李春虎 靳洪波 鄭全樂(lè) 周順義 張家瑞

去骨瓣減壓術(shù)是治療神經(jīng)外科急、重癥顱腦損傷患者的常見(jiàn)措施，能夠去除一定面積的顱骨，緩解顱內(nèi)高壓，提高腦組織灌注和腦組織血氧分壓，降低重癥顱腦患者的病死率和致殘率，但其術(shù)后易出現(xiàn)硬膜下積液并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)60%，如果處理不當(dāng)，將威脅患者的生命，影響預(yù)后[1,2]。目前硬膜下積液處理方法較多，有單純包扎加壓術(shù)、經(jīng)頭皮穿刺置管負(fù)壓引流、積液-腹腔分流術(shù)以及腰椎穿刺引流術(shù)等[3-5]。目前臨床應(yīng)用最多的是經(jīng)皮穿刺引流術(shù)和腰椎穿刺引流術(shù)，但二者應(yīng)用對(duì)比效果眾說(shuō)紛紜。本研究分別采用經(jīng)皮穿刺引流術(shù)與腰椎穿刺引流術(shù)治療開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液，對(duì)比二者的應(yīng)用效果，以期說(shuō)明經(jīng)皮穿刺引流術(shù)應(yīng)用的可行性。

資料與方法

一、一般資料

選擇愛(ài)德堡醫(yī)院神經(jīng)外科自2008年8月至2018年5月收治的60例開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者病情及其家屬意愿將采用經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療的患者設(shè)為觀察組（30例），采用腰椎穿刺引流術(shù)治療的患者設(shè)為對(duì)照組（30例）。觀察組：男性15例，女性15例；年齡范圍 26～79 歲，年齡（54.09±12.43）歲；對(duì)照組：男性 16例，女性 14例；年齡范圍 27～81歲，年齡（54.12±12.45）歲。2組患者的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、治療方法

觀察組行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療，通過(guò)顱腦CT進(jìn)行定位，合理進(jìn)行最大積液層面標(biāo)記以及穿刺點(diǎn)明確。依據(jù)常規(guī)展開(kāi)消毒鋪巾操作，如果患者無(wú)法配合，選擇鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行干預(yù)。之后合理進(jìn)行穿刺針的選擇，通過(guò)電鉆驅(qū)動(dòng)，準(zhǔn)備穿刺針于穿刺點(diǎn)位置進(jìn)行推送，直至積液中心位置，引出積液，后退出穿刺針5 mm左右，展開(kāi)固定操作。針對(duì)末端利用外引流袋以及三通管展開(kāi)持續(xù)引流操作[1,6,7]。

對(duì)照組行腰椎穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療。協(xié)助患者進(jìn)行側(cè)臥位選擇，完成常規(guī)準(zhǔn)備后，對(duì)患者展開(kāi)腰椎穿刺術(shù)治療，將針芯拔出后，觀察流出腦脊液，于腰大池內(nèi)部將軟質(zhì)硅膠管合理置入，觀察通暢引流后，將穿刺針拔出。之后于穿刺點(diǎn)附近，皮膚上方，利用蝶形翼展開(kāi)縫合固定操作，用紗布對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行覆蓋[8-10]。外側(cè)針對(duì)固定蝶形翼以及穿刺點(diǎn)，利用大塊透明貼膜進(jìn)行覆蓋，之后順著脊柱走行，確保尾端硅膠管直至患者頸肩部位置，并且利用寬膠布展開(kāi)固定操作，之后將硅膠管末端同三通管進(jìn)行連接，完成后進(jìn)行引流袋連接[11,12]。

三、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：積液量獲得顯著減少直至消失，未呈現(xiàn)出復(fù)發(fā)的現(xiàn)象；好轉(zhuǎn)：積液量獲得減少，或者將引流管拔出呈現(xiàn)出復(fù)發(fā)現(xiàn)象，需要對(duì)患者進(jìn)行再次引流，最終積液量獲得顯著減少；無(wú)效：不滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)[5]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（治愈時(shí)間）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（手術(shù)總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率）以率（%）表示，比較采用Fisher精確概率檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者治療效果比較

同對(duì)照組的治療總有效率（70.00%）比較，觀察組的治療總有效率（96.67%）獲得明顯提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 2組開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者治療總有效率比較

二、2組患者治愈時(shí)間比較

觀察組治愈時(shí)間為（7.78±1.24）d，對(duì)照組治愈時(shí)間為（12.69±2.13）d，觀察組的治愈時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.912，P=0.001）。

三、2組患者治療后并發(fā)癥比較

2組患者均未發(fā)生顱內(nèi)積氣及感染。對(duì)照組患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)腦脊液漏3例（10.00%），觀察組患者出現(xiàn)頭皮切口漏液2例（6.67%），對(duì)癥處理后均消失，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

目前，開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液的機(jī)制仍說(shuō)法不一，如蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說(shuō)、蛛網(wǎng)膜活瓣形成學(xué)說(shuō)、血腦屏障破壞學(xué)說(shuō)、腦脊液吸收障礙學(xué)說(shuō)[13]。開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的形成會(huì)導(dǎo)致患者病情加重，嚴(yán)重威脅患者的生命，經(jīng)皮穿刺引流術(shù)與腰椎穿刺引流術(shù)為處理硬膜下積液常用的兩種方式。經(jīng)皮穿刺引流術(shù)一般不會(huì)引起顱內(nèi)壓降低，且可有效防止腦脊液過(guò)度引流，從而降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生；而腰椎穿刺引流術(shù)需要患者保持平臥，臨床護(hù)理難度較大，易出現(xiàn)腦疝、壓瘡和感染等并發(fā)癥。治療去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的關(guān)鍵是盡量減少患者的治療時(shí)間，改善患者預(yù)后，提高臨床治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率（96.67%）高于對(duì)照組（70.00%），提示經(jīng)皮穿刺治愈率更高；觀察組的治愈時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明經(jīng)皮穿刺的創(chuàng)傷小，預(yù)后恢復(fù)時(shí)間較短。本研究結(jié)果與惠魯生等[14]、肖陽(yáng)和張永明[15]研究結(jié)果一致，認(rèn)為采用經(jīng)皮穿刺引流術(shù)對(duì)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者治療可以獲得顯著減壓效果，并且不會(huì)導(dǎo)致患者呈現(xiàn)出顱內(nèi)壓降低現(xiàn)象，能夠多次進(jìn)行沖洗、抽吸以及引流，從而獲得確切疾病治療效果。其獲得認(rèn)可的原因可能為：（1）減壓效果迅速，能改善去骨瓣術(shù)后創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)；（2）不會(huì)引起顱內(nèi)壓降低，有效防止腦脊液過(guò)度引流，從而降低硬腦膜下積液、出血等并發(fā)癥發(fā)生；（3）可反復(fù)穿刺抽吸、沖洗或引流，有利于腦組織逐漸膨隆，改善腦脊液循環(huán)。

綜上所述，對(duì)于開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者選擇經(jīng)皮穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療，呈現(xiàn)出創(chuàng)傷性小、操作簡(jiǎn)單、治愈率顯著、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于積液的減少以及腦組織損傷的避免可以做出充分保證，從而促進(jìn)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者的病情康復(fù)。