胡亞光，喬 琳，康曉薇，陳 迪，吳昌睿，劉 釗

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)學(xué)專業(yè)人才成為各個醫(yī)療單位競爭的關(guān)鍵所在。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要手段之一，是每一位年輕醫(yī)生成長歷程中的必經(jīng)之路，也是提高我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要舉措之一。然而，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開展較晚，培養(yǎng)體制目前仍處于探索階段。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在全國范圍內(nèi)的開展，各個醫(yī)療單位也在逐步探索適合本單位的醫(yī)師培訓(xùn)制度。一部分單位采取的仍是傳統(tǒng)教學(xué)模式，即以教師為主導(dǎo)，在課堂中為住院醫(yī)師講解疾病的病因、病理過程、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則等各方面知識。還有一部分單位改進(jìn)了教學(xué)模式，采取PBL（Problem-Based Learning）模式、TBL（Team-Based Learning）模式[1]、CBL（Case-Based Learning）模式[2]、SDSR（Self-study/Discussion/Summary/Research）模式[3]，即教師在課前提出問題，住院醫(yī)師根據(jù)問題查找資料，課堂中分組討論，然后由教師總結(jié)。以上這些教學(xué)模式更多的是以教師講解為主導(dǎo)，學(xué)生缺乏主動思考的過程，缺乏對臨床思維能力的鍛煉。所以，探索一種能夠運用于眼科學(xué)這種實踐性學(xué)科的教學(xué)模式是急需解決的問題。

2007年，兩名美國高中化學(xué)教師Jon Bergmann和Aaron Sams提出了翻轉(zhuǎn)課堂（Flipped Classroom）教學(xué)模式，他們錄制了與教學(xué)課件同步的講課音頻，并將教學(xué)課件和音頻全部上傳到網(wǎng)絡(luò)，讓學(xué)生在家根據(jù)教學(xué)課件和音頻自主學(xué)習(xí)，隨后在課堂上完成作業(yè)，并對學(xué)生自主學(xué)習(xí)中遇到的問題進(jìn)行解答[4]。這種以學(xué)生為中心的創(chuàng)新教學(xué)模式，將理論知識通過信息技術(shù)的輔助在課前傳遞給學(xué)生，使其自主完成學(xué)習(xí)，在課堂中通過教師的引導(dǎo)、同學(xué)間的討論，解決學(xué)生在自主學(xué)習(xí)過程中遇到的各種問題，完成知識的內(nèi)化。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式充分調(diào)動了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，增加了師生間的互動交流，使學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗更加深刻，對知識的掌握也更加牢固。

為了探索是否能夠?qū)⒎D(zhuǎn)課堂運用于眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，我們將眼科常見急診——原發(fā)性急性閉角型青光眼章節(jié)以翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式進(jìn)行授課，同時與傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行比較，以探討將翻轉(zhuǎn)課堂運用于眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的前景。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科規(guī)培專業(yè)基地住院醫(yī)師22名，以年級配對，隨機(jī)分成兩組（翻轉(zhuǎn)課堂組和傳統(tǒng)教學(xué)組），每組11人。兩組單獨進(jìn)行授課，均由同一位教師授課。

1.2 研究方法

1.2.1 翻轉(zhuǎn)課堂組 教師將一例原發(fā)性急性閉角型青光眼病例從主訴、眼科專科檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、急診處理原則等方面進(jìn)行講解，根據(jù)教學(xué)課件錄制視頻，并在課前通過郵件發(fā)送給每位住院醫(yī)師。要求各位住院醫(yī)師在課前完成自主學(xué)習(xí)，在課堂上與大家分享學(xué)習(xí)心得及學(xué)習(xí)中遇到的問題，經(jīng)過大家討論，最終由教師進(jìn)行總結(jié)和點評。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)組 教師將本例原發(fā)性急性閉角型青光眼病例用相同的教學(xué)課件，在課堂中對該疾病的主訴、眼科專科檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、急診處理原則等方面進(jìn)行講解。課堂中由住院醫(yī)師提出學(xué)習(xí)中遇到的問題，經(jīng)過大家討論，最終由教師進(jìn)行總結(jié)和點評。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察住院醫(yī)師聽課狀態(tài) 包括精神狀態(tài)、注意力集中情況、與教師互動積極性、提問數(shù)量以及問題質(zhì)量、回答問題正確率、討論參與度等。

