紀 灝，張 靜，竇 穎，范小紅

（上海交通大學附屬胸科醫(yī)院，上海 200030）

醫(yī)院感染又稱醫(yī)院內獲得性感染，不僅對患者的健康和預后造成嚴重影響，還會帶來沉重的經濟負擔。在美國，每年有將近200萬患者罹患醫(yī)源性感染，而其中大約有9萬患者死亡，由此帶來的直接經濟損失為280億～450億美元［1］。發(fā)展中國家每100例患者有15.5%發(fā)生醫(yī)院感染，比歐洲和美國報告的結果高［2］。而國內研究［3］顯示，醫(yī)院感染導致醫(yī)療總費用增加達70%。醫(yī)院感染導致經濟負擔的增加，其中直接經濟負擔即為社會和家庭對感染性疾病直接的經濟支出；間接經濟負擔是指因感染性疾病本身及其導致的傷殘、死亡而損失的勞動時間或降低勞動能力所引起社會和家庭目前價值與將來價值的損失，是社會勞動力有效工作時間的減少和工作能力的降低。因此，間接經濟負擔更能反映出感染性疾病對社會危害程度的大小，是一種勞動力價值降低狀況的體現［4］。關于間接經濟負擔的研究，國內外大部分采用人力資本法，即在計算勞動生產力時間損失的基礎上，結合人均國內生產總值（GDP）計算疾病短期或長期傷殘、早死以及患者陪護誤工所帶來的間接經濟成本［5－9］。但是以工資為依據評價生產力能力的理論尚不健全，因其是基于市場功能完好且無失業(yè)存在的假設之上，生產力僅用工資來反映也不盡合理［4］。世界銀行在《1993年世界發(fā)展報告——投資與健康》中廣泛使用了“全球疾病負擔”（global burden of disease，GBD）這一概念。GBD以傷殘調整壽命年 （disability-adjusted life year，DALY）為單位進行測量［10］。DALY 是由美國哈佛大學公共衛(wèi)生學院和世界衛(wèi)生組織專家于1993年發(fā)展使用的新疾病負擔指標。DALY將疾病造成的早死和傷殘失能合并考慮，用一個指標來描述疾病的兩方面負擔，其包括早死所致生命損失（years of life lost ，YLL）和 傷 殘 所 致 生 命 損 失（years of lived with disability，YLD）兩 部 分［11］。DALY是生命數量和生命質量以時間為單位的綜合度量，是進一步研究間接經濟負擔的重要基礎。

本研究通過DALY和人力資本法計算2016年1月1日—2017年12月31日某三甲專科醫(yī)院獲得性重癥肺炎（severe healthcare-associated pneumonia，SHAP）間接經濟負擔，并根據其致病菌是否為多重耐藥菌進行分組比較分析，希望通過此研究為醫(yī)院感染經濟負擔評價方法提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月1日—2017年12月31日，某三甲?？漆t(yī)院住院期間發(fā)生SHAP的患者。

1.2 痰標本采集 所有患者的痰標本均取自氣管切開或氣管插管患者下呼吸道標本，或取自纖維鏡經氣管切開處、氣管插管下呼吸道的痰，或經無菌吸痰管抽吸下呼吸道的痰，采集到標本后即刻送檢。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司的VITEK2的全自動微生物分析系統(tǒng)，藥敏結果根據美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2017年版進行判斷。

1.4 SHAP診斷標準 重癥肺炎診斷標準：按美國胸科學會2001年指南中提出的重癥肺炎診斷標準診斷。納入標準：（1）機械通氣；（2）肺浸潤48 h內增加＞50%；（3）膿毒性休克或升壓治療大于4 h；（4）急性腎衰竭（4 h內肌酐清除率＜80 mL，或無慢性腎衰竭的情況下血肌酐＞2μmol／L）。次要標準：（1）呼吸頻率≥ 30次／min；（2）PaO2／FiO2＜250 mmHg（1 mmHg＝0.133 Kpa）；（3）雙側肺炎或多葉肺炎；（4）收縮壓≤90 mmHg；（5）舒張壓≤60 mmHg。如果患者滿足上述兩條次要標準或一條主要標準，即判斷為重癥肺炎［13］。排除心腦血管系統(tǒng)及出血等嚴重并發(fā)癥患者。住院48 h后發(fā)生的重癥肺炎為SHAP。

1.5 多重耐藥菌判斷標準 對3類或3類以上抗菌藥物（每類中至少有1種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥）［12］。

