宋海民，曾海蘭，肖道雄，楊瑞金，蔣秋華*

聽神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)最常見的顱內(nèi)腫瘤之一，隨著顯微外科及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腫瘤全切除率明顯提高且病死率已降至1%以下［1］。但面神經(jīng)功能保留率仍低下且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此面神經(jīng)及聽力等功能保留逐漸成為治療的首要目標(biāo)。既往關(guān)于面神經(jīng)分布的研究?jī)H通過術(shù)中錄像［2］，屬于術(shù)后分析總結(jié)，術(shù)中腫瘤切除過程中面神經(jīng)可能移位，術(shù)后錄像分析存在誤差可能。本研究術(shù)前采用磁共振彌散張量纖維束成像技術(shù)（DTI）初步確定面神經(jīng)與腫瘤的相對(duì)位置，術(shù)中通過神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及尋找到面神經(jīng)進(jìn)行驗(yàn)證判斷，最終確定面神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系，明確其分布規(guī)律，為指導(dǎo)面神經(jīng)解剖及功能保留提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次患聽神經(jīng)瘤，且無手術(shù)及放療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次手術(shù)、神經(jīng)纖維瘤?、蛐汀⑿g(shù)后病理為非神經(jīng)鞘瘤。選取2014年1月—2017年7月南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院收治的聽神經(jīng)瘤患者45例，其中男16例，女29例；年齡26～68歲，平均年齡（47.9±9.5）歲；病程1個(gè)月～22年；均存在聽力下降，其中聽力喪失8例、術(shù)前輕微面癱〔House-Brackmann（H-B）面神經(jīng)功能分級(jí)［3］為Ⅱ級(jí)〕10例、頭痛頭暈20例、共濟(jì)失調(diào)22例；磁共振顯示腫瘤大小不等，直徑2.1～5.5 cm，平均直徑2.7 cm。研究對(duì)象對(duì)本研究知情同意，本研究經(jīng)南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前行顱腦磁共振平掃及增強(qiáng)掃描，確定腫瘤大小、血供及與周圍的結(jié)構(gòu)情況。采用DTI進(jìn)行面神經(jīng)成像檢查。采用西門子3.0 T磁共振機(jī)采集信號(hào)，參數(shù)為重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）=6 500 ms，恢復(fù)時(shí)間（echo time，TE）=95 ms，矩陣=128×128，成像時(shí)可見范圍（field of view，F(xiàn)OV）=230 mm×230 mm，層距=1 mm，層厚=1.5 mm，層間距=0，層數(shù)=90，部分各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）=0.1，將薄層掃描圖像信息進(jìn)行3D重建，并將DTI信號(hào)疊加于3D模型中，然后進(jìn)行面神經(jīng)追蹤。按照SAMPATH等［4］研究將面神經(jīng)位置定義為位于腫瘤的前、后、上、下。因面神經(jīng)大部分位于腫瘤腹側(cè)，被劃分為腫瘤的上部1/3、中部1/3、下部1/3，上極指靠近三叉神經(jīng)，下極指靠近后組顱神經(jīng)（見圖1）。

1.3 手術(shù)方法 以丙泊酚靜脈麻醉為主，患者麻醉誘導(dǎo)完成后，常規(guī)乙狀竇后入路，暴露乙狀竇后緣。以乙狀竇為中心弧形切開硬腦膜后，先釋放延髓小腦池內(nèi)腦脊液。然后進(jìn)入橋小腦角區(qū)，暴露腫瘤后，刺激器以0.1 mA的電刺激作用于腫瘤背側(cè)，排除背側(cè)面神經(jīng)以免誤傷，常規(guī)對(duì)腫瘤進(jìn)行瘤內(nèi)減壓，并采用磨鉆磨除內(nèi)聽道后壁，術(shù)中密切觀察動(dòng)態(tài)肌電圖，直至口、眼輪匝肌出現(xiàn)肌電活動(dòng)。尋找面神經(jīng)通過兩種方式：（1）從內(nèi)聽道內(nèi)尋找并暴露，（2）從腦干端尋找。當(dāng)無法辨別組織是否為面神經(jīng)時(shí)，需采用電刺激進(jìn)行確認(rèn)，采用美國(guó)Nicolet Endeavor CR 16通道監(jiān)護(hù)儀，記錄口、頦、眼等相應(yīng)部位肌肉的電位活動(dòng)，通過自由肌電及刺激產(chǎn)生的肌電圖判斷面神經(jīng)的位置，刺激由小到大，為0.1～0.5 mA，依據(jù)面肌肌電圖勾畫出面神經(jīng)纖維的走行方向，與術(shù)前DTI進(jìn)行比較。腫瘤切除在蛛網(wǎng)膜界面內(nèi)進(jìn)行。

1.4 術(shù)后評(píng)估 （1）術(shù)后第1天復(fù)查顱腦磁共振平掃及增強(qiáng)，了解腫瘤的切除程度。（2）面神經(jīng)功能評(píng)定：術(shù)前、術(shù)后2周內(nèi)采用H-B面神經(jīng)功能分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行面神經(jīng)功能評(píng)定，Ⅰ級(jí)為功能正常，Ⅱ級(jí)為輕度功能障礙，Ⅲ級(jí)為中度功能障礙，Ⅳ級(jí)為重度功能障礙，Ⅴ級(jí)為嚴(yán)重功能障礙，Ⅵ級(jí)為完全麻。

