王凱怡，陳瑛瑛，董婕

（湖州市婦幼保健院 婦科，浙江 湖州 313000）

雖然宮頸細(xì)胞學(xué)篩查大大降低了宮頸癌的發(fā)病率和病死率，但由于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查方法的敏感性和可重復(fù)性受諸多因素的影響和制約，人們廣泛探索了HPV檢測(cè)在宮頸癌篩查中的潛在作用，目前普遍接受并實(shí)施了許多關(guān)于異常細(xì)胞學(xué)標(biāo)本篩選和處理的指導(dǎo)原則。對(duì)于宮頸細(xì)胞學(xué)異常結(jié)果中最常見的不能明確意義的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells of undeterminded significance，ASC-US），2012年美國(guó)陰道鏡和宮頸病理協(xié)會(huì)等發(fā)布的指南[1]推薦，根據(jù)患病風(fēng)險(xiǎn)的高低進(jìn)行高危型人乳頭瘤病毒（hr-HPV）DNA人群分層分流。但是HPV的感染十分普遍，特別是在擁有HPV高感染率的年輕女性中，且大多數(shù)是短暫感染，這種假陽性結(jié)果使hr-HPV DNA分流的價(jià)值受到局限。研究發(fā)現(xiàn)E6/E7癌基因轉(zhuǎn)錄物的過度表達(dá)是宮頸癌及癌前病變發(fā)生的關(guān)鍵[2]，本研究對(duì)770例細(xì)胞學(xué)檢查為ASC-US女性行宮頸脫落細(xì)胞Aptima HPV E6/E7 mRNA（Aptima HPV）及其16、18、45基因型檢測(cè)（Aptima HPV-GT），探討Aptima HPV檢測(cè)在ASC-US中的診斷效能。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年6月至2018年3月在湖州市婦幼保健院婦科門診就診宮頸液基細(xì)胞學(xué)（Thinprep cytologic test，TCT）檢測(cè)為ASC-US的患者770例。年齡25～65歲，平均（40.9±9.5）歲，有性生活史，排除妊娠、HIV感染及免疫缺陷，無盆腔放射、手術(shù)、宮頸治療史，無宮頸疫苗接種史，3 d內(nèi)無陰道沖洗及用藥。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組對(duì)象均簽署知情同意書，自愿行HC2-HPV、Aptima HPV檢測(cè)和陰道鏡下活檢組織檢查。

1.2 方法

1.2.1 TCT檢測(cè)方法：由專業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)師按產(chǎn)品說明書采集宮頸外口及宮頸管的脫落細(xì)胞，送檢標(biāo)本用Thinprep 2000系統(tǒng)自動(dòng)制成薄層涂片，由病理科細(xì)胞學(xué)專職人員閱片，按照2001年TBS分類系統(tǒng)[3]分類。

1.2.2 HC2-HPV DNA檢測(cè)方法：采用美國(guó)Digene公司HC2試劑盒，檢測(cè)13種hr-HPV DNA（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68），RLU/CO≥1.0為陽性。

1.2.3 Aptima HPV檢測(cè)方法：采用北京Hologic中國(guó)公司基于轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)的定向核酸擴(kuò)增方法檢測(cè)14種hr-HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68），陽性結(jié)果分3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)層：16陽性、18/45陽性、其他11種陽性。14型中任何一組陽性視為hr-HPV陽性（Aptima HPV+）；16、18、45基因型中，有一種或多種陽性為GT陽性（GT+）；其他11種陽性為GT陰性（GT-）；Aptima HPV陰性為hr-HPV陰性（Aptima HPV-）。以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算Aptima HPV和HC2-HPV檢測(cè)陽性率、靈敏度、特異度；陽性預(yù)測(cè)值（PPV）=真陽性數(shù)/（真陽性數(shù)+假陽性數(shù)）×100%，陰性預(yù)測(cè)值（NPV）=真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陰性數(shù)）×100%。

1.2.4 病理學(xué)檢測(cè)方法：為準(zhǔn)確評(píng)估監(jiān)測(cè)方法的特異性，每位研究對(duì)象均行陰道鏡下宮頸活檢?；顧z結(jié)果分為宮頸低級(jí)別病變及炎癥（LSIL-）：包括良性、炎癥改變、CIN1）；宮頸高級(jí)別病變（HSIL+）：包括CIN2、CIN3、宮頸癌。所有CIN2病變均經(jīng)p16和KI-67免疫組織化學(xué)染色證實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率的比較用χ2或Fisher精確概率檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Aptima HPV檢測(cè)陽性及基因分型結(jié)果 770例ASC-US女性中Aptima HPV+ 300例（占39.0%），年齡＜30歲組為56.6%，≥30歲組為35.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。進(jìn)一步基因分型（Aptima HPVGT）比較，除Aptima HPV 18/45型陽性率與年齡大小無顯著差異外，Aptima HPV 16、GT+、GT-、陽性率均隨年齡增長(zhǎng)而降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。未發(fā)現(xiàn)16和18/45同時(shí)陽性病例。見表1。

表1 不同年齡組ASC-US女性Aptima HPV檢測(cè)結(jié)果[例（%）]

2.2 Aptima HPV基因分型檢測(cè)與宮頸組織學(xué)病變結(jié)果 770例女性中HSIL+ 59例（其中1例鱗癌，1例腺癌）；Aptima HPV+涵蓋了83.1%的HSIL+。Aptima HPV 16+女性患HSIL+相關(guān)暴露風(fēng)險(xiǎn)的0R最高（26.45），顯著高于Aptima HPV 18/45+、GT-、Aptima HPV-，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與GT-相比，GT+女性的HSIL+發(fā)生率顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但Aptima HPV 18/45+型檢測(cè)對(duì)HSIL+的預(yù)測(cè)與GT-即其他11種hr-HPV類型相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 不同年齡組Aptima HPV-GT檢測(cè)與組織學(xué)病變結(jié)果 ＜30歲組HSIL+的患病率顯著高于≥30歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（12.5% vs. 6.6%，P=0.019）。＜30歲組GT+與GT-、Aptima HPV+與Aptima HPV-間，HSIL+的患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029、0.022）；≥30歲組Aptima HPV 16+與18/45+、GT+與GT-、Aptima HPV+與Aptima HPV-間的HSIL+的患病率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033、P＜0.001、P＜0.001）。見表3。

