廖生武　譚碧慧　陳保安　王鳳娥

[摘要] 在基層“三無”患者的門急診醫(yī)療中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較好地承擔(dān)了道義，踐行了責(zé)任，實(shí)行了有效的救治。主要存在的問題是醫(yī)療欠費(fèi)的困擾、制度機(jī)制的缺位和專業(yè)救治過程的尷尬。解決這些問題的基本策略包括接受社會(huì)工作的介入，健全基層門急診“三無人員”救治的社會(huì)組織，加強(qiáng)基層門急診“三無人員”救治的輿論宣傳，建立基層門急診“三無人員”救治的制度機(jī)制，全面提高基層門急診“三無人員”救治工作的質(zhì)量和水平。

[關(guān)鍵詞] 三無人員；門急診救治；社會(huì)工作

[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）11（b）-0155-05

[Abstract] In "three noes" patients emergency medical treatment， medical institutions can assume the moral responsibility， practice， implementation of the effective treatment. The main problems are medical arrears problems， and lack of professional treatment of the system of embarrassment. The basic strategy to solve these problems include accepting social work in perfect "three noes persons" treatment of social organization， to strengthen the "three noes persons" treatment of publicity， the establishment of system of "three noes persons" treatment， improve the quality and level of treatment work of "three noes persons".

[Key words] Three noes persons； Outpatient and emergency treatment； Social work

隨著我國經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，人口流動(dòng)越來越頻繁，各級(jí)醫(yī)院收治的“三無”患者也日益增多，長久以來，救治“三無”患者都被醫(yī)院看作是最棘手的問題。作為弱勢群體，其醫(yī)療救助問題，也越來越受到社會(huì)各界的廣泛重視?，F(xiàn)階段，我國政府在“三無”患者醫(yī)療救治中已經(jīng)制訂了一些政策，但仍然沒有形成一套完善的制度機(jī)制。通過分析“三無人員”在基層門急診救治的現(xiàn)狀，探討社會(huì)工作介入的策略，找到解決問題的方法，健全弱勢群體醫(yī)療救助制度體系，構(gòu)建一種以政府為主導(dǎo)，社會(huì)力量共同參與的制度機(jī)制，從而提高醫(yī)院的工作效率，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而維護(hù)社會(huì)的和諧穩(wěn)定和發(fā)展。

1 “三無人員”概念的內(nèi)涵與外延

對于“三無人員”，站在不同的角度和視野，會(huì)得出不同的理解和釋義。有人將“三無人員”理解為城市“三無人員”，鄉(xiāng)村地區(qū)的類似人員則被認(rèn)為是“五?！惫B(yǎng)對象。這種理解顯然忽視了當(dāng)下城鄉(xiāng)人口的動(dòng)態(tài)性和高度流動(dòng)性，城市中來自農(nóng)村的非戶籍人已經(jīng)占有相當(dāng)大的比例。這樣理解“三無人員”不利于實(shí)際操作。有人從醫(yī)療救治的角度，將“三無人員”定義為無具體身份、無責(zé)任機(jī)構(gòu)或人員、無搶救治療費(fèi)用的人員，或稱“三無”患者。這種理解有失偏頗，也不夠準(zhǔn)確嚴(yán)謹(jǐn)，“無具體身份”這一表述就很不確切。有人還將門急診“三無人員”更加具體地定義為無親友陪同、突發(fā)急癥導(dǎo)致無意識(shí)或意識(shí)不清又無法聯(lián)系或者來不及聯(lián)系家屬的需急救的患者[1]。這種認(rèn)識(shí)看似專業(yè)，實(shí)則失之語境狹窄，過于實(shí)用。按照這一定義去理解，會(huì)將一些實(shí)際上并非“三無人員”的患者納入其中，無利于問題的研究。綜合各方面的觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為，“三無人員”應(yīng)該是符合民政部門收養(yǎng)條件的無生活來源、無勞動(dòng)能力、無法定撫養(yǎng)義務(wù)人或法定撫養(yǎng)義務(wù)人喪失勞動(dòng)能力，無正常經(jīng)濟(jì)來源而無力撫養(yǎng)的公民?！叭裏o人員”在緊急情況下接受醫(yī)療救治時(shí)可稱為“三無”患者?！叭裏o”患者的主要來源有以下幾個(gè)方面：交通事故受傷的患者；突發(fā)事件發(fā)生后被送往醫(yī)院的受傷患者；醫(yī)院通過“120”電話后接收的急救患者。這些人中有的既無家屬陪同，也無法提交醫(yī)療費(fèi)用，有的連身份及住址都無法確認(rèn)[2]。本著人道主義和職業(yè)道德，醫(yī)院必須組織醫(yī)生對“三無”患者進(jìn)行積極救治。“三無人員”這種特殊的社會(huì)群體的特殊性質(zhì)，在救治過程中必然生發(fā)出許多不同于一般患者以外的種種問題?！叭裏o人員”救治發(fā)生在醫(yī)院，牽涉的范圍卻是整個(gè)社會(huì)，問題的解決當(dāng)然也必須站在全局的高度，依靠全社會(huì)的力量，通過社會(huì)工作多方面的介入，得到社會(huì)各方面的合作協(xié)同?！叭裏o人員”在基層門急診救治情況是當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)院乃至社會(huì)面臨的重要課題。

