張艷　馬娜　鄒紅霞

[摘要] 目的 探討電刺激聯(lián)合盆底功能訓練治療產(chǎn)后盆底功能障礙（PFD）的臨床效果。 方法 選擇2016年10月～2017年11月入住延安市人民醫(yī)院的89例分娩產(chǎn)婦為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n = 44）和研究組（n = 45）。對照組產(chǎn)婦采用產(chǎn)后基礎(chǔ)護理+盆底功能訓練，研究組產(chǎn)婦在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合電刺激治療。治療后統(tǒng)計兩組臨床總有效率；治療前后檢查兩組產(chǎn)婦陰道肌力、女性性功能指數(shù)（FSFI）和尿動力學指標；觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6個月的預后情況。 結(jié)果 研究組產(chǎn)婦的臨床總有效率高于對照組（P < 0.05）。與治療前比較，兩組產(chǎn)婦治療后盆底Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的持續(xù)收縮壓和收縮持續(xù)時間、FSFI評分、最大尿流率（Qmax）和最大尿道壓均明顯升高（P < 0.05），而排尿時間明顯縮短（P < 0.05）；研究組產(chǎn)婦治療后陰道肌力、FSFI及尿動力學指標改善情況均明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）；研究組產(chǎn)婦的子宮脫垂、尿失禁、性功能障礙及PFD的發(fā)生率均明顯低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 電刺激聯(lián)合盆底功能訓練能有效治療PFD，不僅可以改善產(chǎn)婦的性生活質(zhì)量、陰道肌力及尿動力學指標，而且預后良好，值得在臨床上大力推廣。

[關(guān)鍵詞] 電刺激；盆底功能訓練；產(chǎn)后盆底功能障礙；臨床效果

[中圖分類號] R711.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（c）-0060-05

Clinical research of electrical stimulation combined with pelvic floor function training for the treatment of postpartum pelvic floor dysfunction

ZHANG Yan1 MA Na1 ZOU Hongxia2

1.Department of Gynaecology and Obstetrics， Yan′an People′s Hospital， Shaanxi Province， Yan′ an 716000， China； 2.the First Department of Obstetrics， Northwest Women and Children Hospital， Shaanxi Province， Xi′an 710061， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of electrostimulation combined with pelvic floor function training for postpartum pelvic floor dysfunction （PFD）. Methods From October 2016 to November 2017， 89 puerperas who were admitted to Yan′an People′s Hospital were selected as study objects， and they were divided into control group （n = 44） and research group （n = 45） according to random number table method. Puerperas in the control group were trained with postpartum basic nursing and pelvic floor function， while the puerperas of research group were treated with electrical stimulation on the basis of control group. The clinical total effective rate of two groups after treatment were counted， the vaginal muscle strength of two groups before and after the treatment were detected， the female sexual function index （FSFI） and urine dynamics index of two groups before and after the treatment were detected. In addition， the prognosis of two groups 6 months after delivery were observed. Results The total clinical effective rate of the study group was higher than that of the control group （P < 0.05）； compared with before treatment， the sustained systolic blood pressure and duration of the contraction of muscle fiber of pelvic floor type Ⅰ and type Ⅱ， FSFI score， Qmax and MUP of two groups after treatment significantly elevated （P < 0.05）， while VT was shorten significantly （P < 0.05）. The improvement of vaginal muscle， FSFI and urine dynamics index of research group after treafment were better than that of the control group （P < 0.05）. The incidence of uterine prolapse， urinary incontinence， sexual dysfunction and PFD of the research group were significantly lower than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion Electrostimulation combined with pelvic floor function training can effectively treat PFD， which not only improve the quality of maternal sex， vaginal muscle strength and urine dynamics index， but also have a good prognosis. It is worthy of clinical application.

