陳利剛　易發(fā)現(xiàn)　陳利軍

[摘要] 目的 分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果及其對患者生活質(zhì)量的影響。 方法 選擇2015年7月～2018年2月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科收治的96例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，按隨機數(shù)字表法將其分為研究組（48例）和對照組（48例）。對照組行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，研究組行膀胱軟鏡聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療；比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、清石率、并發(fā)癥，尿激酶、肌酐水平與生活質(zhì)量評分（軀體功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能評分）。 結(jié)果 研究組術(shù)中出血量、住院時間、Ⅰ期清石率、Ⅱ期清石率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（均P < 0.05）；治療后研究組的尿激酶高于對照組，肌酐低于對照組（P < 0.01）；研究組軀體功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能評分均高于對照組（均P < 0.01）。 結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與膀胱軟鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果顯著，可降低術(shù)中出血量，縮短住院時間，清石率高，并發(fā)癥少，且對腎功能的影響較小，生活質(zhì)量高。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡；膀胱軟鏡；復(fù)雜性腎結(jié)石；療效；并發(fā)癥；腎功能；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R699.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（c）-0051-05

[Abstract] Objective To analyze the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible cystoscopy on the treatment of complicated renal calculi and its impact on patients′ quality of life. Methods Ninety-six patients with complicated renal calculi admitted to the Department of Urology， Inner Mongolia Medical University Hospital from July 2015 to February 2018 were divided into study group （48 cases） and control group （48 cases） by random number table method. The control group was treated with minimally invasive percutaneous nephroscopy， and the study group was treated with flexible cystoscopy combined with minimally invasive percutaneous nephroscopy. The intraoperative blood loss， operation time， hospital stay， calculus rate， complications， urokinase， creatinine level and quality of life score （somatic function， emotional function， social function， cognitive function score） were compared between the two groups. Results The bleeding volume， hospitalization time， first-stage stone clearing rate， second-stage stone clearing rate， and complication rate were lower in the study group than in the control group（all P < 0.05）. After treatment， the urokinase in the study group was higher than the control group and the creatinine was lower than the control group （all P < 0.01）； the physical function， emotional function， social function and cognitive function score of the study group were higher than the control group （all P < 0.01）. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible cystoscopy has significant curative effect for the treatment of complicated renal calculi， which can reduce the blood loss and shorten the length of hospital stay， and it has higher rate of stone clearance， less complications. It has less effect on renal function and the patients′ quality of life is high.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； Flexible cystoscopy； Complicated renal calculi； Efficacy； Complications； Renal function； Quality of life

腎結(jié)石為臨床常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，主要臨床表現(xiàn)為尿痛、腰痛、血尿等，病情嚴(yán)重時可引發(fā)腎積水，給腎臟帶來不良影響[1]。近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，該病的發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢[2]。復(fù)雜性腎結(jié)石是較為特殊的一種類型，若僅應(yīng)用體外沖擊波進行治療的效果不甚理想[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡是較為常用的一種治療手段，但腎盞的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，單通道下很難有效清除腎盞內(nèi)的結(jié)石，而多通道取石雖然能有效提升清石率，但損傷腎實質(zhì)的風(fēng)險較大，且手術(shù)并發(fā)癥較多，預(yù)后效果較差[4]。有研究證實[5]，聯(lián)合治療方案不僅能顯著提升結(jié)石的清除率，還能彌補單一治療方案存在的缺陷，改善其預(yù)后。本文主要探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡結(jié)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果及其對并發(fā)癥、患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2018年2月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科接收的復(fù)雜性腎結(jié)石患者96例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組各48例。其中對照組男28例，女20例；年齡26～68歲，平均（43.76±9.87）歲；結(jié)石分類：多發(fā)結(jié)石26例，角形結(jié)石19例，感染性結(jié)石3例。研究組中男30例，女18例；年齡27～67歲，平均（43.75±9.89）歲；結(jié)石分類：25例多發(fā)結(jié)石，18例角形結(jié)石，5例感染性結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合復(fù)雜性腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)B超和靜脈尿路造影確診為復(fù)雜性腎結(jié)石）[6]；②患者均知情并簽署同意書；③均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②全身出血性疾病者；③手術(shù)耐受度不良者；④配合度差者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.01）。具可比性。