1.6 計算方法 間接經濟負擔＝DALYs×人均國民生產總值×生產力權重。而DALYs＝YLLs＋YLDs。

YLL和YLD的計算如下式：

式中：D為傷殘權數（或稱失能權重），γ為貼現率，GBD分析中取值0.03；C為年齡權數調節(jié)因子，GBD分析中取值0.1658；β為年齡函數參數，GBD分析中取值0.04；α為死亡或傷殘的發(fā)生年齡；L為在傷殘狀態(tài)下的生存時間或死亡的損失時間［14］。傷殘權數（或稱失能權重）取值0～1，死亡為1，本研究參照的是GBD傷殘權數項目表，涉及240余項疾病和傷害的傷殘權數評分［15－17］，可參照使用的權重評分來源于感染急性發(fā)作，按輕、中、重度來界定權重，分別為0.006、0.051、0.133，暨對于重癥肺炎取值為0.133。0～14歲年齡組未參加社會財富創(chuàng)造，其權重為0.15；15～44歲和45～59歲創(chuàng)造財富多，分別 為 0.75、0.80；60 歲 以 上 又 降 為 0.1［18］。2016年國家人均 GDP為53 935元［19］。

1.7 統(tǒng)計學方法 數據分析應用SPSS 19.0數據分析軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料分析方法采用獨立樣本t檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共收集71例SHAP患者，其中男性58例，女性13例；年齡30～82歲，平均年齡（65.52±9.55）歲。疾病分類：心臟瓣膜及血管手術15例，食管腫瘤手術30例，肺部腫瘤手術25例，氣管腫瘤手術1例。多重耐藥菌感染患者46例，檢出致病菌共55株，其中多重耐藥不動桿菌屬細菌25株，多重耐藥銅綠假單胞菌13株，產β-超廣譜內酰胺酶腸桿菌科細菌11株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌6株；非多重耐藥菌感染患者25例，其中7例未檢出致病菌。

2.2 DALY的損失 71例SHAP患者，損失DALY172.35年，平均疾病負擔為2.43 DALY，其中男性為2.30 DALY，女性為3.00DALY；男性與女性平均疾病負擔比較，差異無統(tǒng)計學意義（t＝－0.455，P＞0.05）。見表1。

表1 不同年齡組SHAP患者所致DALY損失情況Table 1 Loss of DALY caused by SHAP patients of different age groups

2.3 所致間接經濟負擔 SHAP患者各年齡組生產力不同，其權重亦不同。根據各年齡組的生產力權重，以及從中華人民共和國國家統(tǒng)計局網站上所查我國2016年人均GDP為53 935元，按公式：間接經濟負擔＝人均國民生產總值×DALY×生產力權重，71例SHAP患者總體間接經濟負擔為3 651 414.07元，人均51 428.37元。詳見表2。

2.4 多重耐藥菌感染組和非多重耐藥菌感染組患者間接經濟負擔的比較 根據SHAP致病菌是否為多重耐藥菌進行分組，71例SHAP患者46例被分為多重耐藥菌感染組，其中男性38例，女性8例；總DALY為154.72年，平均疾病負擔為3.36 DALY；總間接經濟負擔為3 552 824.71元，人均77 235.32元。25例被分為非多重耐藥菌感染組，其中男性20例，女性5例；總DALY為1 7.7 0年，平均疾病負擔為0.71 DALY；總間接經濟負擔為98 929.60元，人均3 957.18元；兩組SHAP患者的手術切口分類、性別、年齡段分布均有可比性（P＞0.05），平均疾病負擔和人均間接經濟負擔差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。詳見表3。

表2 不同年齡組SHAP患者所致間接經濟負擔Table 2 Indirect economic burden due to SHAP patients of different age groups

表3 多重耐藥菌感染組與非多重耐藥菌感染組SHAP患者間接經濟負擔的比較Table 3 Comparison in indirect economic burden of SHAP patients between MDRO infection group and non－MDRO infection group

3 討論

疾病負擔中的DALY是對疾病引起的非致死性健康結果與早死的綜合評價，一個DALY表示損失了一個健康生命年［20］。計算一給定人群的DALY，就是將該人群的YLLs和YLDs進行綜合計算，再以生命年的年齡相對值（年齡權數）和時間相對值（Discounting rate，貼現率）做加權調整。

DALY計算中大部分值都是GBD推薦的固定值，而傷殘權數取值0～1，因此，對傷殘的定義遠比對死亡的定義困難。不同的疾病可產生不同的傷殘，同一種疾病亦可導致不同的傷殘，同一種傷殘的后果實際上還受到社會因素的影響。在十九世紀九十年代GBD以22個指示性傷殘癥狀，用人數交換法來確定其從0（完全健康）到1（相當于死亡）的傷殘嚴重程度權數，并將傷殘權數歸并為7個傷殘等級，再以此為標準，對100多種疾病的傷殘后果分別確定其傷殘權數［21］。隨著時代的發(fā)展，GBD對于傷殘權數的研究方法進行了改良，疾病和傷害類別也增加到300余種，有明確匹配的傷殘權數240余項。但在感染性疾病分類中病種數很少，僅有腦炎、睪丸炎、結核病、艾滋病等少數病種，沒有明確的醫(yī)院感染性疾病分類。在傷殘權數項目表中，可以參照的僅為感染性疾病分類中的“急性發(fā)作”這一項，根據輕、中、重度分級，傷殘權數分別為0.006、0.051、0.133。

