李 陽(yáng)，屈亞威，高健翎，高 智，劉海峰*

急性消化性潰瘍出血是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急重癥之一，病情危重且病死率高，需要及時(shí)有效干預(yù)［1］。目前，內(nèi)鏡下止血聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）是治療急性消化性潰瘍出血的首選方法［2］。相關(guān)文獻(xiàn)表明，PPI可以減少內(nèi)鏡止血治療后的再出血，但是關(guān)于給藥方式及最佳劑量仍存在爭(zhēng)議［3］。目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦使用大劑量靜脈持續(xù)泵入PPI的方案，但是近年一些研究提示2次/d間歇性靜脈使用PPI亦可顯著提高胃內(nèi)pH值，有效治療急性消化性潰瘍出血且利于節(jié)約醫(yī)療成本［4-6］。本研究對(duì)比觀察內(nèi)鏡下止血聯(lián)合不同劑量注射用艾司奧美拉唑鈉治療急性消化性潰瘍出血的效果，對(duì)臨床處理急性消化性潰瘍出血患者提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2018年1月武警總醫(yī)院消化內(nèi)科收治的160例急性消化性潰瘍出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診的急性消化性潰瘍出血（診斷標(biāo)準(zhǔn)：出血12～24 h進(jìn)行電子胃鏡檢查，內(nèi)鏡下可見(jiàn)潰瘍形成且伴有滲血、噴血等活動(dòng)性出血征象；Forrest分級(jí)Ⅰa～Ⅱa級(jí)）患者；年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管胃底靜脈曲張破裂及其他原因所致上消化道出血；入院時(shí)已使用PPI或止血藥物治療；惡性潰瘍；凝血功能障礙；孕產(chǎn)婦；既往胃切除、胃腸吻合等手術(shù)史；合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為標(biāo)準(zhǔn)劑量組（研究組）和大劑量組（對(duì)照組），各80例。患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療過(guò)程 患者入院后常規(guī)禁食，密切監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，及時(shí)補(bǔ)液以改善血容量不足，維持生命體征穩(wěn)定。采用富士600型電子胃鏡對(duì)所有患者進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療：向出血點(diǎn)噴灑濃度為8 mg/dl的去甲腎上腺素冰鹽水，使局部血管收縮、出血減少，視野清晰后局部黏膜下注射1:10 000腎上腺素聯(lián)合高頻電凝止血治療或鈦夾鉗夾止血。確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后退出內(nèi)鏡。

內(nèi)鏡下止血成功后，按不同分組給予不同劑量注射用艾司奧美拉唑鈉（商品名：耐信；生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20093314；規(guī)格：40 mg）靜脈注射治療：研究組給予注射用艾司奧美拉唑鈉80 mg靜脈注射+40 mg靜脈滴注，每12 h 1次，維持治療72 h。對(duì)照組給予注射用艾司奧美拉唑鈉80 mg靜脈注射+8 mg/h靜脈持續(xù)泵入，維持治療72 h。治療期間留置胃管，觀察胃管引流液性質(zhì)以評(píng)估是否繼續(xù)出血。每12 h復(fù)查1次血常規(guī)，必要時(shí)予輸血以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對(duì)于再出血患者，由主治醫(yī)師依據(jù)患者情況決定選擇何種方法治療（二次內(nèi)鏡下止血或轉(zhuǎn)外科手術(shù)）。

1.2.2 資料收集 記錄患者性別、年齡、既往出血史、血紅蛋白、收縮壓以及心率；記錄胃鏡檢查結(jié)果（潰瘍部位和Forrest分級(jí)）。

1.2.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）治療效果：平均止血時(shí)間、平均輸血量及再出血率，其中止血時(shí)間定義為止血成功（嘔血、黑便等上消化道出血表現(xiàn)消失；血紅蛋白水平保持穩(wěn)定或上升；血壓及心率保持穩(wěn)定；胃管或內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)有繼續(xù)出血跡象）所需的時(shí)間。再出血定義為止血成功后再次出現(xiàn)嘔血和/或便血；收縮壓降低＞20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或心率增加＞20次/min；在沒(méi)有輸血的情況下血紅蛋白水平下降30 g/L以上。（2）患者預(yù)后情況：平均住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率和轉(zhuǎn)外科手術(shù)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病因、既往出血史、Forrest分級(jí)、血紅蛋白、收縮壓及心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患者治療效果比較 兩組患者平均止血時(shí)間、平均輸血量和再出血率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較 兩組患者平均住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率及轉(zhuǎn)外科手術(shù)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

表2 兩組患者治療效果比較Table2 Comparison of mean time needed for bleeding to stop，mean amount of blood transfusion and rate of re-bleeding between the two groups

表3 兩組患者預(yù)后情況比較Table3 Comparison of mean length of stay，rate of having adverse events and rate of receiving surgical intervention between the two groups

