翁惠園 宋 陽

（山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南 250012）

近年來慢性心力衰竭臨床治療已從單純強心利尿及擴血管干預向多環(huán)節(jié)聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略轉(zhuǎn)變［1］。相關(guān)臨床報道證實，該類患者應在緩解癥狀和改善生存質(zhì)量同時，更為注重延緩心肌重構(gòu)進程，降低遠期致死致殘率［2］。心肌纖維化已被證實在慢性心力衰竭病情惡化進程中發(fā)揮著重要作用，且與多條信號通路有關(guān)；而常規(guī)西醫(yī)藥物治療靶點多較為單一，難以達到令人滿意的療效［3］。中醫(yī)藥治療相較于西醫(yī)能夠?qū)崿F(xiàn)多環(huán)節(jié)干預和整體調(diào)節(jié)，故在慢性心力衰竭治療療效改善方面具有優(yōu)勢［4］。本文旨在觀察自擬溫陽利水通絡湯治療慢性心力衰竭療效及對氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、心肌纖維化指標、炎性細胞因子的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷參考《中國心力衰竭診斷和治療指南》診斷標準［5］；中醫(yī)診斷辨證參考《心血管內(nèi)科（中醫(yī)臨床實習手冊）》［6］。 納入標準：符合中西醫(yī)診斷標準；中醫(yī)辨證屬陽氣虧虛證；年齡≤75歲；NYHA分級為Ⅱ～Ⅲ級；本試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。排除標準：6 min步行距離（6MWT）＜150 m者；合并高危死亡因素者；收縮壓＞140 mmHg或舒張壓＞90 mmHg者；近6個月內(nèi)心腦血管意外事件者；肝腎功能障礙者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取本院2017年6月至2018年6月收治的慢性心力衰竭患者共116例，以隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各58例。對照組男性38例，女性 20 例；平均年齡（63.78±5.97）歲；平均病程（5.48±1.20）年；依據(jù) NYHA分級劃分，Ⅱ級 39例，Ⅲ級19例；依據(jù)原發(fā)心臟疾病劃分，冠心病35例，肺心病13例，高血壓性心臟病6例，擴張性心肌病4例。觀察組男性 38 例，女性 20 例，平均年齡（63.78±5.97）歲；平均病程（5.48±1.20）年；依據(jù) NYHA分級劃分，Ⅱ級 39例，Ⅲ級19例；依據(jù)原發(fā)心臟疾病劃分，冠心病35例，肺心病13例，高血壓性心臟病6例，擴張性心肌病4例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者采用西醫(yī)綜合療法治療，包括貝那普利口服，每次10 mg，每日1次；比索洛爾口服，每次10 mg，每日1次；螺內(nèi)酯口服，每次20 mg，每日1次；必要時給予地高辛口服，每日0.125～0.25 mg。觀察組則在對照組基礎上加用自擬溫陽利水通絡湯：茯苓 30 g，黃芪 30 g，銀杏葉 20 g，附子 15 g，白術(shù)15 g，赤芍 15 g，紅參 10 g，豬苓 10 g，川芎 10 g，干姜10 g，甘草 6 g。每日 1劑，加水300 mL 煎至 150 mL，早晚分服。兩組療程均為12周。

1.4 觀察指標 觀察中醫(yī)證候評分包括氣短喘息、乏力、心悸、肢寒體冷及口唇紫暗［7］，分值越高提示中醫(yī)證候越嚴重；生活質(zhì)量評價采用慢性心功能不全QOL量表（MLWHFQ）和 6 min 步行距離（6MWT）［5］；臨床癥狀嚴重程度評價采用Lee氏心衰評分量表［5］；超聲心動圖指標包括左室射血分數(shù)（LVEF）、一氧化碳（CO）及每搏輸出量 （SV），檢測儀器采用西門子AUCSON 4000型彩超儀；NT-proBNP、轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）及CTGF水平檢測采用ELISA法，試劑盒由珠海泉暉生物技術(shù)有限公司提供；炎性細胞因子包括白細胞介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用羅氏Cobas C312型全自動生化分析儀。

1.5 療效標準 顯效為NYHA分級提高2級；有效為NYHA分級提高1級；無效為未達上述標準［5］。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）；

