丁江偉 周 剛 丁大領(lǐng) 吳力新 陳 晨 王樹(shù)凱△

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1)神經(jīng)外科 2)磁共振室，河南 鄭州 450052

中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤(CNC)是顱內(nèi)少見(jiàn)腫瘤，由于 其發(fā)病率低、術(shù)前常被誤診，影像及臨床工作者對(duì)其 還缺乏一定的認(rèn)識(shí)。本次研究結(jié)合文獻(xiàn)回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012-06—2018-03手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)并資料完整的51例CNC患者(包括1例腦室外中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤)的臨床資料。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組51例中男27例，女24例；發(fā)病年齡13～57歲，平均31.4歲；病程3 d～5 a。臨床表現(xiàn)：以顱內(nèi)壓增高為首發(fā)癥狀38例，其中伴視力下降、視物模糊10例，頭痛、頭暈38例，惡心嘔吐6例，肢體麻木或無(wú)力5例，耳鳴2例，聽(tīng)力下降1例，記憶力減退1例，突發(fā)性暈厥2例，3例無(wú)明顯臨床癥狀均體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，1例酒后摔倒后查CT發(fā)現(xiàn)；影像學(xué)檢查：51例中全部行MRI平掃加增強(qiáng)，其中單側(cè)35例(左側(cè)側(cè)腦室18例，右側(cè)側(cè)腦室17例)，雙側(cè)側(cè)腦室15例(其中三例侵級(jí)第三腦室)，1例位于額葉。CNC多位于側(cè)腦室室間孔區(qū)或透明隔，單側(cè)生長(zhǎng)為主可向?qū)?cè)侵入甚至突入三腦室；T1、T2多表現(xiàn)為等信號(hào)、稍高信號(hào)，DWI多彌散受限，多伴囊變、鈣化，靜脈注入強(qiáng)化劑后輕至中等強(qiáng)化，20例可見(jiàn)“絲瓜瓤”表現(xiàn)(圖1～2)。

1．2 外科手術(shù)

51例均行經(jīng)顯微外科手術(shù)治療。常用手術(shù)入路一般分為兩種，腫瘤靠近中線或侵犯雙側(cè)腦室的行經(jīng)縱裂-胼胝體-腦室入路，腫瘤位于一側(cè)腦室附著于腦室側(cè)壁的行經(jīng)皮質(zhì)造瘺-側(cè)腦室入路，本組采用縱裂-胼胝體-腦室入路13例，皮質(zhì)造瘺-側(cè)腦室入路38例；其中全切19例(44.4%)，次全切22例(22.2%)，部分切除9例(44.4%)，1例額葉EVN次全切除。

1．3 病理結(jié)果

肉眼觀腫瘤多為灰褐色或灰紅色、質(zhì)軟、邊界清晰，常見(jiàn)鈣化和囊性變，富含血管，但瘤內(nèi)出血少見(jiàn)，光鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞為均一小圓細(xì)胞，部分可見(jiàn)有核周空暈或胞槳透明，可見(jiàn)島狀無(wú)細(xì)胞區(qū)(神經(jīng)氈，圖3)。免疫組化分析：腫瘤表達(dá)突觸素(Syn)、神經(jīng)元烯醇化酶(NSE)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、Neu-N等，本組病例Syn 49例，陽(yáng)性率96.1%，GFAP 30例陽(yáng)性，2例可疑陽(yáng)性，2例經(jīng)電鏡輔助檢查確診。

2 討論

中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤(centralnurocytoma，CNC)是顱內(nèi)少見(jiàn)腫瘤，由HASSOUN等[1-2]于1982首次報(bào)道，僅占顱內(nèi)腫瘤的0.1%～0.5%[3-4]。腫瘤多位于幕上腦室內(nèi)中線結(jié)構(gòu)，可騎跨雙側(cè)腦室，可突入三腦室，常與室間孔、透明隔、穹隆、腦室側(cè)壁等組織有粘連或關(guān)系密切，同時(shí)有腦室外中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤(extraventricular neurocytoma，EVN)的報(bào)道[5-10]，臨床癥狀多以頭痛、頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊等顱內(nèi)壓增高癥為主。2000年WHO將CNC歸于神經(jīng)元和混合性神經(jīng)—膠質(zhì)腫瘤，歸屬WHOⅡ級(jí)[11]，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)現(xiàn)分析如下。

