趙增波 王惠敏 陳志宇 楊新光 趙彩云 呂炳建

年輕恒前牙牙冠折斷是兒童口腔門診比較常見的臨床疾病，7～12歲是牙外傷的高發(fā)年齡，占22.8%[1]；其中上頜前牙冠折約占全部前牙外傷的97.1%[2]。傳統(tǒng)的治療方法是利用復(fù)合樹脂直接堆塑成型，成年后再行樁核冠修復(fù)。復(fù)合樹脂直接修復(fù)往往存在外形、顏色等美觀方面的缺陷，且不利于發(fā)音與咀嚼功能。斷冠再接術(shù)最早出現(xiàn)于上世紀(jì)80年代，但受當(dāng)時(shí)材料與技術(shù)的局限，臨床治療效果并不理想，脫落率較高，隨著牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)粘接技術(shù)的發(fā)展和牙科樹脂材料的更新，斷冠粘接技術(shù)的成功率已經(jīng)大幅提高，Cavalleri等[3]臨床研究報(bào)道，5年斷冠再接保存率為90%。斷冠粘接技術(shù)已成為可靠的臨床技術(shù)，但仍存在粘接處接縫明顯，邊緣微滲漏脫礦等問題。Beautifil Flow Plus F03作為一種新型的含氟流動樹脂，具有長期防齲的性能。本研究應(yīng)用傳統(tǒng)流動樹脂與含氟流動樹脂進(jìn)行斷冠再接，隨訪3年對它們的臨床療效進(jìn)行比較。

資料和方法

一、研究對象

從2011年1月～2013年1月就診于我院兒童口腔科門診患兒中，選取因外傷導(dǎo)致年輕恒前牙冠折的患兒42例，共計(jì)48顆患牙。其中男 27例、女15例，年齡8～10歲；上頜中切牙41顆，上頜側(cè)切牙7顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙冠折斷線齦端斷緣位于頸1/3以上；X線片顯示無根折影像、無牙槽突骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠折端至齦下，牙根折斷，合并頜骨骨折，不能定期隨訪復(fù)查者。

二、臨床分組

按照患兒就診順序，使用隨機(jī)數(shù)字表將年輕恒前牙冠折的48顆患牙分為A組和B組，其中A組中切牙21顆、側(cè)切牙3顆；B組中切牙20顆、側(cè)切牙4顆。

三、材料與儀器

3MTMESPETMFiltekTMZ350 XT流動樹脂（美國3M ESPS公司）；Beautifil Flow Plus F03流動樹脂（日本 松風(fēng)公司）；35%磷酸酸蝕劑（德國 GLUMA公司）；A dper Sing Bond2粘接劑（美國3M ESPS公司）；光固化機(jī)（法國 MiNi L.E.D）；碧蘭麻醉劑（法國，賽特力公司）。

四、治療方法

1.對牙冠兩端斷面的處理：將牙冠兩端斷面污物去除，用清水沖洗干凈，檢查斷端是否吻合，修整邊緣，制備釉質(zhì)斜面，在斷冠兩端牙本質(zhì)制備凹槽。未露髓者對患牙斷面間接蓋髓，對應(yīng)斷端制備相應(yīng)凹槽；露髓者根據(jù)牙髓狀況進(jìn)行活髓切斷術(shù)或根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。

2.斷冠粘接方法：斷冠兩端的牙體折斷面涂布一薄層GLUMA 35%磷酸凝膠酸蝕，靜置15s，加壓水霧沖洗10s，輕吹去多余水份，但不要過于干燥，保持牙齒濕潤；用小毛刷在斷冠兩端的牙體折斷面涂布A dper Sing Bond2粘接劑，吹勻，光照10s。

A組（對照組）24顆 在斷冠兩端的牙體折斷面上涂布薄層3MTMESPETMFiltekTMZ350 XT流動樹脂，斷冠加壓準(zhǔn)確復(fù)位，用探針去除多余流動樹脂，唇舌面各光照20s；調(diào)磨、拋光。

B組（實(shí)驗(yàn)組）24顆 在斷冠兩端的牙體折斷面上涂布薄層Beautifil Flow Plus F03流動樹脂，斷冠加壓準(zhǔn)確復(fù)位，用探針去除多余流動樹脂，唇舌面各光照 20s；調(diào)磨、拋光。如圖（1～7）。

