吳 幸

平煤神馬醫(yī)療集團，河南 平頂山 467099

腦出血病因復雜，致死率高達41%，即使挽回生命，80%的患者有不同程度的殘疾[1]。該病主要患病人群為老年人，在人口老齡化日益顯著的情況下，成為我國人群第二大死因，且目前尚無有效治療方法，治療過程中耗費巨大物財力、人力，給家庭造成沉重負擔，引起社會廣泛關(guān)注。目前已知誘發(fā)因素包括工作壓力、情緒波動、生活習慣、季節(jié)變換等，主要原因包括高血壓合并動脈硬化、先天行腦動脈瘤、腦動脈炎、血管急性、血液病等，其中高血壓合并動脈硬化是常見病因。

腦出血預后方面，目前國內(nèi)外均有大量研究，炎癥引起腦出血病理及生理改變逐漸被學者們認識，并發(fā)現(xiàn)降低白細胞計數(shù)、中性粒細胞數(shù)能緩解病情。國外研究發(fā)現(xiàn)，部分患者治療幾個月后其白細胞計數(shù)水平仍然較高，考慮與影響腦出血急性期患者白細胞計數(shù)的因素有關(guān)[2]。WANG等[3]研究發(fā)現(xiàn)，白細胞和中性粒細胞上升與腦出血急性期病死率有關(guān)。多種炎性因子陽性表達、炎性發(fā)展與其神經(jīng)損傷聯(lián)系密切，其中巨噬細胞、中性粒細胞浸潤及其小膠質(zhì)細胞為出血重要參與細胞，且巨噬細胞凋亡反應與神經(jīng)元凋亡時間一致[4-5]。本研究探討了中性粒細胞、淋巴細胞、白細胞計數(shù)與腦出血急性期患者預后的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集腦出血急性期患者103例，男58例，女45例，年齡(66.2±6.2)歲；合并高血壓75例，糖尿病47例；冠心病32例，有吸煙史42例，飲酒史53例。另選取30例來院健康檢查的正常人群為正常組，男16例，女14例；年齡(65.3±4.9)歲；合并高血壓24例，糖尿病13例，冠心病10例，有吸煙史12例，飲酒史14例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有入選者均簽署知情同意書。納入標準：經(jīng)頭顱CT或MRI確診，符合1995年全國第4次腦血管病學術(shù)會議關(guān)于腦血管疾病診斷標準；發(fā)病至入院時間≤24 h。排除標準：外傷、血液病、動脈炎所致腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，長期服用抗凝藥，嚴重肝、腎疾病者。

1．2 方法

1．2．1 腦出血急性期患者分組：按出血情況不同分為血腫擴大組(圖1)、并發(fā)腦室出血組(圖2)、出血量<30 mL組(圖3A)、出血量≥30 mL組(圖3B)；按格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)分為重度組(3分≤GCS≤8分)、中度組(9分≤GCS≤12分)和輕度組(13分≤GCS≤14分)[6]；按預后分為死亡組、不良(植物生存和中度、中度傷殘)和良好組。

1．2．2 血常規(guī)檢查：入院當天取外周靜脈血，抗凝使用乙二胺四乙酸(EDTA)-K2，血常規(guī)檢查使用全自動血細胞分析儀(日本SysmexXE-2100)。本研究分析的血常規(guī)參數(shù)包括中性粒細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)。動態(tài)觀察白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)變化。分別于入院后3 d、7 d、15 d復查白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)，考慮在對比不同出血情況中淋巴細胞計數(shù)未能明確區(qū)分正常組和出血量<30 mL組，且未能明確區(qū)分并發(fā)腦室出血組和出血量<30 mL組，因此，復查血常規(guī)時不再記錄淋巴細胞計數(shù)動態(tài)變化。

1．3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2．1 早期不同出血情況患者血常規(guī)指標對比

不同出現(xiàn)情況的腦出血組中性粒細胞及白細胞與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；出血量<30 mL組淋巴細胞與正常組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余腦出血組與正常組淋巴細胞差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。并發(fā)腦室出血患者中性粒細胞計數(shù)及白細胞計數(shù)均明顯高于出血量<30 mL者(P<0.05)，但淋巴細胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2．2 急性期不同病情嚴重程度患者各時間段白細胞計數(shù)對比

入院時、入院后3 d、7 d，不同病情程度的三類患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨著治療開展，3組白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)均逐漸降低，入院后15 d 3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

圖1 A：箭頭所指處有血腫擴大點狀征，歸血腫擴大組；B：血腫出現(xiàn)兩種密度影，對位血腫擴大組；C、D：血腫破入腦室，歸入并發(fā)腦室出血組；E：出血量<30 mL，約20 mL；F：出血量≥30 mL(約70 mL)Figure 1 A：There is a hematoma enlargement point sign at the point of the arrow，and the hematoma enlargement group；B：Two density shadows appear in the hematoma, the contralateral hematoma enlargement group；C，D；hematoma broke into the ventricle，into the ventricular hemorrhage group；E：The amount of bleeding is <30 mL，about 20 mL；F：The amount of bleeding is ≥30 mL (about 70 mL)