2 結(jié)果

2.1 面神經(jīng)的分布規(guī)律 42例聽神經(jīng)瘤患者的面神經(jīng)可通過DTI顯示，術(shù)中通過神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及解剖標(biāo)識(shí)確定面神經(jīng)位置與DTI相吻合者39例（92.9%），其面神經(jīng)均位于腫瘤腹側(cè)，其中，17例（43.6%）位于腫瘤中部1/3，9例（23.1%）位于腫瘤下部1/3，8例（20.5%）位于腫瘤上部1/3，3例（7.7%）位于腫瘤下極，2例（5.1%）位于腫瘤上極。

2.2 術(shù)后面神經(jīng)解剖及功能情況 45例聽神經(jīng)瘤患者中，41例（91.1%）面神經(jīng)解剖保留，2例（4.4%）術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)，2例（4.4%）術(shù)中面神經(jīng)位置與術(shù)前DTI顯示面神經(jīng)位置不相符導(dǎo)致操作過程中神經(jīng)損傷。術(shù)后2周內(nèi)H-B面級(jí)神經(jīng)功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)25例（55.6%），Ⅲ～Ⅳ級(jí)15例（33.3%），Ⅴ～Ⅵ級(jí)5例（11.1%）。

2.3 術(shù)后及腫瘤切除情況 術(shù)后復(fù)查顱腦磁共振平掃及增強(qiáng)結(jié)果顯示，42例（93.3%）腫瘤全切除，1例（2.2%）內(nèi)聽道部分腫瘤殘余，2例（4.4%）腦干面及與面神經(jīng)粘連少量殘留。2例（4.4%）因小腦腫脹術(shù)后去除骨瓣；1例（2.2%）術(shù)后術(shù)區(qū)出血死亡；1例（2.2%）腦干部分梗死致一側(cè)肢體偏癱，康復(fù)治療3個(gè)月后可自主生活。

圖1 面神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系Figure1 The positional relationship between the facial nerve and acoustic neuroma

3 討論

目前，大部分聽神經(jīng)瘤采用手術(shù)治療，腫瘤全切除率高，術(shù)后病死率低，但術(shù)后面神經(jīng)功能保留不理想。2010年CHARPIOT等［5］報(bào)道123例聽神經(jīng)瘤中，Ⅰ～Ⅲ級(jí)面神經(jīng)功能保留率為68.5%，Ⅳ～Ⅵ級(jí)保留率為31.5%，Ⅰ～Ⅱ?yàn)楣δ芰己?，文獻(xiàn)中功能良好率低，除與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)巧相關(guān)外，面神經(jīng)與腫瘤的位置關(guān)系難以確定亦為重要因素之一。因此了解面神經(jīng)與腫瘤的相對(duì)關(guān)系，對(duì)術(shù)中保護(hù)面神經(jīng)具有重要作用。因面神經(jīng)于腦干端及內(nèi)聽道處位置相對(duì)固定，僅腦池段神經(jīng)因腫瘤推擠等存在巨大的位置改變。既往研究通過術(shù)中觀察面神經(jīng)的位置，總結(jié)分析面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系及面神經(jīng)的分布規(guī)律［2］，屬于術(shù)后研究，因腫瘤切除過程中對(duì)腫瘤的牽拉、分離等操作可導(dǎo)致面神經(jīng)的移位，導(dǎo)致其與腫瘤的關(guān)系可能發(fā)生改變，故此時(shí)得出的面神經(jīng)分布規(guī)律可能與術(shù)前不一致。本研究通過術(shù)前DTI確定面神經(jīng)的位置，然后術(shù)中對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證，從而得出面神經(jīng)與腫瘤的相對(duì)關(guān)系，即面神經(jīng)的分布規(guī)律，誤差更小，準(zhǔn)確率更高。