2 “三無人員”救治的現(xiàn)狀與問題

“三無人員”是弱勢群體，是全社會(huì)特別是民政部門應(yīng)該格外關(guān)注的對象。他們在生老病死中存在著許多矛盾和問題，以醫(yī)療救治方面更為直接和突出。生命健康是公民的基本權(quán)利，也是“三無人員”的基本權(quán)利。救死扶傷是醫(yī)生的職責(zé)所在，無論是從道義上還是從責(zé)任上來看，各級(jí)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對“三無人員”的救治，都較好地履行了使命，踐行了職責(zé)，盡心盡力地完成了任務(wù)，表現(xiàn)出高尚的職業(yè)道德和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。為了更好地為“三無人員”服務(wù)，有的醫(yī)院制訂了專門的政策制度。重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院專門制訂了“三無人員”救治工作制度，明確“三無”患者救治原則：院前急救中遇到“三無”患者，應(yīng)嚴(yán)格按照就急、就近原則，立即將“三無”患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)行救治。接診科室和醫(yī)務(wù)人員要無條件進(jìn)行及時(shí)積極的救治；無正當(dāng)理由，不得拒絕，切實(shí)保障“三無”患者的基本人權(quán)和基本醫(yī)療。中山市出臺(tái)《中山市城鄉(xiāng)居民最低生活保障制度實(shí)施辦法》《中山市困難居民重特大疾病醫(yī)療救助暫行辦法》，將救助范圍擴(kuò)大至城鎮(zhèn)“三無人員”、農(nóng)村五保戶以及支出型貧困醫(yī)療救助對象。進(jìn)一步完善低保及其配套醫(yī)療救助制度。擬推動(dòng)低保救助、醫(yī)療救助等向制度化、規(guī)范化、全覆蓋、多層次、均等化方向發(fā)展[3]。醫(yī)療衛(wèi)生工作中的一些規(guī)章制度如首診負(fù)責(zé)制等也規(guī)范和促使醫(yī)務(wù)人員對各類“三無人員”的全力相救，使他們的生命健康權(quán)和基本的醫(yī)療服務(wù)得到應(yīng)有的保障。所有這些，都是“三無人員”門急診救治現(xiàn)狀的主流[4]。

在“三無人員”的救治方面，我們的職能部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)各方面做了大量的工作，取得了重要成績，但同時(shí)也存在許多的不足之處，特別體現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于幾十年的城鄉(xiāng)分治，目前我國社會(huì)醫(yī)療保障建設(shè)在城鄉(xiāng)之間仍極度不平衡，加上改革開放以來，地區(qū)之間的發(fā)展差距越來越大，社會(huì)成員之間的分化越來越快速，相應(yīng)地，各地區(qū)、各部門、各群體的保障水平差距也越來越明顯，在這樣的大環(huán)境下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治“三無患者”的現(xiàn)狀是我們需要重點(diǎn)關(guān)注的，例如上述中山市出臺(tái)的相關(guān)辦法，就是針對其區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三無患者”的救治辦法。基層門急診救治“三無患者”存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

