張靜濤，朱曉紅

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）指為使患者加速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用[1]。加速康復(fù)外科理念顯著改善了臨床外科治療模式，已應(yīng)用于多種學(xué)科。肺癌作為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，早期肺癌主要以手術(shù)治療為主。為了減少肺癌術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，我院胸外科在肺癌手術(shù)治療方面也嘗試采用加速康復(fù)外科理念，改善護(hù)理模式，取得了一定成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—12月我科收治的肺癌患者90例，隨機(jī)分成對(duì)照組（45列）和研究組（45例）。對(duì)照組中男25例，女20例；年齡范圍34~76歲；鱗癌23例，腺癌22例。研究組中男27例，女18例；年齡范圍38~76歲；鱗癌25例，腺癌20例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組與對(duì)照組均未行化療，無(wú)腦轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移，未合并嚴(yán)重疾病。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，均在全麻下行胸腔鏡肺部分切除術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)肺癌圍手術(shù)期護(hù)理。

1.2.2 研究組 采取加速康復(fù)護(hù)理模式，包括：（1）心理護(hù)理：為患者詳細(xì)講解加速康復(fù)護(hù)理的目的、方法，加強(qiáng)患者自信心，取得患者配合。（2）自入院當(dāng)日起即給予患者加速康復(fù)相關(guān)健康教育，直至出院，并及時(shí)評(píng)價(jià)宣教效果，使患者熟練掌握并堅(jiān)持進(jìn)行呼吸功能鍛煉、有效咳嗽咳痰、肢體功能鍛煉等康復(fù)內(nèi)容。（3）縮短術(shù)前禁食水時(shí)間，術(shù)前6小時(shí)禁食，2小時(shí)禁飲。（4）術(shù)前不常規(guī)灌腸，對(duì)于便秘患者術(shù)前一日可使用開(kāi)塞露排便。（5）術(shù)后護(hù)理：繼續(xù)加強(qiáng)呼吸道管理；術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵止痛，改變常規(guī)按需給藥的鎮(zhèn)痛方式，采用超前鎮(zhèn)痛的方法，按時(shí)使用止痛藥；術(shù)后6小時(shí)麻醉清醒后即可進(jìn)食，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后回病房后即刻穿著抗血栓彈力襪預(yù)防深靜脈血栓形成；盡早下床活動(dòng)；根據(jù)病情早期拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者術(shù)后首次下床時(shí)間、胸腔閉式引流管留置時(shí)間、術(shù)后3天內(nèi)疼痛程度、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 兩組各個(gè)觀察指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組各個(gè)觀察指標(biāo)的比較（±s）

組別對(duì)照組研究組P例數(shù)45 45-術(shù)后首次下床時(shí)間（小時(shí)）術(shù)后3天內(nèi)疼痛程度（分）胸腔閉式引流管留置時(shí)間（小時(shí)）術(shù)后住院時(shí)間（天）51.54±0.53 27.42±0.37 0.000 4.40±0.27 2.49±0.34 0.000 100.29±0.60 59.22±0.32 0.000 4.98±0.46 3.47±0.23 0.000術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）22.4 13.3 0.000

3 討論

研究組患者術(shù)后首次下床時(shí)間、胸腔閉式引流管留置時(shí)間、術(shù)后3天內(nèi)疼痛程度、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明加速康復(fù)護(hù)理的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。

3.1 加強(qiáng)心理護(hù)理，取得患者的配合是加速康復(fù)護(hù)理的前提

為了使患者更好地配合手術(shù)治療，減少焦慮、恐懼等不良情緒，降低手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，做好患者的心理護(hù)理是必不可少的?；颊呷朐寒?dāng)天做好入院介紹，使患者熟悉病房環(huán)境，減少陌生感。積極與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)及需求。向患者及其家屬講解加速康復(fù)的目的和方法，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心，緩解緊張情緒及心理壓力，積極配合治療。

3.2 加速康復(fù)外科理念中健康教育的目標(biāo)是使患者掌握健康教育知識(shí)并遵照?qǐng)?zhí)行

術(shù)前健康教育是加速康復(fù)外科理念的重要內(nèi)容，這不僅要求護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育，而且要使患者掌握健康教育知識(shí)并遵照?qǐng)?zhí)行。在患者入院第一天，健康教育工作即刻展開(kāi)。對(duì)于吸煙患者，在門(mén)診就診時(shí)，即指導(dǎo)其戒煙，至少戒煙2周后入院，入院后護(hù)士需督導(dǎo)其繼續(xù)戒煙?；颊呷朐旱诙掌穑懤m(xù)宣教呼吸功能鍛煉、有效咳嗽咳痰的方法、霧化吸入的目的與方法、術(shù)后肢體功能鍛煉等，并及時(shí)反饋患者的掌握情況。宣教時(shí)采用講解、示范、發(fā)放彩色宣傳冊(cè)、播放宣教錄音、使用移動(dòng)護(hù)理推車、播放宣教視頻等多種形式，便于患者學(xué)習(xí)及掌握。此外，還應(yīng)注意根據(jù)患者的具體情況，如年齡、需求、記憶力等，有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，并及時(shí)評(píng)價(jià)宣教效果，以達(dá)到使患者熟練掌握的目的。

