么傳為 時(shí) 敏 睢 勇 虞 君 王翠娟

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬聊城市中醫(yī)醫(yī)院，山東 聊城 252000）

冠心病心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇，患者常伴有納呆、惡心，甚或嘔吐等消化道癥狀［1］?！鹅`樞·厥病》載“厥心痛，腹脹胸滿(mǎn)，心尤痛甚，胃心痛也”，認(rèn)為胸痹心痛病雖病位在心，但其發(fā)病與五臟六腑受邪或臟腑功能失調(diào)有關(guān)。據(jù)此，筆者從“心胃同治”論點(diǎn)出發(fā)，運(yùn)用經(jīng)方丹參飲加味治療下壁缺血性冠心病（血瘀氣滯、心胃不和證）的患者46例取得較好臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠心病心絞痛診斷參照《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷及治療指南2007》［2］與《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南2007》［3］；心電圖缺血定位參照《臨床心電圖學(xué)心肌梗死缺血部位心電圖定位》［4］；中醫(yī)胸痹心痛病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則》擬定［5］；中醫(yī)證候“血瘀氣滯、心胃不和”診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6］胸痹心痛病中“氣滯血瘀證”及《方劑學(xué)》［7］中丹參飲主證擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18周歲；知曉并同意接受觀察治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)查實(shí)為急性心肌梗死或其他心臟疾病、重度心臟神經(jīng)冠能征、更年期綜合征、甲亢、頸椎病、膽心病、胃食管反流征導(dǎo)致的胸痛者；合并有肺肝腎臟器功能?chē)?yán)重不全者；有嚴(yán)重的心功能不全 （NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)以上）者；合并重度高血壓者；合并有感染性疾病需要抗炎治療者；有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良或代謝性疾病需要特殊治療者；妊娠及哺乳期婦女；腫瘤后期患者；有精神疾病或腦血管后遺癥患者存在交流障礙者。

1.2 臨床資料 選取山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬聊城市中醫(yī)醫(yī)院心病科2014年7月至2016年8月住院診斷為冠心病心絞痛（心電圖提示下壁心肌缺血）且中醫(yī)辨證屬血瘀氣滯、心胃不和的患者76例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組46例與對(duì)照組30例。治療組男性25例，女性 21 例；年齡 52～70 歲，平均（61.20±5.90）歲；病程3～125個(gè)月，平均（38.90±3.70）個(gè)月。對(duì)照組男性18例，女性 12 例；年齡 55～75 歲，平均（63.40±6.10）歲；病程0.5～132個(gè)月，平均病程（48.10±3.50）個(gè)月。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組予冠心病的一般護(hù)理常規(guī)及基礎(chǔ)治療：休息，吸氧，低鹽低脂飲食；口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)J20130078）100 mg，每日1次，瑞舒伐他汀鈣片（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)J20120006）10 mg，每日1次，單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，批號(hào)H10940039）20 mg，每日2次；低分子肝素鈉（意大利阿爾法韋士曼制藥，批號(hào)H20090247）4250 U皮下注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)5 d；注射用泮托拉唑 （杭州中美華東制藥有限公司，批號(hào)H19990166）42.3 mg入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜滴，每日1次，連續(xù)5 d；注射用單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司，批號(hào)H10980045）25 mg入50 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈微量泵入，每日1次；治療2周后評(píng)估病情及療效。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予丹參飲加味：丹參30 g，檀香10 g，砂仁 12 g，姜半夏 10 g，黃連 6 g，每日 1 劑，水煎200 mL，早晚餐后2 h溫服，治療2周后評(píng)估病情及療效。

1.4 觀察指標(biāo) 分別觀察兩組患者治療前后血清超敏 C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、超氧化物歧化酶（SOD）水平；治療前后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、二便常規(guī)，記錄治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，觀察有無(wú)不良事件發(fā)生。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)文獻(xiàn)［8］擬定。1）臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：胸悶、胸痛、納呆等主要癥狀明顯消失，心電圖回復(fù)正常或達(dá)到大致正常，或（Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)）ST段、倒置T波回落>50%。有效：胸悶、胸痛癥狀發(fā)作頻率減少，程度減輕，納呆、腹脹等消化道癥狀明顯減輕，心電圖（Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)）ST-T有不同程度好轉(zhuǎn)。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，心電圖與治療前無(wú)明顯變化。加重：臨床主要癥狀及心電圖較治療前加重。2）中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有改善，證候積分減少≥30%，<70%。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分無(wú)減少。3）心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心電圖回復(fù)至“大致正常水平”或達(dá)到“正常心電圖”水平。有效：ST段的降低，以治療后回升0.05 mv以上，但未達(dá)到正常水平，在（Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)）倒置T波變淺（達(dá)25%以上），或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善。無(wú)效：心電圖基本與治療前相同。加重：ST段較治療前降低0.05 mv以上，在（Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)）倒置T波加深（達(dá)25%以上），或直立的T波變平坦，平坦的T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組臨床療效總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表2。治療組中醫(yī)證候療效總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組心電圖療效比較 見(jiàn)表3。治療組心電圖總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組心電圖療效比較（n）