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。兩組治療后中醫(yī)證候評分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別時間氣短喘息 乏力 心悸肢寒體冷 口唇紫暗觀察組 治療前（n＝5 8）治療后對照組 治療前4.1 9±1.0 2 4.2 9±0.9 8 3.9 5±0.9 4 0.8 4±0.1 7*△ 0.7 8±0.2 0*△ 0.8 0±0.1 6*△4.2 4±1.0 5 4.2 1±0.9 5 3.8 9±0.9 0 3.9 9±0.8 7 3.8 7±0.8 4 0.7 5±0.1 9*△ 0.7 4±0.2 0*△3.9 1±0.8 4 3.9 3±0.8 7（n＝5 8）治療后1.4 8±0.4 6*1.3 6±0.3 8*1.2 1±0.3 9*1.2 7±0.3 7*1.2 1±0.3 6*

2.3 兩組治療前后MLWHFQ評分、6MWT水平及Lee氏心衰評分比較 見表3。兩組治療后MLWHFQ評分及Lee氏心衰評分均低于治療前（P＜0.05），6MWT水平高于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后超聲心動圖指標水平比較 見表4。兩組治療后 LVEF、CO水平均高于治療前 （P＜0.05），SV水平低于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后MLWHFQ評分、6MWT水平及Lee氏心衰評分比較（±s）

表3 兩組治療前后MLWHFQ評分、6MWT水平及Lee氏心衰評分比較（±s）

組 別 時 間 L e e氏心衰評分（分）M L W H F Q評分（分） 6 M W T（m）觀察組 治療前 1 2.3 0±2.0 1（n＝5 8） 治療后 5.0 6±1.2 6*△對照組 治療前 1 2.4 6±2.0 5 5 7.8 7±9.0 9 3 5 0.5 6±2 6.4 0 3 6.3 3±4.2 6*△ 5 2 0.7 2±4 3.1 7*△5 7.5 3±9.0 5 3 4 6.0 8±2 4.9 7（n＝5 8） 治療后 7.8 3±1.5 0*4 3.8 0±6.6 2* 4 3 8.1 6±3 5.2 3*

表4 兩組治療前后超聲心動圖指標水平比較（±s）

表4 兩組治療前后超聲心動圖指標水平比較（±s）

組 別 時 間 S V（m L）L V E F（%） C O（L/m i n）觀察組 治療前 1 9 2.6 0±3 8.3 5（n＝5 8） 治療后 6 9.3 6±8.9 7*△對照組 治療前 5 6.1 4±3 8.5 2 4 4.8 3±4.6 0 3.7 8±0.3 5 5 3.9 8±7.9 3*△ 4.8 7±0.6 2*△4 4.6 9±4.5 3 3.7 5±0.3 3（n＝5 8） 治療后 6 2.8 3±.7 0*4 8.1 3±5.7 7* 4.3 9±0.5 0*

2.5 兩組治療前后NT-proBNP和心肌纖維化指標水平比較 見表5。兩組治療后NT-proBNP、TGF-β1及CTGF水平均低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后NT-proBNP和心肌纖維化指標水平比較（±s）

表5 兩組治療前后NT-proBNP和心肌纖維化指標水平比較（±s）

組 別 時 間 C T G F（μ g/L）N T-p r o B N P（n g/L） T G F-β 1（n g/L）觀察組 治療前 1 9 9.5 9±3 1.4 0（n＝5 8） 治療后 1 1 9.2 9±1 8.0 0*△對照組 治療前 2 0 2.7 5±3 1.8 4 4 6 5 0.8 5±6 9 9.3 9 4 8 3.7 9±9 2.3 9 1 8 7 6.1 6±3 1 1.9 4*△ 2 5 5.3 8±6 2.7 9*△4 6 2 6.6 8±7 0 2.1 4 4 8 0.2 3±9 1.7 6（n＝5 8） 治療后 1 5 4.4 0±2 4.2 3*3 4 1 8.4 0±5 4 2.5 7* 3 6 2.1 0±7 7.1 5*

2.6 兩組治療前后炎性細胞因子水平比較 見表6。兩組治療后IL-1β和TNF-α水平均低于治療前 （P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后炎性細胞因子水平比較（mmol/L±s）

表6 兩組治療前后炎性細胞因子水平比較（mmol/L±s）

組 別 時間 I L-1 β T N F-α觀察組 治療前 2 0.5 2±3.2 0 1 1.8 1±2.7 3（n＝5 8） 治療后 1 1.8 0±1.5 9*△ 6.3 4±1.6 7*△對照組 治療前 2 0.3 9±3.4 5 1 1.7 7±2.7 0（n＝5 8） 治療后 1 5.2 5±2.4 0* 8.9 8±2.0 3*