2．1 流行病學(xué)特征

CNC多以中青年人多見(jiàn)，75%集中20～40歲，1～80歲均可發(fā)病[12]，男女比例差異不大。本組病例發(fā)病年齡13～57歲，平均31.4歲，其中20～40歲38例(76.0%)，男27例，女23例。男女比例接近1：1，與文獻(xiàn)報(bào)告基本一致，臨床表現(xiàn)多以顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道約88%以頭痛多見(jiàn)，本組病例頭痛38例(76%)，與文獻(xiàn)報(bào)道不相符合，可能與樣本量較少有關(guān)，大多病例同時(shí)伴有惡心、嘔吐和(或)視力下降或視物模糊，均于顱內(nèi)壓增高癥有直接關(guān)系，部分病例出現(xiàn)肢體無(wú)力或麻木感可能于腦積水和(或)繼發(fā)性小腦扁桃體下疝有關(guān)。1例同時(shí)伴有內(nèi)分泌功能異常，可能于腫瘤侵襲第三腦室附件區(qū)域影響垂體功能有關(guān)。其中4例患者均在偶然間發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，一定程度上說(shuō)明CNC呈慢性病程部分病例無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，值得注意的是該組病例中2例患病期間同時(shí)合并妊娠且腫瘤體積較大，1例為雙側(cè)側(cè)腦室腫瘤，腫瘤大小71 mm×44 mm×46 mm，1例為右側(cè)額葉EVN，大小為83 mm×48 mm×62 mm，是否激素對(duì)CNC腫瘤生長(zhǎng)有刺激作用有待進(jìn)一步研究。

2．2 影像學(xué)檢查

CNC大部分位于側(cè)腦室透明隔區(qū)，Monor氏孔附近，多以一側(cè)為主并可向?qū)?cè)生長(zhǎng)，腫瘤邊界清晰，一般無(wú)瘤周水腫以及腫瘤侵入腦實(shí)質(zhì)的征象。影像學(xué)診斷首選頭顱MRI。MRI表現(xiàn)：(1)平掃信號(hào)改變：腫瘤呈不均勻等長(zhǎng)T1、等長(zhǎng)T2混雜信號(hào)，其中等T1、等T2信號(hào)代表腫瘤組織，長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)代表囊變、壞死。有些病變中還可見(jiàn)無(wú)信號(hào)區(qū)，代表鈣化或腫瘤血管，腫瘤出血較為少見(jiàn)，該組CNC中2例(4%)伴發(fā)腫瘤卒中。腦室內(nèi)的信號(hào)不一及匍行性流空是CNC的另一特征性MRI表現(xiàn)[13]。(2)增強(qiáng)掃描信號(hào)改變：多呈輕中度強(qiáng)化。DSA可顯示腫瘤染色。文獻(xiàn)顯示磁共振波譜成像發(fā)現(xiàn)CNC有一3.35 ppm的特殊波峰，或許對(duì)其鑒別診斷有重要意義[14-15]。

2．3 組織病理特征

光鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞為均一小圓細(xì)胞，部分可見(jiàn)有核周空暈或胞槳透明，可見(jiàn)島狀無(wú)細(xì)胞區(qū)(神經(jīng)氈)。Syn是存在于神經(jīng)元突觸前小泡中的跨膜糖蛋白，其陽(yáng)性表達(dá)是神經(jīng)細(xì)胞及其腫瘤的重要指標(biāo)，是CNC的主要分子標(biāo)記之一。NSE是位于神經(jīng)元細(xì)胞質(zhì)中的糖酵解酶，亦可見(jiàn)于CNC中，但其可存在于非神經(jīng)腫瘤中，缺乏相對(duì)的神經(jīng)特異性。此外神經(jīng)元核(NeuN)及上皮膜抗原(EMA)對(duì)于CNC診斷及鑒別仍有一定幫助。膠質(zhì)原纖維酸性蛋白(GFAP)是在通常存在于膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤中，部分CNC中GFAP陽(yáng)性，提示腫瘤細(xì)胞可能起源于腦室旁具有雙向分化能力的祖細(xì)胞或干細(xì)胞。當(dāng)Syn不確定時(shí)可行電鏡檢查，但不作為常規(guī)確診首選。本組病例中Syn陽(yáng)性49例，陽(yáng)性率96.1%，GFAP陽(yáng)性30例，陽(yáng)性率58.8%，2例可疑陽(yáng)性，NeuN 23例陽(yáng)性，6例部分或灶狀陽(yáng)性，6例可疑陽(yáng)性。EMA3例陽(yáng)性，2例部分可疑陽(yáng)性，2例Syn陰性經(jīng)電鏡輔助檢查確診，與文獻(xiàn)報(bào)告基本一致。Ki-67標(biāo)記指數(shù)已被證明是CN中潛在惡性行為最重要的標(biāo)志[16]。CHOUDHARI等[17]認(rèn)為如果Ki-67標(biāo)記指數(shù)≥2%，則認(rèn)為CN不典型，該組病例：>2%者45例(88.2%)，最高者達(dá)30%。

