楊章輝 鄭 璐

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310051；2.浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波 315031）

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死是卒中最常見的類型，約占70%～80%［1］。臨床上，腦梗死后會留有不同程度的肢體運(yùn)動功能障礙，而對日常生活影響最大的是上肢和手功能的運(yùn)動障礙。有研究顯示［2］，即使經(jīng)過康復(fù)治療，也有近2/3的腦梗死患者手功能仍存在障礙，這嚴(yán)重影響了患者的生活能力和生存質(zhì)量。筆者采用針刺“四間穴”治療腦梗死后手運(yùn)動功能障礙，取得較滿意的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2014年制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)??；可接受指令完成動作；病程3～6個月；依從性好，自愿參加本研究，本人或被授權(quán)人簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：有合并心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或有其他運(yùn)動功能障礙疾病而影響測試者；存在認(rèn)知障礙等不能主動配合實(shí)驗(yàn)者；正在參與其他臨床試驗(yàn)者。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：不配合治療者；不依從設(shè)計方案規(guī)定，私自服用或采取影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的其他治療藥物或手段者；實(shí)驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件，出現(xiàn)影響繼續(xù)試驗(yàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥者；沒有完成整個療程而自行退出者。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年3月浙江省中醫(yī)院康復(fù)科住院部腦梗死后手運(yùn)動功能障礙患者64例，遵循隨機(jī)、對照的臨床研究技術(shù)要求及相關(guān)疾病臨床研究指導(dǎo)原則，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與治療組各32例。治療過程中對照組因腦梗死再發(fā)脫落1例，治療組因?qū)χ委煹奶弁床荒褪芴蕹?例。最終實(shí)際納入統(tǒng)計分析的受試者61例，其中治療組30例，對照組31例。治療組男性18例，女性12例；年齡49～84 歲，平均（69.33±8.78）歲；病程 99～134 d，平均（119.50±8.09） d；Fugl-Meyer評定量表 （FMA） 評分（2.50±1.11）分。對照組男性16例，女性 15例；年齡47～83 歲，平均（70.43±8.14）歲；病程 107～128 d，平均（116.63±6.35） d；FMA 評分（2.42±1.120）分。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 所有患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。1）對照組先予常規(guī)辨證針刺治療，后予常規(guī)康復(fù)治療。常規(guī)針刺治療依照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材 （第9版）《針灸學(xué)》［4］。常規(guī)康復(fù)治療包括 Bobath療法和功能性電刺激。治療組在對照組的基礎(chǔ)上增加針刺“四間穴”治療。四間穴定位：在手背面，第1～5掌骨，每相鄰兩個掌骨之間近腕側(cè)端的凹陷中，共4穴。具體操作：患者取仰臥位，常規(guī)消毒后，采用單手進(jìn)針法，直刺0.5寸后，行提插手法以得氣（以患者屈曲手指痙攣完全緩解，手指伸直為度）。得氣后，分別于 10 min、20 min、起針時行快速捻轉(zhuǎn)法，180～200 r/min，每次每穴1 min，共3次，留針30 min起針。若行提插手法后屈曲手指未完全緩解，醫(yī)者可在行針時，以未持針手將患手從近端向遠(yuǎn)端柔和緩慢地伸直。若進(jìn)針時出現(xiàn)麻、痛等感覺，退出針體，調(diào)整方向再進(jìn)針。若進(jìn)針時患者的腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲聳起，應(yīng)停止進(jìn)針，上下按摩患側(cè)小臂內(nèi)側(cè)肌肉，使腕關(guān)節(jié)緩慢放松后再進(jìn)針，不可強(qiáng)行按壓。兩組均每日1次，每周5次，1個月為1個療程，共2個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察周期為2個月，分別于治療前、首次針刺后（起針后即刻）、1個療程后（末次治療前）、2個療程后（末次治療前）進(jìn)行評價。以首次針刺后與治療前的療效比較來評價針刺的即刻療效，以1個療程后與治療前的療效組內(nèi)比較來評價治療1個月的療效，以2個療程后分別與治療前、1個療程后組內(nèi)比較來評價治療2個月的療效。2）觀察指標(biāo)運(yùn)用FMA量表（手功能部分）對治療前后手部運(yùn)動功能進(jìn)行綜合評定，共7項(xiàng)，每項(xiàng)最高分2分，最高總分14分。3）對組內(nèi)和組間進(jìn)行治療前后療效的比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組FMA評分比較見表1。與本組治療前比較，在首次針刺后，兩組FMA評分均無明顯差異 （P>0.05）；在治療1個療程后，治療組評分差異有顯著性意義（P<0.01），而對照組無改善（P>0.05）；在治療 2個療程后，兩組評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。在治療2個療程后與本組治療1個療程后組內(nèi)比較，兩組評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.01）。兩組FMA評分組間比較，在首次針刺后，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在治療1個療程、2個療程后，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

表1 兩組FMA評分比較（分，±s）

表1 兩組FMA評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，**P＜0.01；與 1 個療程后比較，●●P＜0.01；組間比較，△△P＜0.01

組 別 1個療程 2個療程治療組 3.0 3±1.2 2**△△ 3.6 3±1.4 5**●●△△對照組 2.4 2±1.2 6 2.7 4±1.2 1**●●n 3 0 3 1治療前 首次針刺后2.5 0±1.1 1 2.5 0±1.1 1 2.4 2±1.1 2 2.4 2±1.1 2

