熊流水 黃明

[摘要]目的 探討選擇性腎周引流管代替腎造瘺管在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后的應(yīng)用效果。方法 選取江西省石城縣中醫(yī)院2012年1～12月收治的22例行經(jīng)皮腎鏡術(shù)的患者作為研究對象，根據(jù)引流方式分為對照組和觀察組，每組11例。對照組采用腎造瘺管，觀察組采用腎周引流管。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、繼發(fā)出血量、住院時間和醫(yī)療費用。結(jié)果 觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為18.2%，顯著低于對照組的45.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的繼發(fā)出血量明顯少于對照組、住院時間明顯短于對照組、醫(yī)療費用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與腎造瘺管比較，選擇性腎周引流管的安全性高，臨床效果好，可減少繼發(fā)出血量、縮短住院時間和降低醫(yī)療費用。

[關(guān)鍵詞]選擇性腎周引流管；腎造瘺管；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)

[中圖分類號] R691.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（a）-0097-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of selective perirenal drainage tube instead of nephrostomy tube after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. Methods A total of 22 patients with percutaneous nephrolithotomy treated in Shicheng Traditional Chinese Medicine Hospital from January to December 2012 were selected as study objects， and they were divided into the control group and observation group according to drainage ways， and there were 11 cases in each group. The control group was treated with nephrostomy tube， while the observation group was treated with perirenal drainage tube. The incidence of complications， secondary bleeding volume， hospital stay and medical expenses were compared in patients between the two groups. Results The total incidence of complications in the observation group was 18.2%， which was significantly lower than that of the control group （45.5%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The secondary bleeding volume in the observation group was significantly fewer those that of the control group， the hospital stay was significantly shorter than the control group and the medical expenses were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with the nephrostomy tube， selective perinephric drainage tube has higher safety and better clinical effect， and it can reduce secondary blood flow， shorten the hospital stay and reduce medical expenses.

[Key words] Selective perirenal drainage tube； Nephrostomy tube； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是現(xiàn)階段治療尿路結(jié)石的重要醫(yī)療方式，與傳統(tǒng)治療手段比較，它具有創(chuàng)傷小、見效快、安全性高等優(yōu)勢[1]。腎造瘺管有利于觀察腎臟出血情況，緩解尿路梗阻，引導(dǎo)血液、膿液和尿液流出，促進竇道形成，改善腎功能，為癥狀嚴重者行再次手術(shù)做好準(zhǔn)備工作[2]。但應(yīng)用期間可能出現(xiàn)造瘺管堵塞、脫落感染和尿液外滲等并發(fā)癥，影響引流效果[3]。江西省石城縣中醫(yī)院采用選擇性腎周引流管代替腎造瘺管在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后護理工作中取得了明顯效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年1～12月收治的22例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)引流方式分為對照組和觀察組，每組11例，兩組患者均術(shù)中放置輸尿管雙J管。對照組男6例，女5例；年齡36～78歲，平均（56.2±1.5）歲；病程1.2～13.5年，平均（7.8±0.6）年。觀察組男5例，女6例；年齡38～79歲，平均（56.7±0.5）歲；病程1.0～14.0年，平均（8.1±0.7）年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)者[4]；②年齡：35～80歲；③意識清醒，無溝通交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②心、肝、脾臟等重要組織器官嚴重病變者；③精神病患者或既往有精神病史者。入組患者自愿參與。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2引流方式

對照組采用術(shù)后腎造瘺管引流，具體操作步驟：患者取俯臥體位，遵循“無菌操作”原則，均采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，取腋后線第11、12肋緣下為穿刺點，建立經(jīng)皮腎通道，行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)歷時60～90 min，術(shù)后將腎造瘺管經(jīng)經(jīng)皮腎通道放置于腎盂內(nèi)，皮膚切口碘伏消毒，縫扎固定腎造瘺管，外接引流袋，術(shù)后3～5 d視出血情況將造瘺管拔出，腎臟固定于腎周，再引流2～5 d視引流液減少后拔管。