1.3.2 對本組教學(xué)方式評價的調(diào)查問卷 課后請每位住院醫(yī)師認(rèn)真完成對本組教學(xué)方式評價的調(diào)查問卷，收集后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。評分標(biāo)準(zhǔn)為：5分很好，4分較好，3分一般，2分較差，1分很差。

1.3.3 課后測驗 課后針對原發(fā)性急性閉角型青光眼相關(guān)知識點進(jìn)行測驗，包括原發(fā)性急性閉角型青光眼的急診處理原則、鑒別診斷等內(nèi)容。將兩組試卷打亂順序后由授課教師進(jìn)行評分，并將兩組成績進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組住院醫(yī)師的調(diào)查問卷結(jié)果及課后測驗成績均以（±s）表示，組間比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師聽課狀態(tài)的比較

翻轉(zhuǎn)課堂組中11人全部在課前認(rèn)真完成了自主學(xué)習(xí)，并通過主動思考在課堂上提出了自己在學(xué)習(xí)過程中遇到的問題。在課堂中能夠全程積極地參與課堂討論，提問踴躍而且可以看出所提問題是經(jīng)過思考后提出的，與教師互動多，回答教師提問準(zhǔn)確率高。

傳統(tǒng)教學(xué)組中，開課30分鐘后3名住院醫(yī)師出現(xiàn)注意力不集中昏昏欲睡的情況。當(dāng)教師在課堂提問時，僅3~4名住院醫(yī)師能夠與教師互動，其余住院醫(yī)師均保持沉默。課程最后有3名住院醫(yī)師提出了課堂學(xué)習(xí)中遇到的問題，但個別問題與基礎(chǔ)知識不夠扎實有關(guān)，若課前仔細(xì)閱讀書本可以自行解答。

2.2 兩組住院醫(yī)師調(diào)查問卷結(jié)果的比較

通過對22名眼科住院醫(yī)師的問卷調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，翻轉(zhuǎn)課堂組的住院醫(yī)師較好地掌握了原發(fā)性急性閉角型青光眼急診處理原則、臨床特征，自我感覺課堂參與度高，對臨床思維能力有較大的提高。同時，翻轉(zhuǎn)課堂組的住院醫(yī)師對翻轉(zhuǎn)課堂這種教學(xué)模式較滿意，且愿意再次接受這種教學(xué)方式。而在傳統(tǒng)教學(xué)組中，只有對原發(fā)性急性閉角型青光眼的急診處理原則掌握程度這一項的得分與翻轉(zhuǎn)課堂組比較，無顯著性差異（P＞0.05），其余方面的得分均明顯不如翻轉(zhuǎn)課堂組（P＜0.05），見表1。

表1 教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

表1 教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

題目1.你在課后對原發(fā)性急性閉角型青光眼的急診處理原則掌握程度2.你在課后對原發(fā)性急性閉角型青光眼的臨床特征掌握程度3.你覺得你在這種教學(xué)模式中的參與程度4.你覺得這種教學(xué)模式對臨床思維能力的提高程度5.你對這種教學(xué)方式的滿意度6.你愿意再次接受這種教學(xué)模式翻轉(zhuǎn)課堂組4.60±0.52 4.70±0.48 4.40±0.70 4.40±0.84 4.30±0.82 4.40±0.84傳統(tǒng)教學(xué)組4.30±0.68 4.00±0.67 2.90±1.10 3.40±0.97 3.20±0.92 3.10±0.88 P值>0.05 0.015 0.002 0.024 0.011 0.003

2.3 兩組住院醫(yī)師課后測驗成績的比較

翻轉(zhuǎn)課堂組課后測驗成績是（91.20±5.98）分，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組的（85.40±6.13）分（t=2.142，P=0.046），見表 2。

表2 兩組課后測驗成績比較（±s，分）

表2 兩組課后測驗成績比較（±s，分）

組別翻轉(zhuǎn)課堂組傳統(tǒng)教學(xué)組人數(shù)11 11優(yōu)秀（人） 良好（人） 及格（人） 不及格（人） 分?jǐn)?shù)95 26 00 00 91.20±5.98 85.40±6.13

