劉 潔，凌 勇，邱芳華，陳柳勤，陳曉麗，梁潔玲

（1廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080；2廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

無(wú)乳鏈球菌（Streptococcus agalactiae）又稱(chēng) B群鏈球菌（group B Streptococcus，GBS），主要定植于女性的泌尿生殖道或下消化道，成年女性的泌尿生殖道與下消化道內(nèi)無(wú)乳鏈球菌的檢出率高達(dá)10%～30%［1］，無(wú)乳鏈球菌是孕婦生殖道感染以及新生兒感染的重要條件致病菌之一，在女性孕期中，由于機(jī)體抵抗力下降，母體容易感染無(wú)乳鏈球菌，從而引起孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破及宮內(nèi)感染等一系列妊娠并發(fā)癥，對(duì)孕婦造成嚴(yán)重的影響，并通過(guò)母嬰垂直傳播給新生兒，出現(xiàn)新生兒肺炎、血流感染、腦膜炎等嚴(yán)重的感染性疾病，嚴(yán)重者可造成新生兒死亡［2－4］。因此，本研究通過(guò)對(duì)2011年1月—2017年12月廣東省人民醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū)及門(mén)診孕婦生殖道分泌物標(biāo)本檢出的無(wú)乳鏈球菌進(jìn)行分析，探討無(wú)乳鏈球菌的分離情況及其耐藥狀況，從而為臨床合理、規(guī)范使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 菌株來(lái)自于2011年1月—2017年12月廣東省人民醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū)及門(mén)診孕婦送檢的生殖道分泌物，剔除同一患者重復(fù)分離株。標(biāo)本來(lái)自于35～37周孕期生殖健康的孕婦。

1.2 標(biāo)本采集 送檢標(biāo)本均由臨床醫(yī)生使用一次性無(wú)菌陰道拭子在受檢孕婦的陰道下段1／3處采集，立即送檢。

1.3 病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 標(biāo)本接種到血瓊脂平板，放置于CO2培養(yǎng)箱（5%CO2，35～37℃）中，培養(yǎng)18～24 h，對(duì)發(fā)生β-溶血的可疑菌落進(jìn)行分離純化培養(yǎng)，涂片革蘭染色，并通過(guò)全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)判讀標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2017年標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.4 儀器及試劑 一次性無(wú)菌陰道拭子、血瓊脂平板均購(gòu)自江門(mén)凱琳有限公司，Vitek 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀購(gòu)自法國(guó)梅里埃公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)2011—2017年無(wú)乳鏈球菌的耐藥率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況 2011年1月—2017年12月共送檢31 569份生殖道分泌物標(biāo)本，剔除同一患者檢出相同菌株后共檢出1 940株病原菌，其中無(wú)乳鏈球菌分離出591株，占30.46%。詳見(jiàn)表1。

表1 2011－2017年孕婦生殖道分泌物分離病原菌構(gòu)成Table 1 Constituent of pathogens isolated from genital tract secretion of pregnant women in 2011－2017

2.2 無(wú)乳鏈球菌檢出情況 2011—2017年在生殖道分泌物培養(yǎng)中無(wú)乳鏈球菌的檢出率為1.87%（591／31 569），各年份的檢出率分別為1.62%（70／4 332）、1.34% （69／5 152）、2.04% （84／4 126）、2.06%（84／4 080）、1.80% （76／4 227）、2.19%（107／4 876）、2.11%（101／4 776）。

2.3 無(wú)乳鏈球菌的耐藥性 2011—2017年無(wú)乳鏈球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果中，未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素、氨芐西林、奎奴普丁／達(dá)福普汀、利奈唑胺、替考拉寧、萬(wàn)古霉素耐藥株；對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、紅霉素的耐藥率較高，分別為19.80%～28.97%、19.80%～28.95%、26.73%～39.29%、44.05%～66.34%；對(duì)四環(huán)素的耐藥率最高，為80.37%～94.29%，但有呈逐年下降的趨勢(shì)（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 2011—2017年孕婦生殖道無(wú)乳鏈球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率（%）Table 2 Antimicrobial resistance rates of S.agalactiae from genital tract of pregnant women in 2011－2017（%）

3 討論

生殖道感染是孕婦妊娠期最常見(jiàn)的疾病，正常女性陰道壁的上皮細(xì)胞、細(xì)菌均為負(fù)電荷而相斥，缺乏黏附性。一旦妊娠，孕婦體內(nèi)激素代謝發(fā)生改變，內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致陰道內(nèi)糖原合成增加，乳桿菌屬的平衡被打破，從而導(dǎo)致生殖道微生態(tài)失調(diào)，促進(jìn)其他病原菌的過(guò)度生長(zhǎng)繁殖。無(wú)乳鏈球菌常定植于女性生殖泌尿道，是圍產(chǎn)期感染的主要條件致病菌。本次研究中，共檢出1 940株病原菌，其中無(wú)乳鏈球菌591株，居于分離病原菌的第一位，占30.46%。