1.2 方法

研究組實行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡治療。協(xié)助患者選擇膀胱截石位，行全麻或硬膜外麻醉。成功麻醉后在輸尿管鏡引導(dǎo)下將輸尿?qū)Ч苤萌牖紓?cè)的輸尿管，并實施逆行注入，以形成人工腎積水；協(xié)助患者選擇仰臥位或俯臥位，墊高腎區(qū)腹部，行B超檢查以確認(rèn)結(jié)石位置；將第11肋間或12肋下和腋后線的交界位置作為穿刺點，腎穿刺時采用18號穿刺針；當(dāng)針鞘有液體溢出后將安全導(dǎo)絲置入，并采用F8筋膜擴張器對腎竇口進行擴張，直至F22，進到腎集合系統(tǒng)后，構(gòu)建取石通路，于Wolf腎鏡輔助下由通路進到腎內(nèi)，用灌注泵對盞內(nèi)結(jié)石進行沖洗，應(yīng)用超聲氣壓彈道碎石探針對大塊結(jié)石進行擊碎，再用探桿擊碎小塊結(jié)石，并將其吸出，放入收集瓶中，如結(jié)石直徑≤1 cm，直接進行碎石，然后吸出；結(jié)石可能在至少2個腎盞內(nèi)散發(fā)，且腎鏡的活動度受限，未能對所有殘留的結(jié)石進行檢查，因而需改用膀胱軟鏡，沿著原通路進入；同時，不斷變化角度，查看其余腎盞內(nèi)有無殘留結(jié)石，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，將200 pm欽激光導(dǎo)光纖置入，并粉碎結(jié)石，再細(xì)心查看各腎盞內(nèi)結(jié)石殘留情況，未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石則可將輸尿管導(dǎo)管拔除，置入腎造瘺管與雙J管。

對照組行單純微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療。依照術(shù)前的檢查結(jié)果與術(shù)中碎石情況，確定是否需要進行多通道碎石治療。手術(shù)完成后全部患者均留置3～5 d腎造瘺管，5～7 d尿管，3～4周雙J管，拔除腎造瘺管前需進行超聲與泌尿系統(tǒng)X線片復(fù)查，查看有無輸尿管阻塞與結(jié)石殘留。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組手術(shù)相關(guān)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間，并進行比較；記錄兩組Ⅰ期清石率、Ⅱ期清石率與并發(fā)癥發(fā)生情況，其中并發(fā)癥包括感染、發(fā)熱、血尿、腎功能損傷4個方面；同時記錄兩組尿激酶（酶聯(lián)免疫吸附法，人尿激酶UKELISA試劑盒，北京百奧萊博）、肌酐（PUZS-300X全自動生化分析儀）水平與生活質(zhì)量情況。生活質(zhì)量采用QLQ-30[6]評定，包括情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能與軀體功能，各項滿分100分，得分越高提示生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；但術(shù)中出血量及住院時間均少于對照組（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組清石率情況比較

研究組Ⅰ期與Ⅱ期的清石率均顯著高于同期對照組（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后肌酐與尿激酶水平比較

兩組治療前尿激酶與肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；與同組治療前比較，治療后兩組尿激酶與肌酐差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；治療后研究組的尿激酶高于對照組，肌酐低于對照組（P < 0.05）。見表4。