圖1 術(shù)前檢查 A：軸位T2WI示左側(cè)側(cè)腦室內(nèi)不規(guī)則混雜長(zhǎng)T2信號(hào)，可見(jiàn)典型的“絲瓜瓤癥”，其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)斑點(diǎn)狀更長(zhǎng)T2信號(hào)影；B、C：軸位示T1WI示混雜長(zhǎng)T1信號(hào)；D：軸位增強(qiáng)掃描腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)左側(cè)腦室擴(kuò)張；E：冠狀位增強(qiáng)可見(jiàn)小腦扁桃體下疝與枕骨大孔水平下約4 mm；F：矢狀位增強(qiáng)，腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化Figure 1 Preoperative examination A：Axis T2WI shows irregular T2 signal in the left lateral ventricle，showing typical "lobe sputum"，which can see multiple spotted longer T2 signal shadows；B、C：axial position T1WI showed mixed long T1 signal；D：axial enhanced scan showed obvious uneven enhancement of the tumor，showing left ventricle dilatation；E：coronal enhancement showed cerebellar tonsil lower jaw and occipital macropore level about 4 mm；F：Sagittal enhancement，obvious uneven enhancement of tumor

圖2 術(shù)后8個(gè)月復(fù)查 同一病人術(shù)后復(fù)查軸位、冠狀位、矢狀位增強(qiáng)提示腫瘤全切，腦室擴(kuò)張、小腦扁桃體下疝較前明顯好轉(zhuǎn)，基本恢復(fù)正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)Figure 2 Postoperative review after 8 months the same patient's postoperative examination of axial，coronal，sagittal enhancement prompted total tumor resection，ventricular dilatation，cerebellar tonsillar sputum improved significantly，and basically restored normal anatomical structure

2．4 診斷

中青年患者以顱內(nèi)壓增高為臨床表現(xiàn)，影像學(xué)提示腦室內(nèi)靠近中線腫瘤并可點(diǎn)片見(jiàn)鈣化及囊變者，可考慮該病。胡凌等[18]認(rèn)為，青年人位于透明隔的腫瘤應(yīng)考慮CNC；趙天平等[19]認(rèn)為，當(dāng)MRI顯示胼胝體和側(cè)腦室頂呈網(wǎng)狀或絲條狀垂向下，瘤組織牽拉侵犯單側(cè)或雙側(cè)腦室側(cè)壁形成索條狀影，腫瘤伴多發(fā)囊變時(shí)，可考慮CNC。病理結(jié)果可助確診。

