楊華林,楊月麗
醫(yī)院內獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP),是指患者在住院48~72 h發(fā)生的肺部感染,在神經(jīng)外科臨床中,HAP具有較高的患病率及病死率,并已成為顱腦外傷(traumatic brain injury, TBI)患者住院期間主要并發(fā)癥之一。新近國外文獻[1-3]顯示,這些HAP發(fā)生、進展顯然與患者體內相關細胞免疫失衡關系密切,但迄今為止,國內專門涉及到TBI患者類似內容報告還不算多。為此,我們觀察了一組近期在我院住院的TBI合并HAP患者外周血T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)指標表達變化,并與同期住院確診TBI但無HAP患者(TBI組)及同期參加我院體檢結論健康者(對照組)的相同檢測結果進行比較。
1.1 對象 連續(xù)選擇2013-01至2015-06在我院神經(jīng)外科住院的TBI合并HAP患者,入選標準:(1)有近期TBI史;(2)臨床表現(xiàn)、頭顱影像學檢查符合TBI診斷;(3)年齡≥18歲;(4)符合1.2.1HAP確診條件。排除條件:(1)肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎患者;(2)接受腫瘤放、化療及免疫抑制藥治療患者;(3)人類免疫缺陷病毒感染(艾滋病)患者;(4)粒細胞缺乏者。符合入選標準并除外排除條件后,實際入選TBI合并HAP患者31例。另選擇同期住院診斷TBI但無HAP患者24例(TBI組),該組納入標準符合TBI合并HAP組入選條件的(1)、(2)、(3)和(5)及全部排除條件。另有同期參加我院體檢結論健康者為對照組(27例)。表1為3組對象基線參數(shù)資料比較,結果表明,3組患者的平均年齡、性別分布接近(P均>0.05)。
項目TBI合并HAP組(n=31)TBI組(n=24)對照組(n=27)年齡范圍(歲)27~7624~7312~40平均年齡(歲)54.80±9.1552.69±8.2431.62±3.97男性21(67.74)13(54.17)19(70.37)女性10(32.26)11(45.83)8(29.63)
1.2 方法
1.2.1 HAP診斷標準及嚴重程度評估 (1)HAP診斷標準[4]:本研究選擇美國感染病學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)確立的HAP診斷標準:①新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并發(fā)生膿性痰,伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實變體征和(或)聞及濕性啰音;④外周血細胞>10×109/L,和(或)<4×109/L,伴或不伴細胞核左移;⑤胸部X線影像學顯示片狀、斑片狀浸潤性或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。TBI患者出現(xiàn)以上①至④中任何1項加⑤表現(xiàn)納入本研究。⑵HAP嚴重程度評估:根據(jù)IDSA/ATS制定的相關標準[4]來評估HAP嚴重程度。
1.2.2 外周血T細胞亞群表達水平測定 各組入選對象均在住院后第5天進行血液標本采集,均行空腹采集靜脈血8 ml,高速離心10 min后,分離血清,在超低溫冰箱保存待檢。T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)指標表達水平測定應用美國FC-500-MPL流式細胞儀,試劑盒由海豐翔生物科技有限公司提供,按使用說明書規(guī)定步驟進行相關操作。
2.1 外周血各T細胞亞群表達水平比較 3組對象外周血各T細胞亞群表達水平比較,結果表明,TBI合并HAP患者外周血CD3+、CD4+表達水平及CD4+/CD8+比值則明顯低于TBI組及對照組(P均<0.05,表2)。
項目TBI合并HAP組(n=31)TBI組(n=24)對照組(n=27)CD3+52.71±5.24②63.28±5.79②70.46±7.15CD4+29.30±3.15②34.52±3.41①38.72±4.63CD8+32.66±3.6333.16±3.2232.69±3.35CD4+/CD8+0.89±0.17①0.97±0.14①1.18±0.21
注:與對照組比較:①P<0.05,②P<0.01
2.2 HAP患者外周血各T細胞亞群表達水平比較 31例TBI合并HAP患者中,重度HAP組14例(45.16%),輕度HAP組17例(54.84%)。表3為輕及重度HAP患者外周血各T細胞亞群表達水平比較,結果表明,重度HAP組外周血CD3+、CD4+表達水平以及CD4+/CD8+比值均明顯低于輕度HAP組(P均<0.05,表3)。
項目重度HAP組(n=14)輕度HAP組(n=17)CD3+49.64±4.81②54.38±5.60CD4+28.76±3.04①32.42±3.48CD8+30.21±2.9532.69±3.55CD4+/CD8+0.85±0.13①0.98±0.19
注:與輕度HAP組比較:①P<0.05,②P<0.01
隨著我國社會、經(jīng)濟迅猛發(fā)展,TBI也呈逐年增加趨勢。這些患者病情嚴重,常常伴隨意識不清,尤其會發(fā)生咳嗽反應機能減弱或消失,不能及時、有效地自主排痰;重癥TBI救治過程中,氣管插管及切開等侵入性手術較多,這都促使HAP患病率明顯上升,并已成為TBI患者主要死亡原因之一[5,6]?,F(xiàn)已證實,機體免疫功能紊亂或損害是TBI發(fā)生HAP重要機制之一,他們體內大都存在明確的T淋巴細胞反應性降低或無反應狀態(tài)。一般認為,T淋巴細胞亞群是體內重要的細胞免疫組成部分,T淋巴細胞介導的細胞免疫扮演著核心角色,是機體免疫功能執(zhí)行者及調節(jié)者。T淋巴細胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+分別代表總T淋巴細胞、輔助T淋巴細胞及抑制T淋巴細胞等3種不同單克隆抗體,各司相關職能,輔助T淋巴細胞可增強體液及細胞免疫應答功能,抑制T淋巴細胞則是抑制體液及細胞免疫發(fā)揮作用,當體內發(fā)生上述各類T淋巴細胞數(shù)量不足或作用缺失時,免疫調控失衡,導致HAP發(fā)生。
近年來,國內外學者從細胞免疫學角度對HAP病因及發(fā)病機制進行了多種分層系列研究[7,8],但專門涉及到TBI合并HAP患者上述內容報告較少。為此,我們觀察了一組近期在我院住院的TBI合并HAP患者外周血T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)指標表達變化,并與同期住院確診TBI但無HAP患者(TBI組)及同期參加我院體檢結論健康者(對照組)的相同指標檢測結果進行比較,我們發(fā)現(xiàn),TBI合并HAP患者外周血CD3+、CD4+表達水平及CD4+/CD8+比值則明顯低于TBI組及對照組,同時,進一步按HAP病情分層后,重度HAP患者外周血CD3+、CD4+表達水平以及CD4+/CD8+比值也顯著低于輕度HAP組。上述外周血T細胞亞群變化數(shù)據(jù)與國內外一些非TBI患者發(fā)生HAP臨床研究結論[9,10]一致,提示TBI合并HAP患者存在明確的外周血T細胞亞群表達異常,是后者發(fā)生可能機制之一,且隨病情加重趨于顯著。
鑒于TBI合并HAP患者外周血存在明確的T細胞亞群指標異常,這些表現(xiàn)可作為其免疫學病因診斷、設計治療方案及評估治療療效的參考數(shù)據(jù)。同時,這些發(fā)現(xiàn)也告知我們,提高相關T細胞數(shù)量,恢復各類T細胞構成比,可成為HAP抗炎、抗內毒素治療新途徑。