2.5兩組生活質(zhì)量比較

研究組治療后各項生活質(zhì)量評分均高于對照組（P < 0.01）。見表5。

3 討論

復(fù)發(fā)性腎結(jié)石患者腎內(nèi)的結(jié)石直徑較大，且結(jié)石解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，保守治療或體外碎石治療等方法存在一定的局限性[7-8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療[9-10]。單通道操作存在手術(shù)盲區(qū)大的缺點，清除結(jié)石的效果不甚理想。增加通道數(shù)量，能夠明顯提高清除結(jié)石的概率，但出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險較高，且隨著手術(shù)操作時間的增加，腎盞、腎盂持續(xù)處于擴張狀態(tài)，可導(dǎo)致腎盂出血，對腎臟造成不良影響[11-12]。因此，探尋一種療效確切且安全可靠的治療方法是臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的研究重點。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，研究組手術(shù)時間無顯著差異（P > 0.05），但住院時間、術(shù)中出血量優(yōu)于對照組，且研究組Ⅰ期、Ⅱ期的清石率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P < 0.01或P < 0.05），提示復(fù)雜性腎結(jié)石予以膀胱軟鏡聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療的效果優(yōu)越，能減短住院時間，減少術(shù)中出血量，且清石率高，并發(fā)癥少。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是當(dāng)前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、工作通道減小的優(yōu)點；雖然碎 石率較低，但出血量少、并發(fā)癥少，手術(shù)的安全性較高[13-15]。膀胱軟鏡可以彌補微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡的不足，其彎曲性良好，能夠較為輕易進入到輸尿管上段、各個腎盂中，還能實現(xiàn)多角度旋轉(zhuǎn)，特別是能夠到達腎盞間角度較小且硬鏡未能到達的位置，然后進行碎石操作[16-17]。膀胱軟鏡聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡不但可以彌補輸尿管鏡視野受限的缺點，還能提升單純應(yīng)用膀胱軟鏡的清石率[18]。其優(yōu)勢體現(xiàn)在：①微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡能夠在Ⅰ期時將大部分的結(jié)石進行清除，取石速度高；②給患者造成的創(chuàng)傷較小，單通道操作即可實現(xiàn)多通道的效果，無需創(chuàng)建第二個穿刺通道，減少通道可以降低出血與腎臟損傷的概率；③入路盡可能選擇腎中盞，不僅可以降低出血量，還能由經(jīng)皮腎鏡快速有效地到達目標(biāo)腎盂、腎盞與輸尿管上段實施碎石取石操作；④膀胱軟鏡能夠連接負(fù)壓吸引，醫(yī)師可獲得清晰的手術(shù)視野，且其具有良好的彎曲性，可對鹿角型結(jié)石與發(fā)散在其他腎盞內(nèi)的結(jié)石進行有效清除，進而提升結(jié)石清除率[19-21]。

此外，本研究顯示，研究組治療后尿激酶水平明顯高于對照組，肌酐水平明顯低于對照組，且研究組生活質(zhì)量各項評分均顯著高于對照組（P < 0.01或P < 0.05），提示膀胱軟鏡聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡可有效減少對腎功能造成的損傷，促使尿激酶分泌的增加，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，且患者術(shù)后的生活質(zhì)量高。尿激酶是一種由腎臟上皮細(xì)胞合成的氨酸蛋白酶，主有由血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞分泌[22]。尿激酶參與胞外基質(zhì)降解、細(xì)胞修復(fù)等過程，同時有效抑制腎臟纖維化進程[23]。尿激酶和腎結(jié)石間的聯(lián)系已得到臨床證實，當(dāng)尿激酶分泌的水平有所減少時，可提升尿類黏蛋白的含量，促使酸鈣晶體沉積與鈣沉淀黏附，從而致使結(jié)石的發(fā)生[24-25]。膀胱軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡可以綜合兩者的優(yōu)點，軟鏡可以對散落的小結(jié)石進行有效清除，可明顯減少腎皮質(zhì)撕裂出血的發(fā)生概率，促進患者術(shù)后康復(fù)進程，明顯提升其生活質(zhì)量[26-27]。應(yīng)用膀胱軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡質(zhì)量復(fù)雜性腎結(jié)石的療效確切，其適應(yīng)證為：①多發(fā)性腎結(jié)石，分布在2個以上的腎盂內(nèi)，術(shù)前評估結(jié)果為單通道難以清除全部結(jié)石；②鹿角形結(jié)石；③合并輸尿管上段結(jié)石，角度因素致使硬鏡置入輸尿管結(jié)石位置的難度較大[28-29]。膀胱軟鏡亦存在缺陷，主要包括：①角度不易控制或固定，操作過程中極易發(fā)生移位現(xiàn)象；②經(jīng)驗不足的醫(yī)師掌握各腎盞的方位不夠準(zhǔn)確，進入腎盞花費的時間較長[30]。受樣本數(shù)量、時間、個體差異等因素的制約，兩種手術(shù)方法對患者疼痛度、復(fù)發(fā)概率等方面的影響，有待臨床進一步研究。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡在復(fù)雜性腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果顯著，可有效減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，提高清石率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，且可良好地保護腎功能，患者術(shù)后的生活質(zhì)量佳，具有實際應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2018-06-19 本文編輯：王 蕾）