2.1 醫(yī)療欠費(fèi)的困擾

“三無人員”在全國人口中所占比例甚小，但在一個(gè)擁有13億人口的國家，任何一個(gè)微小的比例聚合起來都是一個(gè)巨大的數(shù)字。這部分人處于社會(huì)的最底層，分散在社會(huì)的各個(gè)角落，其中有些人甚至流落街頭，文化程度、綜合素質(zhì)和生活質(zhì)量一般都比較低，患病率高卻又無力支付醫(yī)療費(fèi)用，各級(jí)醫(yī)院經(jīng)常通過“120”救護(hù)車收治“三無”患者。由于往往無法知悉這部分人員的身份，同時(shí)他們也無力支付相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，因而醫(yī)院也為此墊付了大筆的醫(yī)療費(fèi)[5]。據(jù)衛(wèi)生部不完全統(tǒng)計(jì)，全國醫(yī)院一年“三無”患者欠費(fèi)30～40億元。無比沉重的“三無”患者的醫(yī)療欠費(fèi)往往成為巨大的財(cái)政缺口，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營，由此也造成醫(yī)務(wù)人員的精神包袱和后顧之憂，無法集中精力全心全意地投入工作，實(shí)際上也影響了醫(yī)院對“三無人員”的救治。

我國的救助資金以政府救助為主，主要針對已經(jīng)出現(xiàn)急重癥的患者提供救助，即事后救助。政府將財(cái)政救助資金投放到公立醫(yī)院，而公立醫(yī)院有限的醫(yī)療資源分?jǐn)偟矫恳粋€(gè)“三無人員”身上將會(huì)少之又少；同時(shí)事后救助的方式，使患者需預(yù)先墊付醫(yī)療費(fèi)，從而導(dǎo)致更多的“三無人員”因無力提前支付醫(yī)療費(fèi)用而放棄或延誤了治療。建議由目前的事后救助模式向事前和事中救助模式轉(zhuǎn)變，積極推行定點(diǎn)醫(yī)院先行墊付的救助機(jī)制，探索醫(yī)療救助資金預(yù)先支付的救助機(jī)制[6]，是提高當(dāng)前“三無人員”救治質(zhì)量和效率的當(dāng)務(wù)之急。

2.2 專業(yè)救治的尷尬

從最直接的專業(yè)和技術(shù)層面的視角來看，“三無人員”的救治存在特殊的困難。在醫(yī)院救治的“三無人員”患者中，大多存在著發(fā)病急、危，意識(shí)不清，病因不明確，癥狀、體征不明顯，診斷困難，他們無人陪同，不知姓名、年齡，無法詢問病史及得到最具體、最詳細(xì)、最有價(jià)值的第一手資料，只能通過對體征的物理檢查和各種生理、生化和儀器設(shè)備的檢測以及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)判別病情，作出具有不確定性的診斷，甚至無法完成一個(gè)完整的病歷。而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，往往缺少相關(guān)的生理、生化等高科技儀器設(shè)備，大大增加救治的難度?，F(xiàn)場急救時(shí)，不能配合搶救，一些重要的醫(yī)療決策和搶救措施也因?yàn)闊o親屬和責(zé)任人簽字而延緩實(shí)施甚至無法實(shí)施，未能及時(shí)履行告知義務(wù)，一旦處理不當(dāng)導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡時(shí)，極易引發(fā)法律糾紛，給醫(yī)療救治工作帶來極大的困難。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往都是全科醫(yī)生，對于相關(guān)醫(yī)療知識(shí)全科都有涉及，并有不同程度的經(jīng)驗(yàn)，但對個(gè)別專科缺乏更專業(yè)的知識(shí)，這些看似專業(yè)性、技術(shù)性和程序性的問題，實(shí)際上是由“三無人員”這一特殊群體的特殊性質(zhì)所決定的，其中有著更深層次的原因[7]。