2．3 出院時不同預后患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)對比

死亡組中性粒細胞及白細胞最高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2．4 預后判斷模型分析結(jié)果

中性粒細胞和白細胞計數(shù)與預后相關(guān)，中性粒細胞為P=0.048，B=-0.215，白細胞計數(shù)為P=0.002，B=0.374。切割點為0.2時總體預測有效率較理想，預測預后不良有效率61.8%，預后良好有效率72.9%。

表1 急性期不同出血情況患者血常規(guī)指標對比個/L)

注；與正常組比較，#P<0.05；與出血量<30 mL患者比較，*P<0.05

表2 急性期不同病情各時間段白細胞計數(shù)及中性粒細胞對比個/L)

預后n中性粒細胞白細胞死亡1119.13±9.2118.64±3.91不良3017.74±1.5316.27±0.69良好628.96±1.2610.74±0.34F值102.82283.03P值0.00000.0000

3 討論

腦出血后患者外周血白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)明顯上升并高于健康者。本研究中無論是何種情況的出血，4組白細胞中性粒細胞計數(shù)和白細胞計數(shù)均明顯高于正常組，主要原因：(1)以血腫形成壓迫腦組織，增加顱內(nèi)壓，因此，丘腦-垂體軸內(nèi)分泌改變，導致皮質(zhì)醇激素和白細胞升高，患病后第1天會存在明顯炎癥反應，第2天炎癥反應達到高峰，后期隨之下降[7]；(2)血腫壓迫神經(jīng)導致交感神經(jīng)興奮，白細胞計數(shù)增多；可溶細胞間黏附分子使白細胞黏附在血管壁，形成栓塞導致局部血液循環(huán)不足，腦組織缺氧缺血[8-9]；(3)白細胞分泌的縮血管物質(zhì)加劇血管收縮，使缺血情況更嚴重，白細胞活化后使血腦屏障通透性增加，損傷腦實質(zhì)[10-11]；(4)白細胞浸潤激活小膠質(zhì)細胞，并釋放血小板活化因子、蛋白水解酶、氧自由基等，破壞血管內(nèi)皮細胞，增加血管壁通透性，加劇水腫，降低顱內(nèi)灌注，加重腦缺氧缺血[12-13]。中性粒細胞與腦出血病情有關(guān)的機制可能是[14-15]：嗜中性粒細胞產(chǎn)生的超癢陰離子等自由基不斷增加，導致腦組織脂質(zhì)過氧化，基質(zhì)金屬蛋白酶被激活，血腦屏障透性增高，遭到破壞，且嗜中性粒細胞產(chǎn)生的自由基可誘導腦組織細胞凋亡，因此，使腦組織損傷加重[16-17]。

并發(fā)腦室出血是腦出血預后獨立危險因素。本研究中并發(fā)腦室出血的患者中性粒細胞計數(shù)及白細胞計數(shù)均明顯高于出血量<30 mL者(P<0.05)。入院時、入院后3 d、7 d，不同病情程度的三類患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)與腦出血急性期病情嚴重程度和出血情況有關(guān)。這可能與白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)升高可加重腦組織缺血缺氧，加重水腫等有關(guān)[18-19]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，治療15 d時輕度、中度、重度患者對比中性粒細胞計數(shù)和白細胞計數(shù)均無明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)，腦出血早期患者中性粒細胞和白細胞計數(shù)均上升，3 d時均明顯降低，3周時逐漸傾向正常，與本研究一致。但國內(nèi)也有研究認為，觀察白細胞計數(shù)可延長觀察時間到腦出血后3個月[20]。

直接從出院時患者預后來看，死亡患者白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)均仍保持在高水平，與不良與后和良好預后均存在顯著差異。研究發(fā)現(xiàn)，當腦出血急性期患者白細胞計數(shù)≥15×109個/L時病死率明顯增加，治療無效率也明顯增加[21-22]，與本研究一致?？紤]因白細胞升高后血漿肌酸激酶被激活并快速升高，從而使胞質(zhì)血管壁結(jié)構(gòu)被破壞，引起微循環(huán)障礙；白細胞浸潤生成的活性物對腦血管和腦神經(jīng)細胞有直接破壞作用[23-35]。本研究通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)與腦出血急性期預后密切相關(guān)，其能輔助腦出血急性期預后預測，指導臨床治療。相關(guān)研究表明，小鼠腦出血后炎性細胞會有一定程度升高，損傷程度與神經(jīng)功能損傷程度聯(lián)系密切[36-48]。積極予以有效措施干預炎性反應，能積極控制腦出血后組織損傷，對疾病預后有重要臨床意義。