[Key words] Electrical stimulation； Pelvic floor function training； Postpartum pelvic floor dysfunction； Clinical efftect

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）為臨床婦產(chǎn)科多發(fā)疾病之一，多見于中年婦女，我國超過40%的已婚婦女患有不同程度的PFD[1-2]。PFD是由于盆腔支持結(jié)構(gòu)發(fā)生退化或功能障礙誘發(fā)導致大小便失禁、盆腔器官脫垂、盆腔疼痛及生殖道損傷等癥狀[3]。有研究證實[4-5]，PFD與盆底肌肉損傷密切相關(guān)，分娩和妊娠是導致PFD發(fā)生的誘導因素。分娩會對盆底肌產(chǎn)生不同程度的損傷，致使盆底功能受損，因此產(chǎn)后應(yīng)對盆底肌損傷狀態(tài)進行評估，并采取有效措施至關(guān)重要[6]。近年來，我國應(yīng)用盆底功能治療儀在治療盆底功能康復方面取得較好療效。本研究應(yīng)用電刺激聯(lián)合盆底功能訓練治療不同分娩方式產(chǎn)婦的PFD，為PFD的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2017年11月延安市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）分娩產(chǎn)婦89例為研究對象，納入標準：①足月單胎產(chǎn)婦，且伴隨發(fā)生不同程度的PFD；②初產(chǎn)婦；③臨床資料完整；④經(jīng)產(chǎn)婦及其家屬同意，并簽署治療知情同意書。排除標準：①有神經(jīng)肌肉病、便秘、泌尿生殖道手術(shù)史；②合并心、肝、腎等重大臟器病變患者；③神經(jīng)意識障礙患者。采用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對照組（n = 44）和研究組（n = 45）。對照組產(chǎn)婦年齡25～38歲，平均（32.63±3.07）歲；孕齡38～41周，平均（39.86±1.07）周；體重指數(shù)20.87～25.16 kg/m2，平均（21.83±1.32）kg/m2。研究組產(chǎn)婦年齡25～37歲，平均（32.02±3.13）歲；孕齡38～40周，平均（39.51±1.12）周；體重指數(shù)20.65～25.27 kg/m2，平均（21.92±1.21）kg/m2。兩組各項基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究符合我院醫(yī)學倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。

1.2 方法

在產(chǎn)后基礎(chǔ)護理的基礎(chǔ)上，對照組產(chǎn)婦進行盆底功能訓練，而研究組產(chǎn)婦在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合電刺激治療。

1.2.1 產(chǎn)后基礎(chǔ)護理 產(chǎn)后對產(chǎn)婦進行基礎(chǔ)健康教育，如盆底功能認知，宣講盆底功能訓練，為產(chǎn)婦提供安靜舒適的環(huán)境，保證病房溫度適宜，減少周圍噪音。鼓勵產(chǎn)婦進行溝通，減少焦躁情緒，進行人文關(guān)懷，保證以良好心態(tài)進行康復訓練。同時教導產(chǎn)婦如何憋尿，提高盆底肌肉訓練的強度。

1.2.2 盆底肌訓練 產(chǎn)婦大小便排空后，取平臥位，張腿，屈曲，呈“青蛙式”，根據(jù)呼吸節(jié)奏調(diào)節(jié)肛門收縮，呼吸時，放松肛門6 s，休息6 s，重復這項操作，每次訓練30 min，1個療程為6周，連續(xù)進行2個療程。指導產(chǎn)婦出院后繼續(xù)行盆底肌鍛煉，具體如下：取仰臥位并使用1號陰道啞鈴，啞鈴外部涂抹潤滑導電劑，大頭插進陰道內(nèi)約2 cm，收縮肌肉，當感受到陰道啞鈴提升時，站立訓練，每次持續(xù)15～20 min。鍛煉時間為12周。