觀察組術(shù)后選擇性腎周引流管引流，具體步驟：患者取俯臥體位，遵循“無菌操作”原則，均采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，取腋后線第11、12肋緣下為穿刺點，建立經(jīng)皮腎通道，行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術(shù)，手術(shù)歷時60～90 min，術(shù)后將引流管經(jīng)經(jīng)皮腎通道放置于腎周，皮膚切口碘伏消毒，縫扎固定腎周引流管，外接引流袋，一般術(shù)后2～5 d視引流情況拔管。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率、繼發(fā)出血量、住院時間和醫(yī)療費用。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為18.2%，顯著低于對照組的45.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者繼發(fā)出血量、住院時間和醫(yī)療費用的比較

觀察組的繼發(fā)出血量明顯少于對照組、住院時間明顯短于對照組、醫(yī)療費用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

微創(chuàng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)進行治療時的突出特點，它是指外手術(shù)中只帶給患者微小創(chuàng)傷，在泌尿科、骨科和腦外科中應(yīng)用廣泛，具體手術(shù)方式因患者的病情而有所差別[5]。作為美容手術(shù)的甲狀腺手術(shù)是最基礎(chǔ)的微創(chuàng)手術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)是外科手術(shù)新世紀的發(fā)展方向之一，它將現(xiàn)代化手術(shù)器械、電子顯示系統(tǒng)和外科手術(shù)相結(jié)合，醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，使“微創(chuàng)”概念深入臨床各個方面[6-7]。微創(chuàng)手術(shù)方式的應(yīng)用轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)開腹式手術(shù)方式，使手術(shù)操作過程在顯示屏內(nèi)得以呈現(xiàn)，視野清晰，減少了盲目操作的可能性，條件允許時，診斷、治療可同時進行[8]。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)是在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種碎石方案，與傳統(tǒng)碎石方式比較，具有安全可靠、操作簡便、取石徹底、見效快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，通常用于單發(fā)性結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石和鹿角狀腎結(jié)石，對于傳統(tǒng)手術(shù)或體外沖擊波沒能徹底粉碎的結(jié)石也有明顯的治療效果。除此之外，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)也可用于治療特殊患者的腎結(jié)石，如肥胖人群、孤立腎合并結(jié)石梗阻、感染性結(jié)石等[9-10]。

腎造瘺管是一種通過穿刺或切開腎實質(zhì)等途徑將導(dǎo)管送至腎盂，并對膿液、尿液和血液進行引流，促使竇道形成，進行腎造瘺管的目的主要觀察穿刺側(cè)腎臟出血情況，解決尿路梗阻，改善腎功能，為需行二次手術(shù)的患者創(chuàng)造條件[11]。腎造瘺管往往被用于以下病癥[12]：①不可復(fù)性輸尿管梗阻，如結(jié)核、晚期腫瘤患者等需要終身攜帶引流管者；②腎功能嚴重受損，嚴重腎積水、積膿患者；③腎臟手術(shù)或輸尿管需同時進行尿液引流的患者；④尿路梗阻性無尿者、不能接受復(fù)雜性手術(shù)、根治性手術(shù)者。腎造瘺管的護理要點[13]包括以下幾個方面。①有效固定，嚴防脫落：手術(shù)完成后，應(yīng)將造瘺管用寬膠帶固定好，同時用油性筆做好標(biāo)記；左右翻身時應(yīng)將造瘺管留出一部分；造瘺管脫落時，若造瘺時間超過1周，可經(jīng)竇道放回，造瘺不足時，竇道尚未形成，無法經(jīng)原有通道放回，需重新置管。②確保引流通暢，為防止引流管受壓折曲，應(yīng)每隔2 h擠壓1次；造瘺管不暢時，可用醫(yī)用氯化鈉溶液在低壓狀態(tài)下沖洗，期間應(yīng)注意觀察患者感受，一旦出現(xiàn)腰痛癥狀，需立即停止沖洗。③嚴格觀察引流液的顏色，引流液呈暗紅色為正常情況，若引流液色澤鮮紅、量多，應(yīng)及時告知臨床醫(yī)生，并協(xié)助處理；對不同引流管做好標(biāo)識，記錄各引流管引流量。④重視消毒處理，隨時保持引流管周圍皮膚干燥、定時更換敷料，若發(fā)現(xiàn)尿液外滲時，應(yīng)及時消毒，并更換敷料。

