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        ECMO:“魔肺”有何魔力

        2020-06-19 08:14:37唐穎嘉諸杜明
        大眾醫(yī)學(xué) 2020年5期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)學(xué)科體外循環(huán)危重

        唐穎嘉 諸杜明

        諸杜明? 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任、主任醫(yī)師,中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會常委,上海市醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會會長。擅長各種外科危重病癥的搶救,對包括危重患者的營養(yǎng)治療,在各種外科患者術(shù)后呼吸衰竭、膿毒血癥及多器官功能不全的救治方面有一定研究。

        近來,在新冠肺炎救治的相關(guān)新聞中,“ECMO”這個詞被頻頻提及。它被稱為危重癥患者的最后一根“救命稻草”,是所有治療手段中,用來“兜底”的“秘密武器”。那么,ECMO到底是何方神圣呢?它是救命的“萬能機器”嗎?

        問題1:什么是ECMO

        ECMO是體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)技術(shù)的縮寫,俗稱“葉克膜”“人工肺”,也被許多醫(yī)務(wù)人員稱為“魔肺”,是一種醫(yī)療急救設(shè)備。

        想要更好地理解ECMO的工作原理,就要先來認(rèn)識下“體外循環(huán)機”。當(dāng)醫(yī)生在實施心內(nèi)直視手術(shù)時,需要讓患者的心臟暫時停止跳動。在患者心跳停止期間,為了保證大腦和其他器官的血供,需要使用機器來維持血液在體內(nèi)的流動,這個機器被稱為體外循環(huán)機。體外循環(huán)機可以繞過心臟和肺,使血液在這臺機器中進行氧合,變成富含氧氣的動脈血后,再回輸?shù)交颊叩拇髣用}中。這樣一來,既能讓患者的生命體征不受影響,也能讓心臟和肺暫時“休息”,這就是ECMO的雛形。

        問題2:ECMO是如何“工作”的

        ECMO的核心由持續(xù)工作的動力泵(人工心)和氧合器(人工肺)組成,前者負責(zé)驅(qū)動血液在管路中流動,后者負責(zé)排出二氧化碳和使血液得到氧合。

        使用ECMO時,需要進行血管內(nèi)插管,將血液引出或回輸入患者體內(nèi),由管路將機器和患者連接起來。ECMO分為VV(靜脈-靜脈)和VA(靜脈-動脈)兩種模式:前者將患者的靜脈血液引出體外,經(jīng)氧合后再回輸入患者靜脈,回流入心臟并由心臟搏出,用于改善全身氧供狀況,主要支持患者的呼吸系統(tǒng);后者將血液在體外氧合后,回輸入患者的動脈,使被繞過的心臟和肺得以“休息”,對患者的循環(huán)及呼吸系統(tǒng)均有支持作用。因此,ECMO也被稱為生命支持技術(shù)。

        問題3:ECMO在我國應(yīng)用情況如何

        我國重癥醫(yī)學(xué)起步相對較晚,20世紀(jì)末才出現(xiàn)成建制的重癥醫(yī)學(xué)科,2005年中華醫(yī)學(xué)會成立重癥醫(yī)學(xué)分會,此后重癥醫(yī)學(xué)得到快速發(fā)展。與此同時,ECMO技術(shù)等也被引入中國大陸,并在少數(shù)醫(yī)院開始應(yīng)用于危重患者救治。該技術(shù)在國內(nèi)較大規(guī)模應(yīng)用于臨床是最近十年的事情,特別是2013年,高致病性禽流感在國內(nèi)肆虐,浙江、上海等地大規(guī)模采用ECMO技術(shù)對重癥肺炎患者進行支持,為疾病恢復(fù)爭取了時間。

        據(jù)體外生命支持組織(ELSO)統(tǒng)計,2015年全世界共有近3000人使用ECMO為治療措施之一,我國使用ECMO救治的患者也逐年增多,近年更是增加,2018年已近4000人。近幾年來,隨著ECMO技術(shù)不斷發(fā)展,其適應(yīng)證也在不斷拓展。ECMO裝置的小型化使得該設(shè)備可以安裝于各種救護運輸設(shè)備中,如直升機、大型救護車中,患者可以通過這些運輸設(shè)備,被轉(zhuǎn)運到有條件的醫(yī)療中心,得到有效救治。

        問題4:ECMO治療有何難點

        體外循環(huán)機常用于手術(shù)患者,使用時間不長,只需滿足一次心內(nèi)直視手術(shù)操作便可。與體外循環(huán)機不同,ECMO技術(shù)用于危重患者救治,往往需要連續(xù)使用數(shù)天,因此需要更多地考慮體外循環(huán)對紅細胞、血小板等血液成分的破壞,以及是否會產(chǎn)生管道或氧合器凝血等問題。如今,隨著氧合器材質(zhì)的改進,抗凝藥物使用和檢測能力的提高,使ECMO較長時間用于救治危重患者成為可能。在設(shè)備運轉(zhuǎn)期間,患者需要使用肝素進行抗凝治療,并由專人嚴(yán)密監(jiān)測患者的凝血功能, 并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整肝素用量,使管路和氧合器在使用期間不發(fā)生凝血。

        此外,ECMO使用時間越長,出現(xiàn)并發(fā)癥的概率就越高,包括顱內(nèi)出血、溶血、下肢缺血壞死等,預(yù)防及處理這些并發(fā)癥至關(guān)重要。

        問題5:ECMO為何僅在大型醫(yī)院開展

        一名患者的成功救治,固然離不開各種設(shè)備和藥物的應(yīng)用,但更離不開掌握了這些急救監(jiān)護設(shè)備、藥物的使用,對疾病病理和臨床表現(xiàn)了如指掌的醫(yī)護人員。ECMO團隊均須由臨床重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員組成,這一硬性條件使ECMO的開展受到了一定限制。因此,目前ECMO技術(shù)的使用并不普及,多集中在大型醫(yī)院。

        問題6:ECMO是“萬能”的嗎

        ECMO技術(shù)多為急危重癥患者,如急性心源性休克、呼吸衰竭、急性肺栓塞、心搏驟停等。與ECMO有關(guān)的諸多報道總是振奮人心,報道的標(biāo)題與內(nèi)容中常伴隨著“起死回生”的字眼,真是如此嗎?

        事實上,ECMO既不能幫助外科醫(yī)生清除病灶,也沒有殺滅細菌、病毒的作用,它只是一種醫(yī)療急救設(shè)備,在疾病的某個階段通過部分代替心臟或肺的功能,為疾病的救治提供時間和機會。

        就拿這次疫情來說,新冠病毒肺炎患者肺部大量滲出,肺間質(zhì)纖維化嚴(yán)重,肺的氣體交換功能喪失,患者發(fā)生呼吸衰竭。ECMO可代替部分肺功能,為機體恢復(fù)贏得時間。

        專家提醒:ECMO通過對患者的心臟和肺進行支持,減輕心臟和肺的負擔(dān),為治療爭取時間,為心肺功能的恢復(fù)提供機會,而并非直接針對心肺疾病進行治療。

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