1.2.3 電刺激療法 應(yīng)用法國PHENIX USB4神經(jīng)肌肉刺激治療儀測定盆底肌力，產(chǎn)婦大小便排空后，取半臥位，對電極進行消毒，然后置于產(chǎn)婦陰道內(nèi)，從0 mA開始逐漸增加電流強度，當產(chǎn)婦自覺盆底肌肉出現(xiàn)明顯收縮且無不適為限。治療過程中大腿微張，切忌將電流調(diào)節(jié)過大，導致盆底肌肉神經(jīng)發(fā)生刺激性疲勞。20 min/次，1次/3 d，15次為1個療程，治療1個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效及評價標準 治療結(jié)束后統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦的臨床總有效率，臨床療效評估分為顯效、有效和無效[7]，顯效：產(chǎn)婦的盆底肌功能恢復狀態(tài)良好，能夠自主進行運動，無不良癥狀；有效：產(chǎn)婦的盆底肌功能好轉(zhuǎn)，進行適當運動并不會引起不適癥狀；無效：產(chǎn)婦的盆底肌功能無任何改善。臨床總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 陰道肌力檢查 產(chǎn)婦排空大小便，取截石位，臨床醫(yī)生在產(chǎn)婦的右側(cè)，用右手食指輕放在距離陰道后穹隆6點鐘1.5 cm位置，檢測盆底深層肌肉，中指置于陰道外口1 cm處，檢測盆底淺層肌肉群，左手放在產(chǎn)婦腹部，檢測收縮盆底過程中腹肌是否收緊，防止緊縮腹肌的同時提肛。手測盆底肌力的診斷標準[8]：0級，肌肉無收縮動作；1級，肌肉出現(xiàn)輕微收縮，但是無法持續(xù)收縮；2級，肌肉出現(xiàn)明顯收縮，持續(xù)時間≤2 s；3級，肌肉出現(xiàn)收縮，持續(xù)抵抗指壓3 s，并且連續(xù)完成3次；4級，肌肉有力收縮，持續(xù)抵抗指壓4 s，并且連續(xù)完成4次；5級，肌肉有力收縮，持續(xù)抵抗指壓5 s，并且連續(xù)完成不低于5次。

1.3.3 性功能評價 應(yīng)用女性性功能指數(shù)（female sexual function index，F(xiàn)SFI）評估產(chǎn)婦產(chǎn)后的性功能，內(nèi)容包括6個方面：性生活滿意度、陰道潤滑、性喚起、性欲望、性交痛和性高潮，共19項內(nèi)容，總分4～95分，得分越高，性功能越好[9]。

1.3.4 尿動力學指標檢測 所有產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個月入院復查，在膀胱最大容量時采用經(jīng)尿流量測定儀檢測最大尿流率（Qmax），同時記錄排尿時間（voiding time，VT）。另外，在尿液排空后，恒速尿道灌注（2 mL/min）和恒速牽引（0.2 cm/s）的狀態(tài)下測定最大尿道壓（maximum urethral pressure，MUP）。

1.3.5 預后情況 密切觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后6個月的預后情況，如子宮脫垂、尿失禁、性功能障礙及PFD等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦臨床總有效率比較

研究組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦治療前后陰道肌力比較

治療前，兩組產(chǎn)婦盆底Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的持續(xù)收縮壓和收縮持續(xù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組盆底Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的持續(xù)收縮壓和收縮持續(xù)時間均明顯升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦治療前后性功能和尿動力學指標比較

治療前，兩組FSFI評分、Qmax、VT和MUP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；與治療前比較，兩組治療后FSFI評分、Qmax和MUP明顯升高，而VT顯著下降，且研究組治療后性功能評分和尿動力學指標改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦預后情況比較

產(chǎn)后6個月，研究組子宮脫垂、尿失禁、性功能障礙及PFD的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

盆底組織是保證盆腔臟器正常的解剖位置和功能的重要屏障，在妊娠和分娩過程中，盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生復雜變化[10]。鑒于女性生理解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及妊娠過程中胎兒不斷生長發(fā)育，導致盆底功能發(fā)生變化和子宮體積及重量增加，盆底肌肉承受的壓力也不斷增加，而長期緩慢的牽拉，盆底肌肉逐漸出現(xiàn)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列PFD癥狀，如大小便失禁、臟器脫垂等[11-12]。在分娩過程中，胎兒頭部先娩出，過度牽拉盆底肌肉，造成機械性損傷，盆底肌肉群發(fā)生一系列變化，影響其正常功能[13]。此外，妊娠期間，產(chǎn)婦體內(nèi)的性激素、孕激素等導致肌肉纖維的形態(tài)及功能發(fā)生變化，致使盆底組織的彈力和支持力下降[4]。盆底包括多層肌肉和筋膜，保證盆腔位于正常位置。盆底肌的每塊肌肉均由Ⅰ類纖維和Ⅱ類纖維組成，臨床上通過檢測兩種纖維的肌力和疲勞度判定PFD的發(fā)生與否[14]。盆底功能與多種婦科疾病密切相關(guān)，如子宮脫垂、尿失禁、陰道壁膨隆及性功能障礙等，但是臨床上缺乏評估盆底肌力和康復的治療意識，因此對于盆底功能的康復治療非常重要[5]。