無(wú)乳鏈球菌是一種β-溶血鏈球菌，屬于條件致病菌，正常定植于生殖道和胃腸道。生育期婦女陰道內(nèi)常定植無(wú)乳鏈球菌，導(dǎo)致間歇帶菌、短暫帶菌或慢性帶菌，故同一孕婦不同妊娠階段無(wú)乳鏈球菌的檢測(cè)結(jié)果可能不同。無(wú)乳鏈球菌對(duì)特殊人群如孕婦、新生兒有較強(qiáng)的致病性。無(wú)乳鏈球菌可以通過(guò)產(chǎn)道上行擴(kuò)散感染子宮，侵入絨毛膜，并通過(guò)炎癥細(xì)胞的吞噬作用及細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白水解酶的直接侵襲等機(jī)制，造成胎膜早破；另外無(wú)乳鏈球菌會(huì)誘導(dǎo)前列腺素、磷脂酶A及細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等的釋放，刺激子宮收縮導(dǎo)致晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)；無(wú)乳鏈球菌也可引起產(chǎn)褥感染、子宮內(nèi)膜炎、羊膜腔感染等疾病。無(wú)乳鏈球菌還可以通過(guò)垂直傳播引起新生兒感染，從而導(dǎo)致新生兒肺炎、血流感染、腦膜炎等，也可能遺留長(zhǎng)期病理狀態(tài)如智力發(fā)育障礙遲緩、視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)喪失以及腦癱等，使新生兒病死率達(dá)到20%～50%［6－7］。孕婦產(chǎn)前篩查無(wú)乳鏈球菌尤為重要，目前在我國(guó)，無(wú)乳鏈球菌引起的孕婦和新生兒感染已逐步引起圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的重視，關(guān)于無(wú)乳鏈球菌引起新生兒感染的報(bào)道也屢見(jiàn)不鮮，本研究中2011—2017年新生兒科共收治10例無(wú)乳鏈球菌血流感染新生兒，需引起高度重視。

本研究顯示，2011—2017年孕婦生殖道分泌物培養(yǎng)中無(wú)乳鏈球菌的檢出率為1.87%，且各年份的檢出率變化不大。2010年美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）《圍產(chǎn)期 GBS預(yù)防指南》［1］和中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)頒布的孕前和孕期保健指南［8］均指出：標(biāo)本采集建議采集陰道下1／3和直腸（通過(guò)直腸括約肌）拭子進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，本研究中孕婦生殖道標(biāo)本僅采集陰道分泌物或?qū)m頸陰道拭子，無(wú)乳鏈球菌的檢出率普遍不高，或者對(duì)孕婦陰道分泌物以及直腸肛門(mén)拭子進(jìn)行雙份標(biāo)本送檢，將兩種檢測(cè)方法結(jié)合起來(lái)，可提高無(wú)乳鏈球菌的檢出率。

美國(guó)2010年GBS醫(yī)療指南指出，GBS對(duì)青霉素和大部分β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素敏感，青霉素是治療GBS感染的首選藥物，廣譜抗生素氨芐西林為備選藥物，青霉素過(guò)敏者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇克林霉素。本研究中，無(wú)乳鏈球菌對(duì)青霉素、氨芐西林的敏感率為100%，且副作用小，青霉素可作為治療GBS感染的首選藥物。紅霉素和克林霉素曾作為治療無(wú)乳鏈球菌感染的二線(xiàn)抗菌藥物被廣泛使用，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)報(bào)道其耐藥率逐漸上升［9－10］，且我國(guó)報(bào)道的耐藥率高于國(guó)外相關(guān)報(bào)道［11－12］。本研究無(wú)乳鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素均有較高的耐藥性，且耐藥率變化不明顯，臨床應(yīng)重新評(píng)價(jià)其藥物應(yīng)用價(jià)值。孕婦的臨床用藥治療需謹(jǐn)慎，本研究雖未發(fā)現(xiàn)對(duì)奎奴普?。_(dá)福普汀、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素及替考拉寧耐藥的菌株，但由于萬(wàn)古霉素、替考拉寧的肝腎毒性限制了糖肽類(lèi)抗生素應(yīng)用于孕婦，利奈唑胺、奎奴普?。_(dá)福普汀也不適合作為孕婦的預(yù)防性用藥。無(wú)乳鏈球菌對(duì)四環(huán)素的耐藥率最高，為80.37%～94.29%，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道無(wú)乳鏈球菌對(duì)四環(huán)素耐藥率高達(dá)90%基本相符［11，13］，但耐藥率有下降的趨勢(shì)（P＜0.05），可能與臨床開(kāi)始減少四環(huán)素的使用有關(guān)。無(wú)乳鏈球菌對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率為19.80%～28.97%，藥敏結(jié)果與王輝等［14］報(bào)道的藥敏結(jié)果基本相符。臨床治療時(shí)，如果藥敏試驗(yàn)中病原菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物出現(xiàn)耐藥，需謹(jǐn)慎使用同類(lèi)抗菌藥物，避免出現(xiàn)耐藥。目前，我國(guó)無(wú)乳鏈球菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要為parC 基因、gyrA 基因的變異［15－16］，但仍有待進(jìn)一步深入探討。本研究?jī)H對(duì)無(wú)乳鏈球菌進(jìn)行藥敏分析，對(duì)于感染的孕婦及新生兒并未進(jìn)行跟蹤隨訪調(diào)查，未能了解其感染后藥物使用及臨床預(yù)后。本研究也未對(duì)無(wú)乳鏈球菌的耐藥機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步的探討分析，不能精準(zhǔn)治療，研究具有一定的局限性。

綜上所述，青霉素可作為治療無(wú)乳鏈球菌感染的一線(xiàn)抗菌藥物，孕婦青霉素過(guò)敏則需進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。臨床應(yīng)重視孕婦無(wú)乳鏈球菌的篩查檢測(cè)，了解孕婦無(wú)乳鏈球菌的感染情況，并通過(guò)藥敏試驗(yàn)監(jiān)測(cè)無(wú)乳鏈球菌耐藥性的變化，從而合理、規(guī)范使用抗菌藥物，以降低孕婦及新生兒無(wú)乳鏈球菌感染的發(fā)病率，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。