腎周引流管是進行腎盂手術(shù)時置于腎周圍的引流管，目的是引流手術(shù)操作中在腎臟周圍殘留的積液或積血，具體拔管時間視引流量而定，若24 h內(nèi)引流量<50 ml即可拔管，最長置管時間≤7 d[14]。拔管需嚴格遵循“無菌操作”規(guī)范，既要避免感染，又要保障管道被完整拔出。拔管完成后，應(yīng)及時按壓周圍皮膚，防止皮下積血形成，并注意觀察切口處有無液體滲出，出現(xiàn)異常情況時應(yīng)及時告知醫(yī)生對癥處理[15]。

選擇性腎周引流管替代腎臟造瘺管可將手術(shù)期間外滲的沖洗液、經(jīng)瘺口外滲的尿液和創(chuàng)面滲血逐一排出體外，縮短置管時間，縮短住院時間，降低住院費用，提高治療效果[16]。選擇性腎周引流管應(yīng)用優(yōu)勢：可迅速拔除引流管減少身體不適；降低術(shù)后吸熱發(fā)生率；減少腹膜后粘連纖維化程度；有利于術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性大出血情況，給予對癥治療[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為18.2%，顯著低于對照組的45.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的繼發(fā)出血量明顯少于對照組、住院時間明顯短于對照組、醫(yī)療費用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示選擇性腎周引流管的臨床效果明顯，安全性高，值得臨床推廣運用。

綜上所述，選擇性腎周引流管替代腎造瘺管在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)中安全性高，可行性強，推廣使用價值明顯。

[參考文獻]

[1]王國平，王建鋒，沈利紅，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效對比分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（11）：1892-1894.

[2]蘇晴，鄧小飛，周人杰.脂蛋白酯酶在compound K調(diào)節(jié)血脂水平中的作用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（2）：20-24.

[3]張龍云，高洋，郭明，等.側(cè)腰腹部途徑經(jīng)皮穿刺腎造瘺置入球囊導(dǎo)尿管在惡性腎積水中的初步應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（7）：626-628.

[4]陳柏君.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)后結(jié)石殘留的相關(guān)因素分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（5）：869-871.

[5]王書龍，黃艷芳，王劭亮，等.部分腸外營養(yǎng)支持治療在泌尿外科微創(chuàng)術(shù)后慢性出血患者的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（21）：100-102.

[6]朱冠宇，馮美燕，李巖峰，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹胃癌D2根治術(shù)式的臨床分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2017，17（11）：2072-2075.

[7]余佩武，郝迎學(xué).微創(chuàng)技術(shù)在中國胃癌手術(shù)中應(yīng)用的歷史與發(fā)展趨勢[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（8）：846-849.

[8]史世鵬，劉春，黃小惠，等.泌尿系結(jié)石病因認識及綜合預(yù)防[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（28）：145-148.

[9]王傳華，王如嶺，劉烈丹，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輕度積水小體積腎結(jié)石的療效及安全性[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2016，17（4）：25-27.

[10]湯秀利.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的護理心得[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（A02）：242-244.

[11]張國盛，楊沛華，黃安余，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腎結(jié)石療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（30）：50-51.

[12]李俊，何銀志，鄧觀云，等.肥胖患者側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)導(dǎo)絲誤入右心房及腎造瘺管誤入腔靜脈一例報告并文獻復(fù)習(xí)[J].中華泌尿外科雜志，2015，36（1）：54-58.

[13]李濤，吳翔，吳進鋒，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療惡性腫瘤相關(guān)性腎積水289例[J].中國腫瘤臨床，2016，43（16）：723-726.

[14]穆楠，隗東方，吳惠人.1例右腎造瘺合并肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥患者行阿加曲班抗凝連續(xù)血液透析的護理[J].中華護理雜志，2017，52（s1）：92-95.

[15]楊青青，姚娟.規(guī)范化管道管理在預(yù)防ICU非計劃性拔管中的應(yīng)用[J].全科護理，2017，15（22）：2783-2785.

[16]邱志勇，周錫環(huán)，蘇斌，等.軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（14）：199-201.

[17]苗穎，布桂林.超選擇性腎動脈栓塞治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后嚴重出血[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2017，1（1），19-21.

[18]王浩，王奎海，李健.經(jīng)皮腎鏡穿刺引流套件聯(lián)合輸尿管鏡置管引流治療腎周積液12例[J].臨床軍醫(yī)雜志，2015， 43（11）：1192-1193.

（收稿日期：2018-03-30 本文編輯：許俊琴）