張愛俠 李志萍

第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報告顯示，35～44歲居民中，牙齦出血檢出率為87.4%，與十年前相比，上升了10.1%，中年人牙周健康仍有待提升，重度慢性牙周炎患者易伴發(fā)牙齒松動及牙周溢膿等癥狀，在成年人失牙的病因中居于首位。目前慢性牙周炎的治療主要是清除牙菌斑、病變組織及其他附著于根面的污染物，阻止病變的發(fā)展，促進組織再生[1]。重度慢性牙周炎在完善的牙周基礎(chǔ)治療后往往需要進一步的手術(shù)治療，牙周基礎(chǔ)治療的核心環(huán)節(jié)是齦上潔治和齦下刮治，但傳統(tǒng)的手術(shù)器械是在非直視狀態(tài)下進行潔刮治，操作不當(dāng)易造成牙周組織損傷，且一些狹窄區(qū)域的牙結(jié)石難以徹底清除[2]，造成基礎(chǔ)治療不徹底，局部炎癥反復(fù)發(fā)作，延誤治療周期。近年來隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的學(xué)者主張用激光來治療牙周病。Nd:YAG激光具有熱損傷小及使用靈活等特點，已成為口腔科常用的治療方法之一。為探討Nd:YAG激光聯(lián)合超聲潔刮治在重度慢性牙周炎治療中的效果，本院2015年起應(yīng)用該方法治療慢性牙周炎，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1.一般資料

選擇2015年9月～2016年9月XXXX中心醫(yī)院口腔科收治的96例重度慢性牙周炎患者，其中男51例，女 45例，年齡 17～55歲，平均（29.7±3.5）歲。用計算機生成的等概率隨機數(shù)給患者編號，并隨機分為實驗組和對照組，實驗組48例患者共99顆，對照組48例患者共102顆，兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。實驗組采用Nd:YAG激光與超聲潔刮治聯(lián)合治療，對照組采用超聲潔刮治治療。所有患者均知情同意、簽同意書并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

參照Armitage診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]選擇入選病例。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為重度慢性牙周炎且近3個月內(nèi)無牙周治療史；②無影響牙周治療的全身疾?。虎勰δ苷?；④無吸煙史；⑤患者及家屬知情同意。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者曾經(jīng)罹患牙體牙髓疾病，或者既往曾行深齲或牙髓治療；②急性口腔感染；③近3個月已經(jīng)使用過抗生素治療者；④牙齒III度松動或牙周袋超過10mm，不宜接受手術(shù)。⑤妊娠期患者。

3.治療方法

（1）對照組：行超聲潔刮治。首先采用超聲潔牙儀（德國Sirona）對患牙進行超聲潔治，去除菌斑、軟垢及牙石。根據(jù)牙石厚度調(diào)整潔牙儀的功率，將工作頭以15°的方向接觸牙石下方，來回振動以震碎并擊落牙石，清除牙石后拋光牙面以防止菌斑和牙石再沉積。然后用相同方法行齦下刮治。

（2）實驗組：在超聲潔刮治的基礎(chǔ)上，行Nd:YAG激光治療，手術(shù)均由同組醫(yī)生實施。在超聲潔刮治之后的第1天、第2天及第7天給予Nd:YAG激光照射。局部用消毒棉卷隔濕，防止誤傷周圍組織。將激光儀（美國Pilot）的光纖維探頭緩慢伸入牙周袋底部，做冠根向往復(fù)涂抹式移動。每個患牙的牙周袋照射時間為14s，照射能量為2W、20Hz、100mJ。照射時間以光纖維探頭的照射覆蓋牙周袋內(nèi)壁及袋底為準(zhǔn)，避免照射時間過長。

4.觀察指標(biāo)

記錄患牙術(shù)前及術(shù)后4周、8周及12周的齦溝出血指數(shù)（sulcular bleeding index，SBI）、探診深度（probing depth，PD）及牙周附著水平（attachment level，AL），由同一科室的兩名醫(yī)師觀察并記錄，采用相同的標(biāo)準(zhǔn)來評價。檢測方法[4]：⑴SBI：用牙周探針輕輕探入齦溝，探診30s，觀察出血程度并計分：①0分：無出血，正常牙齦；②1分：無出血，但牙齦顏色有炎癥性改變；③2分：點狀出血，牙齦輕度炎癥改變；④3分：出血沿牙齦緣擴散，牙齦中度炎癥改變；⑤4分：出血溢出齦溝，牙齦重度炎癥改變；⑥5分：探診后出血或自動出血，牙齦明顯腫脹或有潰瘍。⑵PD：探測從牙周袋底至牙齦緣的距離，單位為mm。⑶AL：用PD減去釉牙骨質(zhì)界至牙齦緣的距離，即為釉牙骨質(zhì)界到牙周袋底的距離，記錄為AL，單位為mm。所有患者分別在術(shù)后第4周、第8周及第12周復(fù)診，由同一名單盲醫(yī)師觀察并記錄以上指標(biāo)。若出現(xiàn)牙髓炎癥狀及時進行根管治療，并將該病例排除。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組患者治療前后SBI變化情況

