劉 潔，凌 勇，邱芳華，陳柳勤，陳曉麗，梁潔玲

（1廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080；2廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

無乳鏈球菌（Streptococcus agalactiae）又稱 B群鏈球菌（group B Streptococcus，GBS），主要定植于女性的泌尿生殖道或下消化道，成年女性的泌尿生殖道與下消化道內(nèi)無乳鏈球菌的檢出率高達(dá)10%～30%［1］，無乳鏈球菌是孕婦生殖道感染以及新生兒感染的重要條件致病菌之一，在女性孕期中，由于機(jī)體抵抗力下降，母體容易感染無乳鏈球菌，從而引起孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破及宮內(nèi)感染等一系列妊娠并發(fā)癥，對孕婦造成嚴(yán)重的影響，并通過母嬰垂直傳播給新生兒，出現(xiàn)新生兒肺炎、血流感染、腦膜炎等嚴(yán)重的感染性疾病，嚴(yán)重者可造成新生兒死亡［2－4］。因此，本研究通過對2011年1月—2017年12月廣東省人民醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū)及門診孕婦生殖道分泌物標(biāo)本檢出的無乳鏈球菌進(jìn)行分析，探討無乳鏈球菌的分離情況及其耐藥狀況，從而為臨床合理、規(guī)范使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 菌株來自于2011年1月—2017年12月廣東省人民醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū)及門診孕婦送檢的生殖道分泌物，剔除同一患者重復(fù)分離株。標(biāo)本來自于35～37周孕期生殖健康的孕婦。

1.2 標(biāo)本采集 送檢標(biāo)本均由臨床醫(yī)生使用一次性無菌陰道拭子在受檢孕婦的陰道下段1／3處采集，立即送檢。

1.3 病原菌鑒定及藥敏試驗 標(biāo)本接種到血瓊脂平板，放置于CO2培養(yǎng)箱（5%CO2，35～37℃）中，培養(yǎng)18～24 h，對發(fā)生β-溶血的可疑菌落進(jìn)行分離純化培養(yǎng)，涂片革蘭染色，并通過全自動微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗。藥敏試驗判讀標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2017年標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.4 儀器及試劑 一次性無菌陰道拭子、血瓊脂平板均購自江門凱琳有限公司，Vitek 2 Compact全自動微生物鑒定藥敏分析儀購自法國梅里埃公司。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對2011—2017年無乳鏈球菌的耐藥率進(jìn)行χ2檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況 2011年1月—2017年12月共送檢31 569份生殖道分泌物標(biāo)本，剔除同一患者檢出相同菌株后共檢出1 940株病原菌，其中無乳鏈球菌分離出591株，占30.46%。詳見表1。

表1 2011－2017年孕婦生殖道分泌物分離病原菌構(gòu)成Table 1 Constituent of pathogens isolated from genital tract secretion of pregnant women in 2011－2017

2.2 無乳鏈球菌檢出情況 2011—2017年在生殖道分泌物培養(yǎng)中無乳鏈球菌的檢出率為1.87%（591／31 569），各年份的檢出率分別為1.62%（70／4 332）、1.34% （69／5 152）、2.04% （84／4 126）、2.06%（84／4 080）、1.80% （76／4 227）、2.19%（107／4 876）、2.11%（101／4 776）。

2.3 無乳鏈球菌的耐藥性 2011—2017年無乳鏈球菌藥敏試驗結(jié)果中，未發(fā)現(xiàn)對青霉素、氨芐西林、奎奴普?。_(dá)福普汀、利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素耐藥株；對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、紅霉素的耐藥率較高，分別為19.80%～28.97%、19.80%～28.95%、26.73%～39.29%、44.05%～66.34%；對四環(huán)素的耐藥率最高，為80.37%～94.29%，但有呈逐年下降的趨勢（P＜0.05）。詳見表2。

表2 2011—2017年孕婦生殖道無乳鏈球菌對常見抗菌藥物的耐藥率（%）Table 2 Antimicrobial resistance rates of S.agalactiae from genital tract of pregnant women in 2011－2017（%）

3 討論

生殖道感染是孕婦妊娠期最常見的疾病，正常女性陰道壁的上皮細(xì)胞、細(xì)菌均為負(fù)電荷而相斥，缺乏黏附性。一旦妊娠，孕婦體內(nèi)激素代謝發(fā)生改變，內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致陰道內(nèi)糖原合成增加，乳桿菌屬的平衡被打破，從而導(dǎo)致生殖道微生態(tài)失調(diào)，促進(jìn)其他病原菌的過度生長繁殖。無乳鏈球菌常定植于女性生殖泌尿道，是圍產(chǎn)期感染的主要條件致病菌。本次研究中，共檢出1 940株病原菌，其中無乳鏈球菌591株，居于分離病原菌的第一位，占30.46%。

