王凱怡,陳瑛瑛,董婕
(湖州市婦幼保健院 婦科,浙江 湖州 313000)
雖然宮頸細胞學(xué)篩查大大降低了宮頸癌的發(fā)病率和病死率,但由于宮頸細胞學(xué)篩查方法的敏感性和可重復(fù)性受諸多因素的影響和制約,人們廣泛探索了HPV檢測在宮頸癌篩查中的潛在作用,目前普遍接受并實施了許多關(guān)于異常細胞學(xué)標(biāo)本篩選和處理的指導(dǎo)原則。對于宮頸細胞學(xué)異常結(jié)果中最常見的不能明確意義的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cells of undeterminded significance,ASC-US),2012年美國陰道鏡和宮頸病理協(xié)會等發(fā)布的指南[1]推薦,根據(jù)患病風(fēng)險的高低進行高危型人乳頭瘤病毒(hr-HPV)DNA人群分層分流。但是HPV的感染十分普遍,特別是在擁有HPV高感染率的年輕女性中,且大多數(shù)是短暫感染,這種假陽性結(jié)果使hr-HPV DNA分流的價值受到局限。研究發(fā)現(xiàn)E6/E7癌基因轉(zhuǎn)錄物的過度表達是宮頸癌及癌前病變發(fā)生的關(guān)鍵[2],本研究對770例細胞學(xué)檢查為ASC-US女性行宮頸脫落細胞Aptima HPV E6/E7 mRNA(Aptima HPV)及其16、18、45基因型檢測(Aptima HPV-GT),探討Aptima HPV檢測在ASC-US中的診斷效能。
1.1 對象 選取2016年6月至2018年3月在湖州市婦幼保健院婦科門診就診宮頸液基細胞學(xué)(Thinprep cytologic test,TCT)檢測為ASC-US的患者770例。年齡25~65歲,平均(40.9±9.5)歲,有性生活史,排除妊娠、HIV感染及免疫缺陷,無盆腔放射、手術(shù)、宮頸治療史,無宮頸疫苗接種史,3 d內(nèi)無陰道沖洗及用藥。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),所有入組對象均簽署知情同意書,自愿行HC2-HPV、Aptima HPV檢測和陰道鏡下活檢組織檢查。
1.2 方法
1.2.1 TCT檢測方法:由專業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)師按產(chǎn)品說明書采集宮頸外口及宮頸管的脫落細胞,送檢標(biāo)本用Thinprep 2000系統(tǒng)自動制成薄層涂片,由病理科細胞學(xué)專職人員閱片,按照2001年TBS分類系統(tǒng)[3]分類。
1.2.2 HC2-HPV DNA檢測方法:采用美國Digene公司HC2試劑盒,檢測13種hr-HPV DNA(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68),RLU/CO≥1.0為陽性。
1.2.3 Aptima HPV檢測方法:采用北京Hologic中國公司基于轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)的定向核酸擴增方法檢測14種hr-HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68),陽性結(jié)果分3個風(fēng)險層:16陽性、18/45陽性、其他11種陽性。14型中任何一組陽性視為hr-HPV陽性(Aptima HPV+);16、18、45基因型中,有一種或多種陽性為GT陽性(GT+);其他11種陽性為GT陰性(GT-);Aptima HPV陰性為hr-HPV陰性(Aptima HPV-)。以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn),計算Aptima HPV和HC2-HPV檢測陽性率、靈敏度、特異度;陽性預(yù)測值(PPV)=真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陽性數(shù))×100%,陰性預(yù)測值(NPV)=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陰性數(shù))×100%。
1.2.4 病理學(xué)檢測方法:為準(zhǔn)確評估監(jiān)測方法的特異性,每位研究對象均行陰道鏡下宮頸活檢?;顧z結(jié)果分為宮頸低級別病變及炎癥(LSIL-):包括良性、炎癥改變、CIN1);宮頸高級別病變(HSIL+):包括CIN2、CIN3、宮頸癌。所有CIN2病變均經(jīng)p16和KI-67免疫組織化學(xué)染色證實。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。率的比較用χ2或Fisher精確概率檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 Aptima HPV檢測陽性及基因分型結(jié)果 770例ASC-US女性中Aptima HPV+ 300例(占39.0%),年齡<30歲組為56.6%,≥30歲組為35.2%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。進一步基因分型(Aptima HPVGT)比較,除Aptima HPV 18/45型陽性率與年齡大小無顯著差異外,Aptima HPV 16、GT+、GT-、陽性率均隨年齡增長而降低,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。未發(fā)現(xiàn)16和18/45同時陽性病例。見表1。
表1 不同年齡組ASC-US女性Aptima HPV檢測結(jié)果[例(%)]