3 討論

3.1 采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的必要性

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生步入臨床工作的第一課，優(yōu)秀的培訓(xùn)方式對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)具有重要的意義[5]。在以往的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)過程中，教師體會到學(xué)生在課堂上難以集中注意力，對知識的吸收效率較低等問題。尤其在眼科學(xué)這種需要將理論知識與實踐技能融會貫通的實踐性學(xué)科中，教學(xué)模式的改革創(chuàng)新顯得更加重要[6]。隨著多媒體技術(shù)以及互聯(lián)網(wǎng)的普及，越來越多的學(xué)習(xí)方法應(yīng)運而生，其中就包括了2011年被《環(huán)球郵報》評為影響課堂教學(xué)重大技術(shù)變革的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式[4]。然而，由于國內(nèi)傳統(tǒng)教學(xué)模式中學(xué)生的學(xué)習(xí)思維習(xí)慣和教師的教學(xué)思維習(xí)慣難以轉(zhuǎn)變，不利于翻轉(zhuǎn)課堂的開展，所以國內(nèi)對翻轉(zhuǎn)課堂模式的應(yīng)用相對謹(jǐn)慎，仍處于探索階段。近年來，少數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校和省市醫(yī)院嘗試在臨床教學(xué)中開展翻轉(zhuǎn)課堂，取得了不錯的效果[7-9]。所以，我們開展本項研究，以探索翻轉(zhuǎn)課堂是否適用于眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。我們研究發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)教學(xué)法，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法可以有效集中學(xué)生課堂注意力，通過課前自主學(xué)習(xí)思考增強(qiáng)了課堂互動性，學(xué)生在原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床知識測試中的得分明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05）。此外，問卷調(diào)查結(jié)果顯示，接受翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的學(xué)生對課堂參與度、臨床思維提升度、教學(xué)模式滿意度都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05）。

3.2 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的內(nèi)涵特點

翻轉(zhuǎn)課堂對于課堂教學(xué)模式的創(chuàng)新主要體現(xiàn)在師生角色互換，學(xué)生變?yōu)榻虒W(xué)模式的主體，不再是知識的被動接受者。課前，教師將精心制作準(zhǔn)備的多媒體教學(xué)資源發(fā)送給學(xué)生，學(xué)生可以根據(jù)自身實際情況自由安排學(xué)習(xí)時間、地點以及學(xué)習(xí)節(jié)奏，遇到問題可查閱書本和國內(nèi)外文獻(xiàn)，也可與同學(xué)互相探討。課中，教師只需要有針對性地講解重點、難點問題，并解答尚存的疑問即可。課后，學(xué)生仍可回顧多媒體教學(xué)資源，鞏固所學(xué)內(nèi)容。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式不僅更好地促進(jìn)了知識的吸收內(nèi)化，而且激發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。所以，在如今的信息化時代當(dāng)中，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式有著更加廣闊的應(yīng)用前景。

3.3 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式面臨的挑戰(zhàn)

現(xiàn)如今翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在國內(nèi)教育界剛剛興起，仍面臨著一定的問題與挑戰(zhàn)[10]。首先，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的開展需要多部門緊密有效的配合：帶教教師要在繁忙的臨床、科研任務(wù)中抽出時間和精力制作清晰明確、生動形象、能夠提煉知識點的教學(xué)資料，如小視頻。視頻的拍攝還應(yīng)當(dāng)有專業(yè)人士提供技術(shù)支持，如視頻剪輯等，不同學(xué)科的視頻設(shè)計、風(fēng)格也大不相同。同時，此教學(xué)資料應(yīng)當(dāng)由多名該領(lǐng)域的專家審閱、修改，以利于學(xué)生在課前自主學(xué)習(xí)和課后復(fù)習(xí)使用。其次，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式需要學(xué)生具備較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力：學(xué)生需要合理安排課余時間，自主在課前進(jìn)行理論的認(rèn)知、思考和強(qiáng)化，需要自行借助圖書館或互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)書本、文獻(xiàn)。當(dāng)今學(xué)生被動接受知識的傳統(tǒng)教育模式已經(jīng)施行多年，同時教師、家長、學(xué)生對教育模式的理念也根深蒂固，若要轉(zhuǎn)變教學(xué)模式，未來尚有很長的路要走。所以，我們應(yīng)當(dāng)不斷探索、不斷改進(jìn)，完善新的教學(xué)模式，提高住院醫(yī)師及整體醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的綜合素質(zhì)和臨床水平，更好地服務(wù)于患者。