3 討 論

目前，腦卒中已成為世界上第二大死亡原因和第1大致殘疾病，據(jù)統(tǒng)計，在全球3000萬腦卒中患者中，我國約占1/3，發(fā)病率位居世界首位［5］。而在腦梗死幸存者中，有高達(dá)80%的患者留有不同程度的肢體運(yùn)動功能障礙［6］。 有研究發(fā)現(xiàn)［7］，腦梗死后約有 3/4 以上的患者遺留不同程度的運(yùn)動功能障礙，尤其是手部運(yùn)動功能障礙，重度致殘者約占10%以上。因此，如何改善腦梗死后手運(yùn)動功能障礙是目前亟待解決的醫(yī)學(xué)和社會問題。

本研究結(jié)果顯示，根據(jù)手部FMA量表評價手部運(yùn)動功能，兩種治療手段均不能使患手的運(yùn)動功能得到即刻提高。但在治療1個療程后，治療組評分較本組治療前顯著增加，而對照組無明顯改善。在治療2個療程后，兩組評分均較本組治療前、治療1個療程后顯著增加，且治療組明顯優(yōu)于對照組。

目前對腦梗死后肢體痙攣的發(fā)生機(jī)制尚不明確、統(tǒng)一，多數(shù)認(rèn)為與亢進(jìn)的牽張反射有關(guān)。有研究顯示，牽張反射主要受α和γ兩種運(yùn)動神經(jīng)元控制［8］，α和γ運(yùn)動神經(jīng)元可通過γ環(huán)路影響骨骼肌的收縮反應(yīng)。腦梗死患者的上運(yùn)動神經(jīng)元損害后，對下級神經(jīng)的調(diào)控能力減弱，引起γ環(huán)路興奮性增強(qiáng)，使其支配的梭內(nèi)肌緊張度增加，使患側(cè)肢體肌張力增高，失去對隨意運(yùn)動的控制能力，表現(xiàn)為以痙攣為基礎(chǔ)的異常運(yùn)動模式［9］。另外，腦梗死后肢體痙攣還與一些神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，如γ-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸、去甲腎上腺素等，當(dāng)?shù)?種遞質(zhì)相對或絕對減少，而第2種遞質(zhì)相對或絕對增多時，腦梗死患者會出現(xiàn)痙攣或痙攣狀態(tài)加重［10］。金榮疆等研究發(fā)現(xiàn)針刺使得神經(jīng)組織中GABA-β受體的作用增強(qiáng)，提高了其抑制作用，降低了α運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性，從而緩解了大鼠的肢體痙攣［11］。西醫(yī)目前主要通過藥物來抑制過強(qiáng)的脊髓反射從而降低肌張力，如口服巴氯芬。巴氯芬能有效抑制興奮性遞質(zhì)傳導(dǎo)，從而使得骨骼肌松弛，但是治療劑量大，易損傷患者肝腎功能；鞘內(nèi)注射巴氯芬，效果要優(yōu)于口服巴氯芬，甚至要優(yōu)于手術(shù)［12］，但存在感染、腦膜炎等并發(fā)癥的風(fēng)險，且藥物過量輕者可出現(xiàn)肌無力及短暫昏睡，重者可出現(xiàn)呼吸抑制及昏迷［13］。又如注射藥物A型肉毒毒素，能在一定時間內(nèi)降低患者的肌張力，使患者能進(jìn)行有效功能鍛煉，但并不能治療痙攣，而且對手功能的恢復(fù)沒有任何幫助，且有不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險［14］。

中醫(yī)學(xué)對腦梗死后痙攣早有認(rèn)識，早在春秋戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可行，名曰筋痹”，將痙攣劃歸到中醫(yī)學(xué)“筋痹”“筋病”等范疇。其病因病機(jī)為陰陽失調(diào)、陽緩陰急，筋失濡養(yǎng)所致。在治療上，中醫(yī)多以激發(fā)陽經(jīng)陽氣，濡養(yǎng)陰經(jīng)氣血，從而達(dá)到平衡陰陽，調(diào)和經(jīng)脈的功效。

本研究選取“四間穴”治療腦梗死后手指痙攣后手運(yùn)動功能障礙，從經(jīng)絡(luò)腧穴論“四間穴”位于手背，有手陽明、少陽、太陽經(jīng)循行經(jīng)過?！八拈g穴”近四肢末端，是陰經(jīng)與陽經(jīng)經(jīng)氣的相互交匯之所，是各經(jīng)經(jīng)氣開始流動，由小變大，逐漸充盛的地方［4］。針刺此處，可使經(jīng)氣流通加速，從而調(diào)和陰陽，起到事半功倍之效。從經(jīng)驗(yàn)上看，四間穴”為經(jīng)驗(yàn)穴，用于治療手指痙攣時，發(fā)現(xiàn)針刺得氣后可使相應(yīng)屈曲的手指即刻完全伸直，肌張力幾乎完全消失，手指關(guān)節(jié)被動活動度明顯增加，痙攣狀態(tài)顯著改善。雖然出針后，手指逐漸恢復(fù)之前的痙攣狀態(tài)，但是經(jīng)過反復(fù)持續(xù)的治療，手指的伸直狀態(tài)保持時間逐漸變長，手部運(yùn)動功能得到改善，痙攣狀態(tài)明顯改善。這可能與針刺的刺激量-效應(yīng)關(guān)系有關(guān)［15］。從解剖上看，針刺“四間穴”達(dá)到手指屈肌的刺激量［16］時，刺激“四間穴”下的拇長伸肌腱、指伸肌腱、小指伸肌腱等，可形成拮抗的力，緩解手指痙攣，重建手指功能，改善手指運(yùn)動功能。

綜上所述，針刺“四間穴”可以降低手部屈肌痙攣，改善手部運(yùn)動功能。