2.3 制度機(jī)制的缺位

“三無人員”的醫(yī)療救治是一個(gè)艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及社會(huì)生活的方方面面，有效地實(shí)施“三無”患者的救治，必須建立一個(gè)完整有序的系統(tǒng)，制訂相應(yīng)的規(guī)范，形成有效的制度機(jī)制，使“三無人員”的救治有章可循，有法可依。醫(yī)療救助是政府和社會(huì)對特定群體（主要是貧困人群）中因病而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人實(shí)施專項(xiàng)幫助和支持的行為[8]。目前大部分國家已經(jīng)被制度化，屬于醫(yī)療保障制度的內(nèi)容之一。醫(yī)療救助的責(zé)任主體為政府、資金來源為財(cái)政支出、救助對象為弱勢群體、救助途徑為國家舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)輸出。當(dāng)前，這樣的制度機(jī)制及相關(guān)的政策規(guī)范還沒有建立起來，救治過程中遇到的許多問題難于從現(xiàn)有的政策法規(guī)中找到解決的思路和辦法，醫(yī)務(wù)人員要么束手無策，要么心生后顧之憂，處于兩難的境地。

3 社會(huì)工作介入的策略與措施

從廣義上來說，人們所從事的一切工作，都是社會(huì)工作，但這里作為一個(gè)專用的社會(huì)學(xué)名詞，有它特定的含義，是指專門幫助特定的人群包括社會(huì)上的貧困者、老弱者、身心殘障者和因其他原因而造成的不幸者解決社會(huì)問題的工作。社會(huì)工作的內(nèi)容、形式和目標(biāo)是開展社區(qū)服務(wù)、完善社會(huì)功能、提高社會(huì)福利水平和社會(huì)生活素質(zhì)、實(shí)現(xiàn)個(gè)人和社會(huì)的和諧一致、促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展。我國社會(huì)工作不僅包括社會(huì)福利、社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)服務(wù)，是一個(gè)全方面服務(wù)社會(huì)的工作。雖然社會(huì)救助工作的政策已經(jīng)出臺(tái)，救助項(xiàng)目和覆蓋人群不斷擴(kuò)大，社會(huì)救助的實(shí)施效果顯著，但社會(huì)救助制度體系還非常薄弱，社會(huì)救助工作的法制化水平亟待提高。特別是在醫(yī)療救助方面，醫(yī)療救助資金缺乏有效籌集機(jī)制，救助標(biāo)準(zhǔn)低，政府的財(cái)政投入不穩(wěn)定，只能獲得非常有限的醫(yī)療救助，醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足實(shí)際的需求[9]。毫無疑問，“三無人員”是社會(huì)工作幫扶的基本對象，對他們有效的醫(yī)療救治是社會(huì)工作的重要內(nèi)容。社會(huì)工作介入“三無人員”的門急診救治，是基本的策略和措施，主要包括以下幾個(gè)方面：

3.1 健全“三無人員”救治的社會(huì)組織

醫(yī)療救助有廣義和狹義之分。政府在此時(shí)并不是唯一的醫(yī)療救助實(shí)施主體，各種民間組織、社會(huì)組織和慈善性私人也涵蓋在內(nèi)。它是由政府從制度、經(jīng)濟(jì)和政策方面為弱勢群體中低收入者（“三無人員”）且為疾病患者的人，提供基本的醫(yī)療健康服務(wù)，以改善這類群體健康狀況的一種社會(huì)救助項(xiàng)目。醫(yī)療救助是一定程度滿足“三無人員”衛(wèi)生需求的醫(yī)療保障形式之一。對此健全相關(guān)的社會(huì)組織來實(shí)施“三無人員”的醫(yī)療救治也是一種必要的措施[10]。