3 討 論

心肌重構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活是導致慢性心力衰竭病情發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵原因；故對于慢性心力衰竭患者除應有效緩解相關(guān)臨床癥狀和提高生存質(zhì)量，更應注重對于心肌重構(gòu)進程阻斷，促進衰竭心肌細胞功能提高甚至恢復，最終達到降低住院率和病死率的目的［8］。目前NT-proBNP、心肌纖維化指標及炎性細胞因子在慢性心力衰竭病情發(fā)生及進展過程中的重要作用已被認可；其中NT-proBNP可敏感反映心臟功能水平，亦是評價心力衰竭遠期預后主要指標［9］。TGF-β1具有刺激心臟成纖維細胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞，提高膠原蛋白和纖維連接蛋白合成，促進細胞間質(zhì)沉積等多方面作用［10］；CTGF能夠加快成纖維細胞增生、表型轉(zhuǎn)化、細胞外基質(zhì)沉積及細胞凋亡速率，是心肌纖維化發(fā)生關(guān)鍵始動因素之一［11］；而以 IL-1β、TNF-α 為代表炎性細胞因子水平異常已被證實是導致心肌纖維化及心力衰竭發(fā)生主要危險因素，其中IL-1β能夠上調(diào)纖維連接蛋白和相關(guān)膠原表達水平，促進心肌纖維化形成；而TNF-β則能夠誘導心肌細胞內(nèi)過量超氧化物形成，刺激心肌細胞凋亡和細胞外基質(zhì)過量沉積［12］。

目前對于慢性心力衰竭患者西醫(yī)治療多采用以ACEI/ARB/β受體阻滯劑/醛固酮受體拮抗劑為代表的綜合藥物方案，盡管其能夠在一定程度上減輕相關(guān)心衰癥狀體征，但在總體生活質(zhì)量改善方面效果欠佳，且遠期死亡和再住院風險仍居高不下［13］。

中醫(yī)學將慢性心力衰竭歸于“喘證”“心痹”“水腫”范疇，認為脾氣虧虛為發(fā)病之根本，而血瘀水濕則為標實所在［14］；《血證論》曰“水血倚伏，水病多不離血，血病亦難離乎水；故中醫(yī)對于慢性心力衰竭當將水血同治放在首位，施以溫陽、利水及通絡之法［15］。本次研究所用自擬溫陽利水通絡湯組分中，茯苓健脾利濕，黃芪補中益氣，銀杏葉活血止痛，附子溫陽行水，白術(shù)滲濕利水，赤芍散瘀活血，紅參益氣補血，豬苓消腫利水，川芎活血通絡，干姜溫陽通脈，而甘草則調(diào)和諸藥以共奏溫陽通絡、益氣利水之功效?，F(xiàn)代藥理學研究證實，附子提取物能夠有效調(diào)節(jié)肌漿網(wǎng)Ca-ATP酶，清除氧自由基，增強心肌收縮功能［16］；黃芪多糖可有效改善心臟血流動力學，拮抗心肌缺血再灌注損傷，進而發(fā)揮良好心肌保護效應［17］；而紅參則具有降低 TGF-β1和 CTGF表達水平，抑制心肌成纖維細胞相關(guān)膠原分泌［18］。

本次研究結(jié)果中，觀察組臨床療效，治療后中醫(yī)證候評分、MLWHFQ評分、6MWT水平及Lee氏心衰評分、LVEF、CO及SV水平均顯著優(yōu)于對照組，證實中西醫(yī)結(jié)合療法治療慢性心力衰竭有助于提高病情控制效果，改善生存質(zhì)量及保護心肌舒縮功能；而觀察組治療后 NT-proBNP、TGF-β1、CTGF、IL-1β 及TNF-α 水平均顯著低于對照組及本組治療前，則顯示慢性心力衰竭患者加用自擬溫陽利水通絡湯可有效調(diào)節(jié)NT-proBNP、TGF-β1、CTGF、IL-1β 及 TNF-α 水平， 筆者認為這可能是該方案具有更佳臨床療效的重要機制。

綜上所述，自擬溫陽利水通絡湯治療慢性心力衰竭可有效控制心衰癥狀，提高運動耐力和生存質(zhì)量，增強心臟功能，下調(diào)NT-proBNP水平，延緩心肌纖維化，并有助于降低炎癥反應水平。