圖1 術(shù)前口內(nèi)像

圖2 斷冠折斷片

圖3 斷冠粘接后 唇面觀

圖4 斷冠粘接后 腭側(cè)觀

圖5 治療前X線影像圖

圖6 治療后X線影像圖

圖7 1年后X線影像圖

五、術(shù)后醫(yī)囑

斷冠再接術(shù)治療后的牙齒只是為了恢復(fù)前牙的美觀，保護(hù)牙髓，促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育的目的。囑患兒不能用治療后牙齒咬物，定期隨訪復(fù)查。

六、隨訪復(fù)查

術(shù)后3個月，6個月，1年，2年，3年復(fù)查。

七、結(jié)果判斷

在隨訪復(fù)查期間內(nèi)，以臨床斷冠再接術(shù)治療后的牙冠保存率作為成功與否的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)過3個月至3年的臨床追蹤觀察，42例患兒均能按時(shí)復(fù)查，所有患兒在經(jīng)過斷冠再接術(shù)治療后，復(fù)查期間內(nèi)均無臨床不適癥狀，牙周組織健康，無竇道，無叩痛。3個月復(fù)查，兩組再接牙冠均無脫落，成功率為100%。6個月復(fù)查，A組再接牙冠脫落1顆，為再次外傷所致，脫落部位為流動樹脂粘接處，隨后清理斷面流動樹脂進(jìn)行重新粘接，兩組間再接牙冠的累計(jì)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.31，P＞0.05）。

1年復(fù)查，B組再接牙冠脫落1顆，為咬硬物時(shí)脫落，后改為樹脂直接修復(fù)外形。2年復(fù)查，再接牙冠累積成功率A組為91.7%，B組為87.5%；兩組間再接牙冠的累計(jì)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.66，P＞0.05）。

3年復(fù)查，再接牙冠累積成功率A組為91.7%，B組為87.5%。兩組間再接牙冠的累計(jì)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.66，P＞0.05）。兩組成功率見表1。

表1 術(shù)后不同隨訪時(shí)間兩組成功率比較 顆（%）

經(jīng)過三年臨床觀察兩種流動樹脂材料對折斷的年輕恒前牙牙冠再粘接均取得了肯定的臨床效果，值得臨床推廣使用。

討 論

1.前牙冠折后斷冠再接術(shù)的優(yōu)勢

前牙冠折比較傳統(tǒng)的治療方法是先用樹脂修復(fù)部分或全部外形，牙根發(fā)育完成后再酌情進(jìn)行樁核冠修復(fù)，但兒童上前牙外傷導(dǎo)致的牙體缺損既影響面容美觀，又不利于兒童的語言發(fā)展，進(jìn)一步還會影響到兒童的心理健康。傳統(tǒng)治療用復(fù)合樹脂直接恢復(fù)外形，難以恢復(fù)原貌，存在美觀效果差、邊緣微滲漏、脫落率高、操作步驟繁瑣等缺點(diǎn)[4，5]。

隨著現(xiàn)代粘接技術(shù)和牙科樹脂材料的發(fā)展，前牙斷冠再接取得了較好的臨床效果。前牙斷冠再接術(shù)是指前牙牙冠折斷后利用粘接系統(tǒng)將自體牙重新粘結(jié)的一種治療方法，對牙體組織損傷較少，可以恢復(fù)牙體外形，鄰接點(diǎn)和咬合形態(tài)接近自然生理[6]，操作時(shí)間短，能達(dá)到一定的機(jī)械性能。有實(shí)驗(yàn)證明，斷冠再接牙齒抗折強(qiáng)度是完整牙的54.9%[7]，是一種簡便可靠的過渡性修復(fù)方法[8]，可以滿足患兒和家長想保留天然牙的心理需求[9]，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，易被患者所接受。

根據(jù)本研究結(jié)果顯示，3MTMESPETMFiltekTMZ350 XT與Beautifil Flow Plus F03兩種流動樹脂斷冠再接均取得良好療效，成功率雖然前者較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明斷冠粘接技術(shù)已成為可靠的臨床技術(shù)，兩種樹脂也都能滿足臨床需求。

2.斷端處理方式對斷冠再接的影響

前牙斷冠再接術(shù)往往需要一些固位形來增強(qiáng)其粘接效果。目前臨床主要應(yīng)用的固位形有釉質(zhì)短斜面、牙本質(zhì)內(nèi)溝槽、外部肩臺、overcontour等[10]，這些固位方法在臨床上往往單獨(dú)使用或聯(lián)合使用。