盆底肌肉分為Ⅰ類和Ⅱ類肌肉纖維，其中Ⅰ類肌纖維在24 h內(nèi)保持收縮狀態(tài)，Ⅱ類肌纖維多處于靜息狀態(tài)，當Ⅰ類肌纖維收縮力下降時，Ⅱ類肌纖維發(fā)揮收縮功能，輔助Ⅰ類肌纖維，保證盆底肌肉群的收縮功能，但是在外界因素持續(xù)影響作用下，Ⅱ類肌纖維也會出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象，影響盆底功能。盆底功能訓練主要是通過加強恥骨、尾骨群的自主性收縮提高盆底肌肉群的收縮能力，避免盆底組織出現(xiàn)異常，但是單一進行盆底功能訓練受到個體差異的影響，整體的治療效果并不令人特別滿意[15]。電刺激是將正負電極置于陰道內(nèi)，調(diào)節(jié)低頻的電流，恢復盆底肌肉由于損傷而導致功能下降的本體感受器，盆底肌肉被動地進行收縮鍛煉，使其功能慢慢恢復[16]。有研究證實[1]，產(chǎn)后進行適宜的電刺激治療不僅可以有效鍛煉盆底肌肉，而且對于產(chǎn)后盆底肌肉收縮的控制力調(diào)節(jié)也具有重要意義，其增強陰道、尿道及肛門的肌肉群的收縮力，防止出現(xiàn)PFD。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組產(chǎn)婦的臨床總有效率高于對照組，提示聯(lián)合治療方式更優(yōu)，這與黃葉香等[7]研究結(jié)果一致。同時，本研究對兩組產(chǎn)婦治療前后陰道肌力、性功能評分和尿動力學指標進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后各項指標均得到明顯改善（P < 0.05），且研究組產(chǎn)婦的各項指標改善情況顯著優(yōu)于對照組（P < 0.05）；隨訪期間發(fā)現(xiàn)，研究組產(chǎn)婦的子宮脫垂、尿失禁、性功能障礙及PFD的發(fā)生率均明顯低于對照組（P < 0.05），提示兩種治療方式均可以有效改善產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD癥狀，但是電刺激聯(lián)合盆底功能訓練恢復產(chǎn)婦盆底作用更強，更有利于產(chǎn)后恢復，與既往研究[17-18]結(jié)果相似。產(chǎn)后的盆底功能鍛煉對于提高盆底肌肌力具有重要作用，增加肌群的彈性，恢復盆底肌群功能；有效刺激神經(jīng)，收縮盆底肌肉群，增強盆底肌肉收縮強度及彈性，有效鍛煉盆底肌力收縮功能[4，19-20]。同時，盆底功能鍛煉促進局部血液循環(huán)，提高局部內(nèi)源性神經(jīng)修復因子對陰部神經(jīng)的修復作用，同時促進盆底肌肉群結(jié)構(gòu)恢復[21-24]。另外，盆底功能訓練刺激陰部傳出神經(jīng)，提高尿道橫紋肌功能，提高尿道關(guān)閉壓，同時刺激陰部傳入神經(jīng)，抑制骶髓逼尿肌核的興奮性而抑制逼尿肌收縮[25-26]。在電刺激的治療過程中，將探頭置入陰道內(nèi)，直接作用于病灶部位，通過調(diào)節(jié)電流的大小促進盆底肌肉的收縮運動，喚醒肌肉的生理感受器，低頻率的電刺激啟動生物反饋，通過上調(diào)盆底肌肉的興奮性而促進盆底肌肉的收縮功能，最終使盆底肌肉達到鍛煉的目的[27]。此外，電刺激擴張血管，改善局部的血液循環(huán)和組織營養(yǎng)狀態(tài)，針對性的電刺激，加快產(chǎn)婦的神經(jīng)軸突再生速度，在最短的時間內(nèi)恢復肌肉神經(jīng)支配，促進肌肉纖維代償性增生[28]。

綜上所述，電刺激聯(lián)合盆底功能訓練促進產(chǎn)婦盆底功能的恢復，改善盆底肌力的狀態(tài)和尿動力學指標，提高性生活質(zhì)量，強化預后效果，可在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-07 本文編輯：任 念）