社會(huì)組織是為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)而有意識(shí)地組合起來的社會(huì)群體。社會(huì)工作要有效地介入“三無人員”救治并最大限度地發(fā)揮作用，必須建立健全相應(yīng)的社會(huì)組織，其在地方行政部門和職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，調(diào)查了解當(dāng)?shù)亍叭裏o人員”的狀況，評(píng)估和反映他們的需求，協(xié)調(diào)救助者和被救助之間的關(guān)系，在“三無人員”和救助者之間搭起相互聯(lián)系、相互溝通的橋梁，組織實(shí)施幫助解決“三無人員”救治中出現(xiàn)的矛盾和信息不對稱等方面的問題。毫無疑問，“三無人員”救治社會(huì)組織的建立和健全，是社會(huì)工作介入“三無人員”救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。

社會(huì)工作最初從城市開始，在城市發(fā)展中具有重要作用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)環(huán)節(jié)相對薄弱。自2007年7月開始，全國已實(shí)現(xiàn)居民低生活保障制度的城鄉(xiāng)全覆蓋；災(zāi)民救濟(jì)中也開始貫徹“一視同仁”的原則，不再針對城鄉(xiāng)居民分別實(shí)施不同的救助標(biāo)準(zhǔn)，司法判例和司法解釋也推翻了實(shí)施多年的城鄉(xiāng)居民賠付標(biāo)準(zhǔn)不一的陳規(guī)慣例。所有這些實(shí)踐，都達(dá)到了很好的效果，得到了積極的評(píng)價(jià)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于“三無患者”的救治減輕極大的壓力。國家在社會(huì)救助工作中的核心地位當(dāng)仁不讓，不過，在現(xiàn)代社會(huì)救助工作中，社會(huì)組織的作用不容忽視。從性質(zhì)上看，社會(huì)組織大多是“非營利性”，不以營利為目的，并且具有極大的靈活性和活動(dòng)范圍，在一定程度上彌補(bǔ)了政府的不足；從效率上看，社會(huì)組織比單一政府在社會(huì)救助各方面的效率更高，可以推動(dòng)實(shí)現(xiàn)社會(huì)救助供給的多元化，有助于平衡各方利益并達(dá)到利益配置的最優(yōu)化[12]。

3.2 加強(qiáng)“三無人員”救治的輿論宣傳

城市“三無人員”是社會(huì)弱勢群體，是社會(huì)救助工作的重點(diǎn)對象。作為弱勢群體，他們無力申述自己群體的話語權(quán)，無法主動(dòng)去“刷”自己的存在感，發(fā)出的聲音也相對微弱，社會(huì)對他們的關(guān)注度嚴(yán)重不足。有關(guān)的社會(huì)團(tuán)體、社會(huì)組織應(yīng)該高度重視“三無人員”社會(huì)存在的輿論宣傳，讓全社會(huì)都能感覺和體驗(yàn)他們的存在，正視他們的權(quán)益包括身心健康權(quán)、生命保障權(quán)、疾病救助權(quán)等。在經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)變化的當(dāng)今階段，經(jīng)濟(jì)上的弱勢會(huì)導(dǎo)致“三無人員”在心理上也產(chǎn)生巨大壓力，其中一部分人鋌而走險(xiǎn)，觸犯法律，危及公共安全，形成社會(huì)不穩(wěn)定因素，這不利于社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。要讓大家明白，保障城市“三無人員”基本生活，提高“三無人員”生活質(zhì)量，保障他們的疾病救助，不僅是民政部門要著力解決的一個(gè)實(shí)際問題和民生工程、民心工程，也是我們所有社會(huì)成員的共同責(zé)任。要讓“三無人員”的救助命題和思想深入人心，社會(huì)工作介入的各種舉措才能順利地開展起來[13]。

3.3 整合“三無人員”救治的社會(huì)資源

社會(huì)工作介入“三無人員”救治的一個(gè)重要內(nèi)容是運(yùn)用專業(yè)技巧和方法將社會(huì)各方面的援助和救助力量進(jìn)行有效的協(xié)調(diào)和整合，將零星的、分散的社會(huì)救助資源進(jìn)行合理的融合，從而讓被救助者獲得更好、更合適、更完善的救助資源，并且讓這些社會(huì)救助資源更好地發(fā)揮其應(yīng)有的效用，產(chǎn)生更廣泛的社會(huì)影響。