無乳鏈球菌是一種β-溶血鏈球菌，屬于條件致病菌，正常定植于生殖道和胃腸道。生育期婦女陰道內(nèi)常定植無乳鏈球菌，導(dǎo)致間歇帶菌、短暫帶菌或慢性帶菌，故同一孕婦不同妊娠階段無乳鏈球菌的檢測結(jié)果可能不同。無乳鏈球菌對特殊人群如孕婦、新生兒有較強(qiáng)的致病性。無乳鏈球菌可以通過產(chǎn)道上行擴(kuò)散感染子宮，侵入絨毛膜，并通過炎癥細(xì)胞的吞噬作用及細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白水解酶的直接侵襲等機(jī)制，造成胎膜早破；另外無乳鏈球菌會誘導(dǎo)前列腺素、磷脂酶A及細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等的釋放，刺激子宮收縮導(dǎo)致晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)；無乳鏈球菌也可引起產(chǎn)褥感染、子宮內(nèi)膜炎、羊膜腔感染等疾病。無乳鏈球菌還可以通過垂直傳播引起新生兒感染，從而導(dǎo)致新生兒肺炎、血流感染、腦膜炎等，也可能遺留長期病理狀態(tài)如智力發(fā)育障礙遲緩、視覺聽覺喪失以及腦癱等，使新生兒病死率達(dá)到20%～50%［6－7］。孕婦產(chǎn)前篩查無乳鏈球菌尤為重要，目前在我國，無乳鏈球菌引起的孕婦和新生兒感染已逐步引起圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的重視，關(guān)于無乳鏈球菌引起新生兒感染的報道也屢見不鮮，本研究中2011—2017年新生兒科共收治10例無乳鏈球菌血流感染新生兒，需引起高度重視。

本研究顯示，2011—2017年孕婦生殖道分泌物培養(yǎng)中無乳鏈球菌的檢出率為1.87%，且各年份的檢出率變化不大。2010年美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）《圍產(chǎn)期 GBS預(yù)防指南》［1］和中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會頒布的孕前和孕期保健指南［8］均指出：標(biāo)本采集建議采集陰道下1／3和直腸（通過直腸括約?。┦米舆M(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，本研究中孕婦生殖道標(biāo)本僅采集陰道分泌物或?qū)m頸陰道拭子，無乳鏈球菌的檢出率普遍不高，或者對孕婦陰道分泌物以及直腸肛門拭子進(jìn)行雙份標(biāo)本送檢，將兩種檢測方法結(jié)合起來，可提高無乳鏈球菌的檢出率。

美國2010年GBS醫(yī)療指南指出，GBS對青霉素和大部分β-內(nèi)酰胺類抗生素敏感，青霉素是治療GBS感染的首選藥物，廣譜抗生素氨芐西林為備選藥物，青霉素過敏者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇克林霉素。本研究中，無乳鏈球菌對青霉素、氨芐西林的敏感率為100%，且副作用小，青霉素可作為治療GBS感染的首選藥物。紅霉素和克林霉素曾作為治療無乳鏈球菌感染的二線抗菌藥物被廣泛使用，現(xiàn)國內(nèi)外均有相關(guān)報道其耐藥率逐漸上升［9－10］，且我國報道的耐藥率高于國外相關(guān)報道［11－12］。本研究無乳鏈球菌對紅霉素、克林霉素均有較高的耐藥性，且耐藥率變化不明顯，臨床應(yīng)重新評價其藥物應(yīng)用價值。孕婦的臨床用藥治療需謹(jǐn)慎，本研究雖未發(fā)現(xiàn)對奎奴普?。_(dá)福普汀、利奈唑胺、萬古霉素及替考拉寧耐藥的菌株，但由于萬古霉素、替考拉寧的肝腎毒性限制了糖肽類抗生素應(yīng)用于孕婦，利奈唑胺、奎奴普丁／達(dá)福普汀也不適合作為孕婦的預(yù)防性用藥。無乳鏈球菌對四環(huán)素的耐藥率最高，為80.37%～94.29%，與國內(nèi)外相關(guān)報道無乳鏈球菌對四環(huán)素耐藥率高達(dá)90%基本相符［11，13］，但耐藥率有下降的趨勢（P＜0.05），可能與臨床開始減少四環(huán)素的使用有關(guān)。無乳鏈球菌對喹諾酮類藥物耐藥率為19.80%～28.97%，藥敏結(jié)果與王輝等［14］報道的藥敏結(jié)果基本相符。臨床治療時，如果藥敏試驗中病原菌對喹諾酮類抗菌藥物出現(xiàn)耐藥，需謹(jǐn)慎使用同類抗菌藥物，避免出現(xiàn)耐藥。目前，我國無乳鏈球菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要為parC 基因、gyrA 基因的變異［15－16］，但仍有待進(jìn)一步深入探討。本研究僅對無乳鏈球菌進(jìn)行藥敏分析，對于感染的孕婦及新生兒并未進(jìn)行跟蹤隨訪調(diào)查，未能了解其感染后藥物使用及臨床預(yù)后。本研究也未對無乳鏈球菌的耐藥機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步的探討分析，不能精準(zhǔn)治療，研究具有一定的局限性。

綜上所述，青霉素可作為治療無乳鏈球菌感染的一線抗菌藥物，孕婦青霉素過敏則需進(jìn)行藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。臨床應(yīng)重視孕婦無乳鏈球菌的篩查檢測，了解孕婦無乳鏈球菌的感染情況，并通過藥敏試驗監(jiān)測無乳鏈球菌耐藥性的變化，從而合理、規(guī)范使用抗菌藥物，以降低孕婦及新生兒無乳鏈球菌感染的發(fā)病率，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。