2.2 Aptima HPV基因分型檢測與宮頸組織學(xué)病變結(jié)果 770例女性中HSIL+ 59例(其中1例鱗癌,1例腺癌);Aptima HPV+涵蓋了83.1%的HSIL+。Aptima HPV 16+女性患HSIL+相關(guān)暴露風(fēng)險的0R最高(26.45),顯著高于Aptima HPV 18/45+、GT-、Aptima HPV-,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。與GT-相比,GT+女性的HSIL+發(fā)生率顯著增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但Aptima HPV 18/45+型檢測對HSIL+的預(yù)測與GT-即其他11種hr-HPV類型相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。
2.3 不同年齡組Aptima HPV-GT檢測與組織學(xué)病變結(jié)果 <30歲組HSIL+的患病率顯著高于≥30歲組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(12.5% vs. 6.6%,P=0.019)。<30歲組GT+與GT-、Aptima HPV+與Aptima HPV-間,HSIL+的患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.029、0.022);≥30歲組Aptima HPV 16+與18/45+、GT+與GT-、Aptima HPV+與Aptima HPV-間的HSIL+的患病率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033、P<0.001、P<0.001)。見表3。
表2 Aptima HPV基因分型檢測與組織學(xué)病變的暴露風(fēng)險
表3 不同年齡組Aptima HPV基因分型檢測與組織學(xué)病變結(jié)果(例)
2.4 兩種HPV檢測方法對HSIL+診斷效能比較 兩組年齡段,Aptima HPV檢測HSIL+的特異度均高于HC2-HPV(47.1% vs. 34.5%,P=0.048;68.2% vs.59.3%,P=0.001);而在靈敏度、PPV及NPV比較中,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。
表4 Aptima HPV和HC2-HPV DNA檢測對HSIL+的診斷效能
ASC-US是宮頸細胞學(xué)異常中最常見的結(jié)果,涵蓋了從炎癥到癌變的寬泛可能,目前公認(rèn)的是對其進行hr-HPV DNA分流。然而在ASC-US的年輕女性中,HPV高感染率的現(xiàn)狀使DNA分流的能力受到質(zhì)疑。本研究HC2-HPV在<30歲組女性檢測CIN2+的特異度僅為34.5%(26.0%~43.0%)。研究表明HPV E6/E7致癌基因的表達是HPV感染和宮頸高級別病變臨床進展的標(biāo)志[4]。這些致癌基因的上調(diào)觸發(fā)了p53和pRb蛋白的降解,進而導(dǎo)致細胞周期的解除,最終形成宮頸癌。Aptima HPV不但檢測14種高危HPV的癌基因,還提供了16、18、45的基因分型。因此,研究其在ASC-US女性中宮頸病變篩查的分流價值尤為重要。
本研究770例ASC-US女性中Aptima HPV陽性300例(占39.0%),Aptima HPV陽性率隨年齡增長而降低,年齡<30歲組為56.6%,≥30歲組為35.3%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。值得注意的是<30歲組HSIL+的患病率顯著高于≥30歲組,這種結(jié)果可以用E6/E7表達與HPV病毒感染進展的顯著相關(guān)來解釋,但在進一步的各組基因分型比較中,兩年齡組患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,其結(jié)果可能與<30歲組女性入組人數(shù)較少有關(guān)。而另一方面,對于年輕女性使用CIN2級作為終結(jié)點也是一個討論的領(lǐng)域,鑒于其病變可能更容易退化,相對會影響診斷的可重復(fù)性,故年輕女性中Aptima HPV陽性病例是否更易患病本研究將進一步跟進。
本研究表明,Aptima HPV 16型陽性女性相關(guān)暴露風(fēng)險最高,HSIL+(0R=26.45)顯著高于Aptima HPV 18/45、GT-、Aptima HPV-。與GT-相比,GT+女性的HSIL+發(fā)生率顯著增加,而Aptima HPV 18/45型檢測對HSIL+的預(yù)測與其他11種hr-HPV類型相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這種證據(jù)并沒有因為<30歲組的高HPV感染率而弱化,更加體現(xiàn)了Aptima HPV檢測是直接反映宿主細胞惡性轉(zhuǎn)化的指標(biāo),能有效區(qū)分感染和致病,從而分離出需立即治療或定期隨訪的病例。同時,在ASC-US女性中,與其他hr-HPV型相比,HPV16具有更高的致癌潛能[5],也有利于ASCUS女性的分流。
HC2-HPV采用分子雜交和化學(xué)信號放大原理,不需基因擴增,重復(fù)性好,一直被認(rèn)為是HPV DNA檢測的金標(biāo)準(zhǔn),本研究中HC2-HPV的陽性率為48.4%(373/770),近一半的女性需接受陰道鏡檢查,在<30歲組中將更高,而在Aptima HPV檢測中減少了近10%(73/770)的陰道鏡轉(zhuǎn)診率,并證明Aptima HPV對不同年齡段ASC-US女性均提供了與HC2-HPV類似的高敏感性檢測,且Aptima HPV檢測的特異性明顯高于HC2-HPV。部分研究也有相同結(jié)論[6-8]。所以,Aptima HPV能通過確定更小的高危人群,降低陰道鏡轉(zhuǎn)診率,減少對可能是短暫HPV感染的婦女過度治療,從而降低監(jiān)測和治療的整體成本。
在細胞學(xué)ASC-US女性中,Aptima HPV及其GT檢測是一種可靠有效的陰道鏡篩選及危險分層方法,在高HPV感染率的年輕女性中同樣具有良好表現(xiàn),尤其要重視Aptima HPV 16型陽性。這使更少的女性受到侵入性程序的傷害,并且有可能為大規(guī)模的宮頸普查計劃降低成本。限于本研究<30歲組樣本量較少,仍需更多大樣本、多中心的研究進一步探討年輕ASC-US女性最有效的子宮頸癌篩查策略。