從表1可見，兩組患者治療后SBI均有所改善（P＜0.05），但實驗組改善情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后SBI變化情況對比

2.兩組患者治療前后PD變化情況

從表2可見，兩組患者治療后PD均有所改善（P＜0.05），但實驗組改善情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后PD變化情況對比

3.兩組患者治療前后AL變化情況

從表3可見，兩組患者治療后AL均有所改善（P＜0.05），但實驗組改善情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后AL變化情況對比

討 論

重度慢性牙周炎是口腔科最常見的疾病之一，其主要病因是細(xì)菌感染，主要臨床表現(xiàn)為牙周袋＞6mm，X線片顯示牙槽骨吸收超過根長的1/2，牙多有松動，往往影響患者全身健康。如不能及時控制炎癥，消除致病因素，將面臨拔除的風(fēng)險。其治療的主要目的是清除牙周袋內(nèi)的牙石和菌斑等致病因素，控制炎癥，抑制疾病的進展[5]。常在基礎(chǔ)治療的同時給予藥物治療或其他輔助治療，其中較常用的是激光治療。激光是一種新型光源，已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，其在牙周疾病中的應(yīng)用已引起國內(nèi)外專家的重視[6，7]。

Nd:YAG激光是醫(yī)用激光中較常見的一種，波長1064nm，平均功率12W，又稱為水冷激光，具有無異味、無碳化、無噪音等優(yōu)點，同時還有自動保護裝置，能自動切斷光源，使用安全[8]。Nd:YAG激光的電磁場效應(yīng)和光化效應(yīng)能有效殺滅細(xì)菌，用它來照射牙周袋，可以對牙周的病理性肉芽組織進行凝固及氣化，從而殺滅致病菌，并促進治療后組織愈合。Nd:YAG激光儀在照射的同時還能產(chǎn)生溫和的水流，能將壞死的組織沖出牙周袋，有效控制炎癥，且不損傷牙周膜[9，10]。此外，使用Nd:YAG激光治療對牙周正常組織基本無損害，不會給患者帶來任何不適感，因此可以不用麻醉或者僅給予表面麻醉，增加了患者治療時的舒適度，有利于患者的配合，從而使其在以后序列治療中有良好的依從性。牙周微生物的復(fù)雜性決定了宿主免疫反應(yīng)的復(fù)雜性。牙周致病菌與宿主免疫機制間的相互作用可能是牙周病發(fā)生的重要原因，Nd：YAP激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)及化學(xué)效應(yīng)能擴張深部血管，改善局部血液循環(huán)，提高機體的免疫功能從而促進組織的再生，恢復(fù)牙周組織的健康狀態(tài)。

本研究比較Nd:YAG激光聯(lián)合超聲潔刮治與單用超聲潔刮治對牙周炎的治療效果，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組的術(shù)后SBI、PD及AL改善情況均顯著優(yōu)于對照組，與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果相符。但我們在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)Nd:YAG激光雖然能有效殺菌、消毒，但是如果照射時間過長，也有可能對周圍軟組織造成一定的損傷，偶爾會出現(xiàn)牙齦腫痛及牙齦發(fā)紫現(xiàn)象，其原因可能是：①沒有在濕潤環(huán)境下操作；②掃射時間過長。這都能造成組織過度受熱，導(dǎo)致細(xì)胞的熱損傷。因此在手術(shù)中應(yīng)該注意，一是要注意激光照射時間，適可而止，以免造成不必要的損傷；二是要清楚暴露，對準(zhǔn)病灶，并且在術(shù)中避免晃動探頭，避免照射周圍健康組織。

綜上所述，我們認(rèn)為，Nd:YAG激光聯(lián)合超聲潔刮治是治療牙周炎的有效策略，能改善牙齦出血狀況，縮短治療周期，為下一步治療提供良好條件，值得臨床推廣。