3.3 縮短術(shù)前禁食水時(shí)間，提高患者舒適度

術(shù)前一日進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。為了減少應(yīng)激，加速康復(fù)外科理念主張縮短術(shù)前禁食水時(shí)間，術(shù)前6小時(shí)禁食，2小時(shí)禁飲。最近研究發(fā)現(xiàn)，許多國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)現(xiàn)在已推薦麻醉開(kāi)始前2小時(shí)仍允許進(jìn)清流食，麻醉前6小時(shí)允許進(jìn)固體飲食[2]。對(duì)于糖尿病患者，因禁食造成的低血糖現(xiàn)象也未發(fā)生。

3.4 貫穿全程的呼吸道護(hù)理

肺癌術(shù)后，支氣管分泌物增多，若患者不能有效咳嗽咳痰，易發(fā)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，是影響肺癌手術(shù)患者康復(fù)最常見(jiàn)和最主要的因素。為達(dá)到加速康復(fù)的目的，呼吸道管理應(yīng)貫穿肺癌圍手術(shù)期護(hù)理的全過(guò)程。呼吸功能鍛煉主要包括：腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽、使用呼吸功能鍛煉儀等多種方式，自入院第二日起至術(shù)后，每日至少練習(xí)2次，每次至少堅(jiān)持10~15分鐘，年老體弱者以不感到疲勞為易。護(hù)士給予定時(shí)霧化吸入，經(jīng)霧化吸入治療后，痰液較前稀釋，即刻給予患者拍背、壓迫氣管、刺激咳嗽等方法，協(xié)助患者有效咳嗽咳痰，以減少肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛方式[3]

肺癌術(shù)后由于各種管道的刺激，手術(shù)損傷肋間神經(jīng)或其分支，麻醉因素，深呼吸、咳嗽及變換體位等基本活動(dòng)，炎癥和感染等，均會(huì)造成患者術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛可導(dǎo)致呼吸功能、循環(huán)功能、內(nèi)分泌功能、免疫功能等改變，甚至導(dǎo)致肺不張、低氧血癥、高二氧化碳血癥等并發(fā)癥，影響手術(shù)的效果和患者的恢復(fù)[4]。因此，止痛治療也是加速康復(fù)外科的重要內(nèi)容?？刹捎妙A(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛等方式[3]，減輕患者的疼痛。術(shù)后麻醉清醒后給予患者半臥位，妥善固定引流管，避免牽拉，教會(huì)患者咳嗽時(shí)按住傷口或雙手抱胸，減輕震動(dòng)。術(shù)后常規(guī)使用自控鎮(zhèn)痛泵，采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛方法，按時(shí)給予止痛藥，不要在患者疼痛后再給藥。使用VAS疼痛評(píng)分法，在術(shù)后3天內(nèi)，每4小時(shí)評(píng)估一次患者疼痛程度，根據(jù)評(píng)分結(jié)果指導(dǎo)用藥。囑患者家屬多關(guān)心愛(ài)護(hù)患者，減少不良情緒的發(fā)生。另外，術(shù)中實(shí)施肋間神經(jīng)冷凍技術(shù)，能夠有效減輕肺癌手術(shù)患者術(shù)后的劇烈疼痛，對(duì)患者術(shù)后主動(dòng)咳痰、呼吸加深及對(duì)翻身拍背恐懼感的減輕都有顯著效果，能夠有效減少及避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5]。傷口疼痛會(huì)影響患者咳嗽、咳痰效果和下床活動(dòng)，研究組在給予超前鎮(zhèn)痛的方法后，患者術(shù)后3天內(nèi)的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明采用加速康復(fù)護(hù)理，可以提升護(hù)理效果，加速術(shù)后患者康復(fù)。

3.6 早期進(jìn)食

術(shù)后早期進(jìn)食是加速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理的重要組成部分。一般全麻清醒后6小時(shí)即可進(jìn)食，之后鼓勵(lì)患者多進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以滿足術(shù)后機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求。此外，使用自控鎮(zhèn)痛泵或藥物止痛時(shí)，易引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，影響患者的食欲及食量。因此，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的情況，及時(shí)對(duì)癥處理，并配合醫(yī)生選擇適宜的止痛方法，減少不良反應(yīng)。

3.7 促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)

