 8*2 8.5 3±5.4 8*△2 3.1 6±4.3 9 1 4.3 2±3.3 7 1 6 1.8 2±2 3.5 2 1 4.3 1±3.4 6（n＝4 3）治療后1 4.4 3±2.7 2* 1 1.4 6±3.0 3 1 4 3.2 6±1 7.1 8 2 1.4 2±4.7 9*

2.2 兩組血糖與血清離子相關(guān)性指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。在FPG、2 h PG、HbAlc方面，兩組治療后改善優(yōu)于治療前（P＜0.05），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在Na+、K+方面，兩組治療后改善優(yōu)于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組改善優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表2 兩組血糖與血清離子相關(guān)性指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血糖與血清離子相關(guān)性指標(biāo)比較（±s）

組別 時(shí)間F P G（m m o l/L）2 h P G（m m o l/L）H b A l c（%）N a+（m m o l/L） K+（m m o l/L）聯(lián)合組 治療前（n＝4 3）治療后基礎(chǔ)組 治療前9.9 5±1.5 7 1 5.7 4±2.4 2 9.0 7±1.3 7 6.8 7±1.6 8* 8.7 2±1.5 2* 6.1 8±0.7 4*9.9 1±1.5 9 1 5.1 5±2.6 7 8.8 2±1.5 2 3.4 2±0.3 7 1 8 1.6 5±3 1.2 7 4.9 2±0.4 8*△ 1 3 8.4 8±2 1.1 9*△3.3 1±0.4 6 1 7 9.6 7±3 0.3 1（n＝4 3）治療后7.2 3±1.7 2* 1 0.0 8±1.2 1* 7.0 3±1.0 3*4.1 3±0.5 9*1 5 4.5 6±2 5.2 3*

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表3。聯(lián)合組總有效率高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.4 兩組治療后主要臨床癥狀及指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較見(jiàn)表4。在僅統(tǒng)計(jì)兩組患者經(jīng)治療后中醫(yī)證候療效顯示為治愈的病例時(shí)，聯(lián)合組患者在血糖恢復(fù)時(shí)間、尿酮體消失時(shí)間、酸中毒糾正時(shí)間方面均短于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表4 兩組治療后主要臨床癥狀及指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較（h，±s）

表4 兩組治療后主要臨床癥狀及指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較（h，±s）

組 別 n 血糖恢復(fù)時(shí)間 尿酮體消失時(shí)間酸中毒糾正時(shí)間聯(lián)合組 29 13.58±2.26△32.17±5.25△ 48.54±8.96△基礎(chǔ)組 15 19.84±3.3447.46±7.39 66.71±10.44

3 討 論

DM與高血壓與心腦血管病共同被譽(yù)為影響健康的“三大殺手”，且據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前已成為DM患者最多的國(guó)家，已達(dá)到0.98億人左右，其中處于60歲以上年齡段的老年患者約占10%～12%，若不能得到有效的控制，極易導(dǎo)致腎臟、血管、神經(jīng)等組織發(fā)生慢性損害與功能障礙，從而發(fā)生多種急性并發(fā)癥［9］。DKA作為DM的最為常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，主要是由于胰島素分泌不足，生長(zhǎng)激素和胰高血糖素分泌過(guò)量，從而造成機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)與脂質(zhì)代謝異常，使酮體積累過(guò)多所致，其在臨床上一般呈多樣性與復(fù)雜性的表現(xiàn)，從而使一部分患者延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)［10］。而胰島素作為機(jī)體內(nèi)唯一可以降低血糖的激素類藥物，可以通過(guò)持續(xù)性皮下泵入的方式，使其維持在一個(gè)較高的水平，并聯(lián)合補(bǔ)液療法，使DKA患者已經(jīng)紊亂的體循環(huán)得到快速的恢復(fù)，從而達(dá)到治療的目的。但單獨(dú)應(yīng)用難以有效控制DKA病情的發(fā)展，且并不能改善DKA患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況［11-12］。因此怎樣提高此類患者的治愈率，并降低其復(fù)發(fā)率就成為中西醫(yī)結(jié)合治療方式是否有臨床實(shí)用價(jià)值的關(guān)鍵。

在中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)中，可將DKA可歸類于“消渴”的范圍之內(nèi)，而其最早被記載于《素問(wèn)·奇病論》之中，并在《金匱要略》中對(duì)其進(jìn)行了專篇討論，且在《證治要訣》中將其具體分為“上、中、下”之分類，所以歷代醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)于論述均頗為詳盡。一般認(rèn)為多是由于情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、稟賦不足等因素錯(cuò)雜相合而成。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述之DKA，由于存在長(zhǎng)時(shí)間的DM病史，一般均會(huì)存在陰虛之基礎(chǔ)，所以多數(shù)患者均會(huì)歸類于腎陰虧虛型消渴，其病機(jī)主要是由于病程日久，陰津虧損，腎陰不足，失于固攝所致［13］。同時(shí)由于陰陽(yáng)互根，若陰傷氣耗日久，必?fù)p及陽(yáng)氣，致使陰陽(yáng)俱虛，且病程日久，耗氣而郁，氣滯血瘀等問(wèn)題，所以DKA患者一般伴有脾腎陽(yáng)虛與血脈瘀滯的表現(xiàn)，這也是導(dǎo)致其復(fù)發(fā)率居高不下的根本原因［14］。所以筆者認(rèn)為腎陰虧虛證消渴屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治法應(yīng)從扶正與祛邪兩方面著手，扶正是指以溫脾固腎、陰陽(yáng)并補(bǔ)為主，祛邪以活血化瘀、清熱潤(rùn)燥為主，兩者并用并重，以達(dá)到標(biāo)本兼治之效。

自擬固腎治水湯以熟地黃為君藥，其藥性微溫而味甘，長(zhǎng)于滋陰補(bǔ)腎、填精益髓，是滋補(bǔ)腎陰之要藥；以山藥與桑螵蛸為臣藥，既能增強(qiáng)君藥滋補(bǔ)腎陰之能，又兼可滋補(bǔ)肝脾之陰，亦可益腎縮尿；以附子、肉桂、茯苓、澤瀉、赤芍、牡丹皮、知母、黃柏為使藥，附子與肉桂有溫補(bǔ)腎陽(yáng)之效，亦合“陽(yáng)中求陰”之理，茯苓、澤瀉健脾開(kāi)運(yùn)、滲濕清熱，赤芍、牡丹皮活血化瘀，知母、黃柏滋陰降火；甘草為使，可緩解諸藥之峻烈之性，調(diào)和諸藥［15］。上藥聯(lián)用共奏溫脾固腎、陰陽(yáng)并補(bǔ)、活血化瘀、清熱潤(rùn)燥之功。

綜上所述，聯(lián)合組的治療方式更適用于患有DKA的患者，但此種治療方式也存在著諸如中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)各異，中藥劑量標(biāo)準(zhǔn)不一，中藥化學(xué)成分復(fù)雜等問(wèn)題。