Reis等[11]認(rèn)為應(yīng)用固位形overcontour或牙本質(zhì)內(nèi)溝槽的抗折裂強(qiáng)度接近于完整的牙，明顯強(qiáng)于對照組。Loguercio等[12]也研究發(fā)現(xiàn)牙本質(zhì)內(nèi)溝槽固位形的使用可以增加牙斷冠再接后的抗折強(qiáng)度?？梢娺m當(dāng)?shù)膽?yīng)用固位形能增強(qiáng)再接的效果，尤其是overcontour以及牙本質(zhì)內(nèi)溝等固位形效果更顯著。本研究臨床操作中采用釉質(zhì)短斜面及牙本質(zhì)溝槽固位，增加了斷冠再接的抗折強(qiáng)度，提高了斷冠再接的成功率。

3.斷端粘接流動樹脂的使用及選擇

斷冠再接時(shí)結(jié)合使用樹脂材料比單獨(dú)使用樹脂粘接劑能獲得更高的抗折強(qiáng)度。斷端能否準(zhǔn)確對位對斷冠再接成功起主要作用，斷端接觸的粘接層應(yīng)越薄越好，利用具有流動性能的樹脂進(jìn)行粘接時(shí)，施加壓力可以使得多余流動樹脂溢出，使粘接層變的很薄并準(zhǔn)確對位，有利于獲得較強(qiáng)的粘接強(qiáng)度[13，14]。

本研究臨床操作應(yīng)用的兩種樹脂是超微顆粒型的可流動性復(fù)合樹脂，3MTMESPETMFiltekTMZ350 XT是一種可見光啟動聚合的新型納米復(fù)合物，由氧化鋯、硅石或硅石納米顆粒組成，無機(jī)填料占了總重量的65%[15]。Beautifil Flow Plus F03采用PRG技術(shù)將含有酸反應(yīng)性氟素的玻璃離子填料與樹脂結(jié)合形成的新聚合體材料。其重要成分有S-PRG填料，內(nèi)部為玻璃離子核，表面有強(qiáng)化層，無機(jī)填料占了總重量的67.3%，兼具樹脂和釋氟特性。兩種材料中納米填料與樹脂基質(zhì)之間有序排列成網(wǎng)狀，使其與基質(zhì)的接觸面積增加，減少了孔隙度，使樹脂聚合收縮力明顯減弱，降低了樹脂的微滲漏，增強(qiáng)了充填體的邊緣密合性，提高了材料的穩(wěn)定性能及補(bǔ)強(qiáng)性，具有良好的粘接力和滲透力。兩種材料與牙體、牙本質(zhì)粘結(jié)劑之間可產(chǎn)生緊密的機(jī)械和化學(xué)結(jié)合。Estafa等[16]檢驗(yàn)在相同粘接劑條件下流動樹脂對牙釉質(zhì)，牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)的粘結(jié)性和抗微滲漏性能，證明其對釉質(zhì)化學(xué)粘結(jié)性最強(qiáng)，幾乎無微滲漏。

4.流體樹脂與傳統(tǒng)“膏體”光固化復(fù)合樹脂聚合收縮和強(qiáng)度的差異

流動樹脂出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代初，因受當(dāng)時(shí)技術(shù)條件限制，流動樹脂只能通過降低無機(jī)填料的添加比例維持流動性，導(dǎo)致其聚合收縮能力及強(qiáng)度均不能與“膏體”光固化復(fù)合樹脂相提并論，流動樹脂較多應(yīng)用于小的Ⅰ，Ⅲ類洞，Ⅱ類洞的襯洞，頸部楔狀缺損等[17]。隨著材料技術(shù)的發(fā)展，近年來流動樹脂加入了納米離子無機(jī)填料，它們具有更優(yōu)良的物理機(jī)械性能，減少了充填后的聚合收縮，微滲漏。Lokhande NA等認(rèn)為，在流動復(fù)合樹脂直接用于充填時(shí)，與普通復(fù)合樹脂表現(xiàn)出相同的微滲漏情況[18]，另外樹脂光照凝固過程中表面形變凹陷補(bǔ)償了流動樹脂收縮的體積收縮，增強(qiáng)了邊緣封閉性[19]。本研究中3MTMESPETMFiltekTMZ350 XT與Beautifil Flow Plus F03流動樹脂，通過添加納米級的二氧化硅、氧化鋯等填料，使流動樹脂的物理機(jī)械性能大大增加[20]。Masao IRIE認(rèn)為流動復(fù)合樹脂比普通樹脂具有更高的斷裂韌性[21]。