DTI是新近發(fā)展起來的一項(xiàng)磁共振成像技術(shù)，可以無創(chuàng)地顯示活體神經(jīng)傳導(dǎo)束。國(guó)外學(xué)者報(bào)道了對(duì)大型聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行基于DTI的纖維束追蹤技術(shù)面神經(jīng)重建，初步對(duì)該技術(shù)的可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探討［6］。而國(guó)內(nèi)馬峻等［7］研究顯示DTI對(duì)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、Ⅴ～Ⅷ級(jí)顱神經(jīng)的暴露良好，即使是腫瘤擠壓導(dǎo)致神經(jīng)破裂的病理狀態(tài)，同樣成像良好。李歡等［8］研究DTI追蹤面神經(jīng)，準(zhǔn)確率高，結(jié)合導(dǎo)航、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等可提高面神經(jīng)的功能保留率。劉宏毅等［9］對(duì)大型聽神經(jīng)瘤（＞3.5 cm）進(jìn)行術(shù)前DTI，對(duì)面神經(jīng)的顯示率約為78.3%。于福超等［10］對(duì)38例聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行研究，其中面神經(jīng)DTI與腫瘤關(guān)系成像清晰者32例，其神經(jīng)與腫瘤關(guān)系基本與GERGANOV等［11］報(bào)道一致。上述文獻(xiàn)［9-11］的術(shù)前面神經(jīng)定位與術(shù)中吻合率為90%左右，因此，在DTI顯示面神經(jīng)方面，準(zhǔn)確率及術(shù)前定位是可行的。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前DTI與術(shù)中吻合率為92.9%，同時(shí)結(jié)合術(shù)中錄像可以確定面神經(jīng)與腫瘤的相對(duì)關(guān)系，減少術(shù)中對(duì)腫瘤的操作引起面神經(jīng)移位的誤差。既往研究發(fā)現(xiàn)位于腫瘤上部1/3的面神經(jīng)明顯少于下部1/3［11］。本研究結(jié)果顯示，43.6%的面神經(jīng)位于腫瘤腹側(cè)中部1/3，位于腫瘤腹側(cè)上部1/3及下部1/3的分別為20.5%、23.1%，少量面神經(jīng)位于腫瘤上、下極，靠近上極的三叉神經(jīng)及巖靜脈、后組顱神經(jīng)等位置處，同時(shí)未見面神經(jīng)位于腫瘤背側(cè)。

目前術(shù)中對(duì)面神經(jīng)位置的確定主要依靠神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)。常用的監(jiān)測(cè)包括誘發(fā)神經(jīng)肌電圖（triggered EMG）及動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌電活動(dòng)（spontaneous EMG），在牽拉或擠壓面神經(jīng)時(shí)可誘發(fā)出小的間斷的自發(fā)性面肌電圖，監(jiān)護(hù)儀發(fā)出警報(bào)，提醒術(shù)者。一般于腫瘤內(nèi)減壓充分后，正向或逆向或二者相結(jié)合尋找面神經(jīng)，減少面神經(jīng)損傷。在操作時(shí)牽拉腫瘤或可疑神經(jīng)的時(shí)間不應(yīng)太長(zhǎng)，應(yīng)間歇性放松，以利于保護(hù)面神經(jīng)功能。術(shù)中監(jiān)測(cè)重點(diǎn)應(yīng)為切除內(nèi)聽道內(nèi)或近腦干端腫瘤時(shí)。當(dāng)面神經(jīng)與腫瘤包膜在顯微鏡下難以分辨時(shí)，面神經(jīng)刺激肌電圖監(jiān)測(cè)是尋找和確認(rèn)面神經(jīng)的唯一手段。腫瘤切除完畢，刺激肌電圖還可以證實(shí)面神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能完整與否，同時(shí)結(jié)合術(shù)前DTI確定的面神經(jīng)位置與腫瘤的關(guān)系，更加準(zhǔn)確地進(jìn)行主動(dòng)電刺激驗(yàn)證及判斷面神經(jīng)的位置，更好地保護(hù)面神經(jīng)的功能。

其次需掌握橋小腦角區(qū)的顯微解剖知識(shí)，尤其是面神經(jīng)與周圍蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道面神經(jīng)位于腫瘤的前方腹側(cè)［9-11］。研究表明大部分聽神經(jīng)瘤位于內(nèi)聽道內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔［12］，隨著腫瘤的生長(zhǎng)向內(nèi)側(cè)推擠覆蓋于腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜與腦橋小腦角池內(nèi)的蛛網(wǎng)膜形成兩層膜性結(jié)構(gòu)，內(nèi)為腦橋小腦角池的重要血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，但腫瘤組織與腦干之間存在蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)［13］，是腫瘤能夠全切除且不損傷腦干、神經(jīng)的解剖基礎(chǔ)，VELLUTINI等［14］通過腦池外入路切除聽神經(jīng)瘤，術(shù)中面神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)仍被蛛網(wǎng)膜隔開，神經(jīng)未暴露，1年后H-B分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的面神經(jīng)功能保留率達(dá)93%。因此，熟練掌握面神經(jīng)的顯微解剖及與周圍蛛網(wǎng)膜的關(guān)系，尤其是面神經(jīng)與聽神經(jīng)瘤的病理解剖關(guān)系，對(duì)于術(shù)中面神經(jīng)的解剖與功能保留具有重要意義。

通過DTI實(shí)現(xiàn)面神經(jīng)的影像學(xué)成像，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)驗(yàn)證其位置，最終確定面神經(jīng)與腫瘤的相對(duì)關(guān)系及其分布規(guī)律，有助于術(shù)中對(duì)靠近面神經(jīng)區(qū)域謹(jǐn)慎的操作，同時(shí)在相關(guān)區(qū)域加強(qiáng)主動(dòng)的電刺激驗(yàn)證及判斷面神經(jīng)的位置，提高面神經(jīng)的解剖及功能保留。

作者貢獻(xiàn)：宋海民進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫與修訂論文；宋海民、曾海蘭、肖道雄進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；宋海民、楊瑞金進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；宋海民、蔣秋華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。