表2 Aptima HPV基因分型檢測(cè)與組織學(xué)病變的暴露風(fēng)險(xiǎn)

表3 不同年齡組Aptima HPV基因分型檢測(cè)與組織學(xué)病變結(jié)果（例）

2.4 兩種HPV檢測(cè)方法對(duì)HSIL+診斷效能比較 兩組年齡段，Aptima HPV檢測(cè)HSIL+的特異度均高于HC2-HPV（47.1% vs. 34.5%，P=0.048；68.2% vs.59.3%，P=0.001）；而在靈敏度、PPV及NPV比較中，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 Aptima HPV和HC2-HPV DNA檢測(cè)對(duì)HSIL+的診斷效能

3 討論

ASC-US是宮頸細(xì)胞學(xué)異常中最常見的結(jié)果，涵蓋了從炎癥到癌變的寬泛可能，目前公認(rèn)的是對(duì)其進(jìn)行hr-HPV DNA分流。然而在ASC-US的年輕女性中，HPV高感染率的現(xiàn)狀使DNA分流的能力受到質(zhì)疑。本研究HC2-HPV在＜30歲組女性檢測(cè)CIN2+的特異度僅為34.5%（26.0%～43.0%）。研究表明HPV E6/E7致癌基因的表達(dá)是HPV感染和宮頸高級(jí)別病變臨床進(jìn)展的標(biāo)志[4]。這些致癌基因的上調(diào)觸發(fā)了p53和pRb蛋白的降解，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞周期的解除，最終形成宮頸癌。Aptima HPV不但檢測(cè)14種高危HPV的癌基因，還提供了16、18、45的基因分型。因此，研究其在ASC-US女性中宮頸病變篩查的分流價(jià)值尤為重要。

本研究770例ASC-US女性中Aptima HPV陽性300例（占39.0%），Aptima HPV陽性率隨年齡增長(zhǎng)而降低，年齡＜30歲組為56.6%，≥30歲組為35.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。值得注意的是＜30歲組HSIL+的患病率顯著高于≥30歲組，這種結(jié)果可以用E6/E7表達(dá)與HPV病毒感染進(jìn)展的顯著相關(guān)來解釋，但在進(jìn)一步的各組基因分型比較中，兩年齡組患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其結(jié)果可能與＜30歲組女性入組人數(shù)較少有關(guān)。而另一方面，對(duì)于年輕女性使用CIN2級(jí)作為終結(jié)點(diǎn)也是一個(gè)討論的領(lǐng)域，鑒于其病變可能更容易退化，相對(duì)會(huì)影響診斷的可重復(fù)性，故年輕女性中Aptima HPV陽性病例是否更易患病本研究將進(jìn)一步跟進(jìn)。

本研究表明，Aptima HPV 16型陽性女性相關(guān)暴露風(fēng)險(xiǎn)最高，HSIL+（0R=26.45）顯著高于Aptima HPV 18/45、GT-、Aptima HPV-。與GT-相比，GT+女性的HSIL+發(fā)生率顯著增加，而Aptima HPV 18/45型檢測(cè)對(duì)HSIL+的預(yù)測(cè)與其他11種hr-HPV類型相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這種證據(jù)并沒有因?yàn)椋?0歲組的高HPV感染率而弱化，更加體現(xiàn)了Aptima HPV檢測(cè)是直接反映宿主細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化的指標(biāo)，能有效區(qū)分感染和致病，從而分離出需立即治療或定期隨訪的病例。同時(shí)，在ASC-US女性中，與其他hr-HPV型相比，HPV16具有更高的致癌潛能[5]，也有利于ASCUS女性的分流。

HC2-HPV采用分子雜交和化學(xué)信號(hào)放大原理，不需基因擴(kuò)增，重復(fù)性好，一直被認(rèn)為是HPV DNA檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中HC2-HPV的陽性率為48.4%（373/770），近一半的女性需接受陰道鏡檢查，在＜30歲組中將更高，而在Aptima HPV檢測(cè)中減少了近10%（73/770）的陰道鏡轉(zhuǎn)診率，并證明Aptima HPV對(duì)不同年齡段ASC-US女性均提供了與HC2-HPV類似的高敏感性檢測(cè)，且Aptima HPV檢測(cè)的特異性明顯高于HC2-HPV。部分研究也有相同結(jié)論[6-8]。所以，Aptima HPV能通過確定更小的高危人群，降低陰道鏡轉(zhuǎn)診率，減少對(duì)可能是短暫HPV感染的婦女過度治療，從而降低監(jiān)測(cè)和治療的整體成本。

在細(xì)胞學(xué)ASC-US女性中，Aptima HPV及其GT檢測(cè)是一種可靠有效的陰道鏡篩選及危險(xiǎn)分層方法，在高HPV感染率的年輕女性中同樣具有良好表現(xiàn)，尤其要重視Aptima HPV 16型陽性。這使更少的女性受到侵入性程序的傷害，并且有可能為大規(guī)模的宮頸普查計(jì)劃降低成本。限于本研究＜30歲組樣本量較少，仍需更多大樣本、多中心的研究進(jìn)一步探討年輕ASC-US女性最有效的子宮頸癌篩查策略。