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國政府的社會(huì)服務(wù)力度進(jìn)一步加強(qiáng)，服務(wù)的內(nèi)容建設(shè)進(jìn)一步充實(shí)和豐富，范圍和渠道更加寬廣，整個(gè)社會(huì)包括政府和民間組織都逐步生發(fā)出更多關(guān)注民生、救助弱勢群體包括“三無人員”的社會(huì)資源，無論在政策層面還是具體實(shí)施和執(zhí)行方面，社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍，如政府層面的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、救助機(jī)構(gòu)、殘障機(jī)構(gòu)、民政機(jī)構(gòu)都在不斷地?cái)U(kuò)大；民間層面的各種基金會(huì)、社工機(jī)構(gòu)、慈善團(tuán)體和志愿者團(tuán)體等，也在日益發(fā)展。有效地協(xié)調(diào)、整合和合理地利用這些資源，充分發(fā)揮它們的作用，無疑是社會(huì)工作介入“三無人員”救治的重要課題。社會(huì)工作者在整合過程中要力求準(zhǔn)確地選擇好工作平臺(tái)，比如除省市外將鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)資源和社區(qū)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)也作為主要的工作平臺(tái)，在此基礎(chǔ)上將各方面的資源加以整合以求達(dá)到中心輻射四方，以求最大限度的發(fā)揮社會(huì)資源效益的目標(biāo)[14]。

3.4 建立“三無人員”救治的制度機(jī)制

制度是指在特定社會(huì)范圍內(nèi)調(diào)節(jié)人與人之間社會(huì)關(guān)系的法律、法規(guī)、戒律、規(guī)章。機(jī)制是指事物內(nèi)部形成的組織和運(yùn)行變化的原理和規(guī)律。在缺少制度的情況下，“三無人員”在救治過程中碰到問題便無章可循，無法可依，常常陷入被動(dòng)、無序和凌亂的狀態(tài)。比如，在緊急狀態(tài)下接收“三無”患者時(shí)各種必要的手續(xù)而患者卻無法配合時(shí)該如何履行？各種醫(yī)療決策缺少必要條件時(shí)如何執(zhí)行？發(fā)生矛盾和糾紛是如何調(diào)解？以醫(yī)療費(fèi)用為例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須無條件收治“三無”患者，而“三無”患者急救過程中所產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)費(fèi)用卻無從著落，如果由急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，待“三無”患者恢復(fù)意識(shí)及行為能力或?qū)ふ业健叭裏o”患者的家屬后再行追償，而這種追償往往難有成效，由此給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及追償消耗大量的人力、物力成本。所有這些，都有賴于制度機(jī)制進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)和解決，也應(yīng)該是制度機(jī)制能夠調(diào)節(jié)和解決的范疇[15]。

目前，國家和各省、市、地區(qū)對“三無人員”的救治都有一些相關(guān)的政策規(guī)定。國務(wù)院2014年5月頒布的《社會(huì)救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號(hào)）中就包括為“三無人員”提供疾病救治的內(nèi)容[16]。在醫(yī)療方面，重視“三無人員”人群的生存狀態(tài)，對“三無人員”實(shí)施定點(diǎn)治療，采取就近治療與定點(diǎn)治療相結(jié)合的方式，使“三無人員”能第一時(shí)間得到救治，避免醫(yī)療單位間相互推諉病人的現(xiàn)象，保障“三無人員”得到有效救治。對核定的準(zhǔn)“三無人員”，相關(guān)行政部門應(yīng)在醫(yī)院費(fèi)用上適當(dāng)給予優(yōu)惠或減免，對醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)劃撥。應(yīng)設(shè)立“三無人員”醫(yī)療救助基金。財(cái)政部門每年注入一定資金，吸納社會(huì)愛心捐款，由民政、衛(wèi)生、財(cái)政等部門聯(lián)合成立基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對基金進(jìn)行嚴(yán)格管理和規(guī)范操作，保障專款專用，直接用于“三無人員”的救助，緩解醫(yī)院救治負(fù)擔(dān)，完善社會(huì)保障機(jī)制[17]。