術(shù)后早期下床活動(dòng)是加速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理的優(yōu)化措施之一。促進(jìn)早期活動(dòng)是外科術(shù)后常見(jiàn)的護(hù)理措施，術(shù)后早期活動(dòng)有利于增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善全身的血液循環(huán)、促進(jìn)傷口愈合，還有利于促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膀胱功能的恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓的形成。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)下床活動(dòng)是安全可行的，且利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)[6]。傳統(tǒng)的思想觀念使很多患者及其家屬對(duì)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)下床活動(dòng)存在心理障礙，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其樹(shù)立信心，并協(xié)助患者下床活動(dòng)。此外，護(hù)士還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制訂相應(yīng)的活動(dòng)計(jì)劃。一般術(shù)后當(dāng)日可在床上坐起，并進(jìn)行肢體功能鍛煉；術(shù)后第一日可在床旁站立或行走；術(shù)后第二日可在病房?jī)?nèi)行走；術(shù)后第三日可在走廊行走。研究組收集的數(shù)據(jù)顯示，患者最早可于術(shù)后14小時(shí)下床活動(dòng)，且安全無(wú)不適癥狀。但需注意的是，在患者首次下床活動(dòng)時(shí)，護(hù)士一定要在旁看護(hù)，并密切觀察患者的反應(yīng)，若活動(dòng)時(shí)有頭暈、心慌、無(wú)力等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)停止活動(dòng)，防止跌倒發(fā)生。待癥狀緩解后，根據(jù)情況再進(jìn)行活動(dòng)。

3.8 盡早拔除各種引流管

肺癌全麻術(shù)后患者常規(guī)留置胸腔閉式引流管和尿管。各類導(dǎo)管的使用不但會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且明顯影響患者術(shù)后的活動(dòng)，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙[7]。因此為達(dá)到加速康復(fù)的目的，便于患者早期下床活動(dòng)，應(yīng)在病情允許的情況下，盡早拔除尿管，既可以方便患者下床活動(dòng)，又可減少逆行性尿路感染的發(fā)生。在肺組織復(fù)張良好、引流量不多的情況下，盡早拔除胸腔閉式引流管。同時(shí)，在帶管期間，護(hù)士應(yīng)告知患者胸腔閉式引流管的注意事項(xiàng)，使患者掌握帶管下床活動(dòng)的方法，也可達(dá)到早期活動(dòng)的目的。此外，術(shù)后使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征、靜脈輸液等也會(huì)影響患者術(shù)后活動(dòng)。因此，在患者生命體征平穩(wěn)后，即可停用監(jiān)護(hù)儀?？刂剖中g(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入量是加速康復(fù)外科理念中另一個(gè)重要的問(wèn)題。有證據(jù)表明，減少液體輸入量有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并縮短術(shù)后住院時(shí)間。因此，在維持患者生命體征正常的情況下，應(yīng)限制患者術(shù)后的液體輸入[7]。研究組經(jīng)一系列的加速康復(fù)護(hù)理措施，患者胸腔閉式引流管的留置時(shí)間最短為17小時(shí)，可見(jiàn)加速康復(fù)護(hù)理措施確實(shí)可以起到促進(jìn)肺復(fù)張、減少并發(fā)癥的作用。

3.9 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，避免肺栓塞

惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長(zhǎng)時(shí)間臥床是靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，存在危險(xiǎn)因素的患者若無(wú)預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率可達(dá)30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%[1]。為防止下肢深靜脈血栓的形成，研究組術(shù)后即刻就給患者使用抗血栓彈力襪，直至患者下床活動(dòng)后3天。并且在術(shù)后臥床期間進(jìn)行下肢功能鍛煉，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、下肢屈伸運(yùn)動(dòng)、空中蹬車運(yùn)動(dòng)等，必要時(shí)使用抗凝藥物治療?？寡◤椓σm的使用可提高患者下床活動(dòng)的安全性，避免肺栓塞的發(fā)生，增強(qiáng)了加速康復(fù)的效果。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，加速康復(fù)外科理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域，均取得了良好效果[1]。我們顛覆傳統(tǒng)的肺癌圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)，對(duì)研究組45例肺癌患者實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理模式，相對(duì)于對(duì)照組而言，確實(shí)取得了較好的成效。加速康復(fù)護(hù)理模式是一個(gè)多方面協(xié)同合作的過(guò)程，我們通過(guò)做好心理護(hù)理、多種形式的術(shù)前健康教育、術(shù)前縮短禁食水時(shí)間、貫穿全程的呼吸道管理、預(yù)防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)、盡早拔除各種引流管、預(yù)防下肢深靜脈血栓等護(hù)理措施，達(dá)到使患者加速康復(fù)的目的。將此模式應(yīng)用于肺癌圍手術(shù)期患者的護(hù)理，確實(shí)起到了減少肺癌術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者早期康復(fù)、縮短患者住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用的作用。