2.4 兩組治療前后血清hs-CRP、SOD水平比較 見(jiàn)表4。治療后對(duì)照組血清hs-CRP、SOD水平未改善（P>0.05），治療組血清hs-CRP、SOD水平改善顯著（P<0.05）。

表4 兩組治療前后血清hs-CRP、SOD水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清hs-CRP、SOD水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

?

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者治療后肝腎功能、血常規(guī)、二便常規(guī)未有明顯異常改變，兩組患者各有1例藥物治療改善不明顯，病情加重，進(jìn)一步行介入治療外，無(wú)不良事件的發(fā)生。

3 討 論

冠心病心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈在粥樣硬化、狹窄的病變基礎(chǔ)上，在炎癥刺激、痙攣、斑塊破裂等一系列因素參與下，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而臨床表現(xiàn)出胸悶、胸痛、心慌等癥狀的疾病。迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟下后壁表面，下后壁心肌缺血時(shí)迷走神經(jīng)興奮引起胃腸反射，消化道癥狀見(jiàn)于下壁缺血而非前壁［9］，有1/3心絞痛患者早期有惡心、嘔吐和上腹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌的刺激和心排血量降低組織灌注不全有關(guān)［10］，臨床辨證可從“心胃同病”論治。

早在《素問(wèn)·邪克》有“故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)。包絡(luò)者，心主之脈也，故獨(dú)無(wú)俞焉”。又《靈樞·經(jīng)脈》有“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦”，認(rèn)為心臟通過(guò)經(jīng)脈加強(qiáng)了與其他臟腑之間的聯(lián)系，故心脈受邪，則三焦功能失常，見(jiàn)于脾胃則為運(yùn)化失司，升降失常，而表現(xiàn)為納呆、腹脹，甚或惡心、嘔吐。

丹參飲方出《時(shí)方歌括》［7］，原方主治血瘀氣滯、心胃諸痛，臨床廣泛應(yīng)用于治療冠心病、慢性胃病。方取丹參，性苦微寒，歸心、肝經(jīng)，降而行血，一方面可活血通脈、養(yǎng)血安神，另一方面，其性微寒，可瀉心火、涼血安神，是為君藥；檀香、砂仁味辛、芳香，善行中焦氣滯，是為臣；姜半夏一為降逆止嘔，另一方面化痰散結(jié)，此外《金匱要略》記載“補(bǔ)氣加半夏三兩”，認(rèn)為半夏有補(bǔ)氣之效，是為佐；黃連苦寒，清熱解毒，善清心胃之火共為佐，有研究表明［11-12］心氣不足，致使熱、痰、瘀互結(jié)互促，熱毒損傷心絡(luò)，瘀毒致變，為本病纏綿難愈的根本，故本方加半夏、黃連以清熱解毒、化痰是為佐；方中甘草調(diào)和諸藥。本方氣血并治，以消為補(bǔ)，從而達(dá)到心胃同治的功效。李然等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，丹參飲能縮小心肌梗死面積，降低血清乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）水平，從而對(duì)急性缺血心肌起到保護(hù)作用［13］。陳惠等通過(guò)統(tǒng)計(jì)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，丹參飲有抗心肌纖維化、降低炎癥因子水平、降低心肌酶學(xué)的釋放、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、影響冠脈血流量及阻力，抗凝及保護(hù)心肌細(xì)胞、保護(hù)心臟超微結(jié)構(gòu)等功效［14-15］。

下壁缺血性冠心病患者多合并消化道癥狀，故臨床辨證當(dāng)屬“心胃同病”。本研究采用經(jīng)方丹參飲加味治療下壁缺血性冠心病辨證屬“血瘀氣滯、心胃不和”的患者46例取得較好療效，不僅可有效改善患者臨床癥狀，改善心電圖，同時(shí)可以降低炎癥因子hs-CRP水平，提高SOD水平，從而有效干預(yù)炎癥反應(yīng)在急性血管事件的進(jìn)程，促進(jìn)斑塊穩(wěn)定，改善心肌血供。現(xiàn)代中醫(yī)提倡辨病辨證結(jié)合治療，對(duì)于不同部位心肌缺血，患者臨床癥狀有一定的差異性，合理運(yùn)用經(jīng)方辨證施治，可顯著提高臨床療效。