廣州市早在2002年便啟動(dòng)了紅十字急救醫(yī)療救助與保險(xiǎn)基金，為基層門急診“三無人員”的救治提供了有力保證。深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)與市財(cái)委2015年發(fā)布了《深圳市疾病應(yīng)急救助基金管理辦法》，設(shè)立疾病應(yīng)急救助基金，讓突發(fā)意外事件中因身份不明、無能力支付醫(yī)療急救費(fèi)用的患者不至因費(fèi)用的欠缺而得不到及時(shí)有效治療。海南省制訂了比較完善的“三無”和低保人員醫(yī)療救助幫扶政策措施，對維護(hù)社會(huì)弱勢群體的合法權(quán)益，保障基層“三無人員”醫(yī)療救治發(fā)揮了重要作用[18]。

以上這些相關(guān)的政策措施，是關(guān)于基層門急診“三無人員”救治的制度機(jī)制的一部分。但由于這些政策措施只是零星的、分散的、碎片化的，形成不了制度機(jī)制，只能在一定程度上發(fā)揮有限的作用。必須將這些政策措施進(jìn)行有效整合和完善，使之成為系統(tǒng)的、完整的、配套的、可操作性強(qiáng)、適用范圍廣的政策措施，并逐步成為制度機(jī)制。“三無人員”中出現(xiàn)的任何矛盾和問題，都能從這種制度機(jī)制中找到解決的辦法和鑰匙，即使沒有現(xiàn)成的辦法，也能從中進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，提供解決問題的渠道。社會(huì)工作的介入應(yīng)該致力于這種制度機(jī)制的建立與完善，并在這種制度機(jī)制下開展更加卓有成效的工作[19]。

4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)取的認(rèn)識(shí)與態(tài)度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于“三無人員”救治中社會(huì)工作的介入應(yīng)該采取開放、包容、支持和配合的態(tài)度。事實(shí)上，社會(huì)工作的介入對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“三無人員”的救治有十分重要的作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此應(yīng)采取積極認(rèn)真的態(tài)度。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于介入本單位的處理“三無人員”救治問題的相關(guān)社會(huì)組織，應(yīng)該真誠歡迎，熱心配合，必要時(shí)還可以主動(dòng)參與其中的工作，向他們反映情況，提供資料，給予必要的軟、硬件支持。在“三無人員”救治活動(dòng)中遇到問題、矛盾、產(chǎn)生糾紛時(shí)，除了通過法律途徑解決之外，還可以通過相關(guān)的社會(huì)組織進(jìn)行調(diào)解，這樣往往能產(chǎn)生法律所無法起到的作用。法律手段解決和社會(huì)組織調(diào)解，是解決基層門急診“三無人員”救治中所產(chǎn)生的各種矛盾和糾紛的兩個(gè)方面，兩者之間起著相輔相成的作用。醫(yī)院方面，也可以根據(jù)自身實(shí)際和客觀需要，建立與本單位層級(jí)相適應(yīng)的社會(huì)組織，以便與社會(huì)上的相關(guān)組織取得聯(lián)系與溝通，為基層門急診“三無人員”的救治工作做出共同貢獻(xiàn)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)組織，及相關(guān)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系溝通，以及在此基礎(chǔ)上按照程序進(jìn)行的卓有成效的合作，也是基層“三無人員”救治政策措施和制度機(jī)制體系的重要組成部分[20]。

5 小結(jié)

基層“三無人員”救治是社會(huì)的問題，不是一個(gè)人、或組織和機(jī)構(gòu)的責(zé)任，對于基層“三無人員”的醫(yī)療救治，不僅需要相關(guān)政策制度明確章程與規(guī)范，加上政府部門、社會(huì)組織等的支持參與，還有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于“三無人員”救治的正確態(tài)度與正確處理。三者結(jié)合才能更好的促進(jìn)基層“三無人員”醫(yī)療救治的發(fā)展，“三無人員”的生命安全與健康得到保障，也能保障社會(huì)和諧穩(wěn)定的發(fā)展。

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（收稿日期：2017-11-10 本文編輯：蘇 暢）