一項關于全球下呼吸道感染GBD合作研究［22］匯總統(tǒng)計了2015年世界195個國家和地區(qū)下呼吸道感染的疾病負擔，病原體涵蓋流感病毒、呼吸道合胞病毒、乙型流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌，其中使用的傷殘權數評分也無分類匹配，均取自前面提及的傷殘權數項目表中“感染急性發(fā)作”這一項。數據中全球人均疾病負擔為0.35 DALY，我國病例數18 722 000例，疾病負擔4 806 000 DALY，人均為0.26 DALY。有學者［23］對哥倫比亞2008年成年人肺炎鏈球菌感染進行疾病負擔的研究，其肺炎的傷殘權數參照南美洲國家智利的疾病負擔研究中的取值0.521，病例數為55 758例，其傷殘嚴重程度的評估明顯高于 GBD，結果總疾病負擔51 847.80 DALY，人均為0.93 DALY。

歐洲一項醫(yī)療保健相關感染（HAI）的經濟負擔研究［24］涉及6種感染性疾病，分別為醫(yī)療相關肺炎、原發(fā)性血流感染、尿路感染、手術部位感染、艱難梭菌感染及新生兒敗血癥，研究中最關鍵的傷殘權數也是參照GBD的“感染急性發(fā)作”，結果顯示醫(yī)療相關肺炎患者的人均疾病負擔是2.2 DALY，最高為新生兒敗血癥，達12.1 DALY，但醫(yī)療相關肺炎在整個歐洲人群6種感染疾病負擔中所占比例超過1／3，因此是最需要預防和控制的。

本研究評估2016—2017年SHAP患者死亡或傷殘造成的疾病負擔，DALY的計算中傷殘權數參照GBD的“感染急性發(fā)作”這一項，重度分級統(tǒng)一為0.133，最終患者平均疾病負擔為2.43 DALY，高于全球下呼吸道感染GBD合作研究［22］中我國下呼吸道感染以及哥倫比亞肺炎鏈球菌肺炎的平均疾病負擔，其原因可能為全球研究樣本中大量含有病毒性感染或以社區(qū)獲得性感染居多。與Cassini等［24］研究中醫(yī)療保健相關性肺炎平均疾病負擔（2.2 DALY）接近，因其樣本為患者在醫(yī)院或醫(yī)療保健機構診療過程中所發(fā)生的肺炎，和社區(qū)獲得性肺炎相比，病情更嚴重且預后更差［25］。本研究依據患者SHAP致病菌是否為多重耐藥菌進行分組比較，結果多重耐藥菌組平均疾病負擔高于非多重耐藥菌組（3.36 DALY vs 0.71 DALY，P＜0.05），進一步說明在日常醫(yī)療工作中多重耐藥菌感染是住院日數延長、醫(yī)療費用增加以及病死率增高的危險因素之一，要比普通重癥肺炎感染患者多損失至少2個健康生命年。

本研究應用DALY和人力資本法計算疾病間接經濟負擔［4，26－27］，通過公式 DALY×人均國民生產總值×生產力權重計算SHAP患者的間接經濟負擔，結果顯示，SHAP患者平均間接經濟負擔為51 428.37元，損失已經接近我國2016年的人均國民生產總值。多重耐藥菌感染患者平均間接經濟負擔為77 235.32元，高于非多重耐藥菌感染患者（3 957.18元），超過2016年的人均國民生產總值，是普通重癥肺炎感染患者的近20倍。

目前，國內DALY結合人力資本法計算醫(yī)院感染間接經濟負擔的研究還很少，基本都是用于慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性病調查，其主要原因：一是醫(yī)院獲得性感染調查樣本規(guī)模和結構等可靠的流行病學數據來源較困難；二是DALY計算較復雜，特別是傷殘權數的代表性問題，暨如何取值，不同國家地區(qū)會有差異，所以GBD的權數是否適合我國國情，也值得商榷。本研究根據自身醫(yī)院的特點，從醫(yī)院感染比例最高的醫(yī)院獲得性肺炎入手，著重對SHAP進行評估，但是本研究的樣本量較少，感染發(fā)病率和死亡率的代表性以及初步醫(yī)院感染間接經濟負擔結果的可靠性還有待大樣本量來檢驗。建議上級衛(wèi)生部門聯合各級醫(yī)療機構，不斷完善醫(yī)療相關感染大數據，建立統(tǒng)一的醫(yī)院感染經濟負擔評價方法或指南。