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of the baseline data between the two groups

3 討論

急性消化性潰瘍出血是非靜脈曲張性上消化道出血（nonvariceal upper gastrointestinal bleeding）的主要病因，也是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急重癥之一，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便等，如不能得到及時(shí)診斷并有效處理，極易發(fā)展為急性失血性休克，病死率高［7］。對(duì)于急性消化性潰瘍出血患者，首先需要密切監(jiān)測(cè)其生命體征和尿量，立即建立靜脈通道，根據(jù)失血量及時(shí)做好液體補(bǔ)充，糾正循環(huán)血量不足［1］。同時(shí)要積極治療潰瘍活動(dòng)性出血，預(yù)防再出血的發(fā)生。

內(nèi)鏡下止血是急性消化性潰瘍出血的首選治療方法［8-10］，包括藥物局部注射、熱凝和機(jī)械止血等方法，具有起效迅速、療效確切等優(yōu)勢(shì)。但部分患者黏膜結(jié)痂脫落后創(chuàng)口刺激胃酸大量分泌，造成局部止血后再出血，甚至轉(zhuǎn)成開(kāi)腹手術(shù)治療［11］。大量研究表明，血小板聚集、凝血機(jī)制和胃蛋白酶活性均對(duì)pH值有高度依賴性，血小板聚集、胃蛋白酶失活均在pH＞6時(shí)才可有效發(fā)生，因此，如何使胃內(nèi)pH值升高至6以上并長(zhǎng)時(shí)間維持是控制消化性潰瘍活動(dòng)性出血的關(guān)鍵。

PPI是治療消化性潰瘍最常用的抑酸藥，其作用機(jī)制是通過(guò)抑制胃黏膜壁細(xì)胞上H+-K+-ATP酶阻斷任何刺激引起的胃酸分泌。胃內(nèi)pH值升高既可以促進(jìn)纖維蛋白凝塊的形成和血小板聚集，發(fā)揮強(qiáng)效止血作用；同時(shí)胃蛋白酶失活，避免血凝塊被消化和溶解，從而起到促進(jìn)止血、預(yù)防再出血的作用。臨床工作中，內(nèi)鏡下止血聯(lián)合PPI能夠有效治療消化性潰瘍出血，預(yù)防再出血，明顯改善消化性潰瘍出血的預(yù)后，效果顯著［8，12］。但目前關(guān)于給藥方式及最佳劑量仍存在爭(zhēng)議［13］。國(guó)內(nèi)外指南均推薦使用大劑量給藥方案即PPI 80 mg靜脈注射后以8 mg/h速度持續(xù)靜脈泵注。近年來(lái)一些研究提示2次/d間歇性靜脈使用PPI亦可以有效提高胃內(nèi)pH值，有效治療潰瘍活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血，且有利于節(jié)約醫(yī)療成本［14-15］。

本研究旨在對(duì)比觀察內(nèi)鏡下止血聯(lián)合不同劑量注射用艾司奧美拉唑鈉治療急性消化性潰瘍出血的臨床療效。既往研究表明，低危險(xiǎn)消化性潰瘍出血患者（Forrest分級(jí)Ⅱc、Ⅲ級(jí)）內(nèi)鏡下止血后再出血的發(fā)生率低［16-17］，因此，選擇消化性潰瘍出血內(nèi)鏡下高危征象者（Forrest分級(jí)Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa級(jí)）作為研究對(duì)象，以減少危險(xiǎn)分層對(duì)治療效果的影響。另外，為減少內(nèi)鏡止血技術(shù)對(duì)再出血發(fā)生率的影響，本研究采用標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡下止血方法即腎上腺素黏膜下注射聯(lián)合電凝或止血夾治療。研究結(jié)果提示，與對(duì)照組相比，研究組平均止血時(shí)間、平均輸血量、再出血率、平均住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率和轉(zhuǎn)外科手術(shù)率并未明顯升高，提示常規(guī)劑量注射用艾司奧美拉唑鈉間歇靜脈滴注已能達(dá)到升高胃部pH值，減少胃酸分泌，有效治療急性消化性潰瘍出血和預(yù)防再出血的目的。

綜上所述，內(nèi)鏡下止血聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量注射用艾司奧美拉唑鈉間歇靜脈滴注與大劑量持續(xù)泵入治療急性消化性潰瘍出血的臨床效果相當(dāng)，均可達(dá)到快速止血、降低再出血發(fā)生率的目的，效果顯著。但常規(guī)劑量間歇靜脈滴注方法更有利于減少醫(yī)療資源，且不增加住院時(shí)間，值得臨床應(yīng)用與推廣。

作者貢獻(xiàn)：李陽(yáng)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋和撰寫論文；高健翎進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；高智進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；屈亞威進(jìn)行論文的修訂；劉海峰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。