2．5 治療與預(yù)后

CNC治療目前仍以手術(shù)為主要手段，且手術(shù)全切(GTR)是治療CNC的最佳方式，腫瘤全切預(yù)后最佳，將復(fù)發(fā)可能性將至最低。LEE等[9，20]對(duì)310例GTR治療患者分析認(rèn)為，GTR下患者5 a生存率99%，而對(duì)于次全切(STR)的患者的5 a生存率為86%。手術(shù)同時(shí)可解除腦室系統(tǒng)梗阻，常用手術(shù)入路有兩種，腫瘤靠近中線或侵犯雙側(cè)腦室的行經(jīng)縱裂-胼胝體-腦室入路，腫瘤位于一側(cè)腦室附著于腦室側(cè)壁的行經(jīng)皮質(zhì)造瘺-側(cè)腦室入路，手術(shù)并非必須完全切除術(shù)腫瘤，當(dāng)腫瘤伴鈣化，與腦室壁嚴(yán)重粘連，分離困難、腫瘤累及重要部位如穹隆等組織時(shí)或術(shù)中出血，術(shù)中主要血管破裂或引流靜脈與腫瘤關(guān)系密切時(shí)可考慮行次全切除或部分切除，手術(shù)時(shí)先行腦室穿刺術(shù)，放出腦脊液，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓目的，手術(shù)過(guò)程中盡可能保證視野清晰，避免損傷丘紋靜脈、大腦內(nèi)靜脈、豆紋動(dòng)脈、丘腦及下丘腦等重要血管及組織。術(shù)后腦積水仍為常見(jiàn)并發(fā)癥，有報(bào)道稱(chēng)其發(fā)生率為80%～86%。手術(shù)應(yīng)常規(guī)性透明隔穿通，為后期分流術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)中均放置腦室外引流管，術(shù)后密切觀察腦脊液引流量，適當(dāng)調(diào)整引流管高度，避免腦脊液引流過(guò)度，一般引流2～3 d腦脊液引流較少時(shí)可考慮拔除側(cè)腦室引流管，若術(shù)后腦積水持續(xù)存在并伴顱高壓癥狀時(shí)可考慮行腦室腹腔分流術(shù)，該組病例中1例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性嗜睡、惡心嘔吐，于術(shù)后1個(gè)月行腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后癥狀明顯緩解；顱內(nèi)感染也是術(shù)后比較棘手并發(fā)癥，術(shù)后引流管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、異物植入、磨除骨質(zhì)時(shí)骨沫飄浮后再次接觸開(kāi)放性腦組織等可能增加術(shù)后顱內(nèi)感染。本組病例中7例術(shù)后持續(xù)頭痛、發(fā)熱，留取腦脊液行常規(guī)及生化提示白細(xì)胞不同程度升高，糖含量降低，腦脊液蛋白升高，考慮顱內(nèi)感染，給予頭孢吡肟、萬(wàn)古霉素等藥物靜滴，同時(shí)隔日1次行腰椎穿刺術(shù)并術(shù)后后給予適量地塞米松、萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射，感染均得以控制；術(shù)后腦室出血是術(shù)后又一嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后顱內(nèi)出血可考慮再次行顱內(nèi)血腫清除術(shù)必要時(shí)去骨瓣減壓，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。該組患者中2例均術(shù)后第1天出現(xiàn)腦室內(nèi)出血而死亡，1例術(shù)后腦室出血并發(fā)腦疝經(jīng)積極手術(shù)治療，患者呈植物人狀態(tài)，1例硬膜外血腫行開(kāi)顱處理，1例出現(xiàn)少量硬膜下積液，2例出現(xiàn)緘默癥，3例患者出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙，1例術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺素減低，1例雙眼永久性視明，余患者正常生活。

CNC對(duì)放療敏感，因CNC生物學(xué)行上一般惡性程度低，應(yīng)權(quán)衡放療利弊[7，18，21]。但對(duì)于全切患者是否放療持有爭(zhēng)議，部分全切除患者術(shù)后放療仍然復(fù)發(fā)，目前認(rèn)為以下情況可考慮放療[22-23]：(1)腫瘤肉眼全切但病理結(jié)果Ki67>2%；(2)腫瘤組織表現(xiàn)為非典型性；(3)無(wú)法切除、次全切和復(fù)發(fā)的CNC或EVN，對(duì)于次全切患者放療不僅可明顯減少腫瘤復(fù)發(fā)率并可使殘留腫物縮小，放療推薦劑量54～60 Gy；若術(shù)后復(fù)發(fā)，手術(shù)仍可作首選，或行立體定向放射治療。SCHILD等[24]報(bào)道在手術(shù)切除后接受FRT或SRS的患者5 a生存率為88%，而無(wú)輔助放療的患者5 a生存率僅為71%。本組患者43例放療，全切19例中12例行放射治療，次全切23例中19例行規(guī)律放療，3例因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題放棄放療，部分切除9例中2例行伽馬刀處理，余7例行常規(guī)放療，放療劑量54～60 Gy，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，術(shù)后隨訪5個(gè)月～6 a，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。術(shù)后化療的必要性仍存在爭(zhēng)議，但大部分學(xué)者仍傾向于單純放療。LEE等[9]認(rèn)為，化療雖不能作為CNC常規(guī)治療，但仍可作為一種補(bǔ)救的治療措施。該組病例中10例患者術(shù)后單獨(dú)或聯(lián)合放療并福莫司汀靜脈滴注應(yīng)用亦未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，關(guān)于福莫司汀是否能有效控制腫瘤生長(zhǎng)，因此類(lèi)化療病例較少，仍需大宗樣本病例支持。

總之，CNC呈生物學(xué)行為呈惰性，一般預(yù)后較好，仍部分復(fù)發(fā)，盡管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，但手術(shù)仍為本病首選方法，運(yùn)用顯微鏡神經(jīng)外科技術(shù)、術(shù)中導(dǎo)航等技術(shù)可有效減輕術(shù)后病死率與致殘率。最大安全程度的手術(shù)切除是治療CNC的最佳方式，腫瘤全切預(yù)后最佳[25]，可將復(fù)發(fā)率降至最低。術(shù)后聯(lián)合放療，可減少?gòu)?fù)發(fā)率，化療效果有待進(jìn)一步研究。