楊華林,楊月麗

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)，是指患者在住院48～72 h發(fā)生的肺部感染，在神經(jīng)外科臨床中，HAP具有較高的患病率及病死率，并已成為顱腦外傷(traumatic brain injury, TBI)患者住院期間主要并發(fā)癥之一。新近國(guó)外文獻(xiàn)[1-3]顯示，這些HAP發(fā)生、進(jìn)展顯然與患者體內(nèi)相關(guān)細(xì)胞免疫失衡關(guān)系密切，但迄今為止，國(guó)內(nèi)專門涉及到TBI患者類似內(nèi)容報(bào)告還不算多。為此，我們觀察了一組近期在我院住院的TBI合并HAP患者外周血T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)指標(biāo)表達(dá)變化，并與同期住院確診TBI但無HAP患者(TBI組)及同期參加我院體檢結(jié)論健康者(對(duì)照組)的相同檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 連續(xù)選擇2013-01至2015-06在我院神經(jīng)外科住院的TBI合并HAP患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有近期TBI史；(2)臨床表現(xiàn)、頭顱影像學(xué)檢查符合TBI診斷；(3)年齡≥18歲；(4)符合1.2.1HAP確診條件。排除條件：(1)肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎患者；(2)接受腫瘤放、化療及免疫抑制藥治療患者；(3)人類免疫缺陷病毒感染(艾滋病)患者；(4)粒細(xì)胞缺乏者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)并除外排除條件后，實(shí)際入選TBI合并HAP患者31例。另選擇同期住院診斷TBI但無HAP患者24例(TBI組)，該組納入標(biāo)準(zhǔn)符合TBI合并HAP組入選條件的(1)、(2)、(3)和(5)及全部排除條件。另有同期參加我院體檢結(jié)論健康者為對(duì)照組(27例)。表1為3組對(duì)象基線參數(shù)資料比較，結(jié)果表明，3組患者的平均年齡、性別分布接近(P均>0.05)。

項(xiàng)目TBI合并HAP組(n=31)TBI組(n=24)對(duì)照組(n=27)年齡范圍(歲)27～7624～7312～40平均年齡(歲)54.80±9.1552.69±8.2431.62±3.97男性21(67.74)13(54.17)19(70.37)女性10(32.26)11(45.83)8(29.63)

1.2 方法

1.2.1 HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度評(píng)估 (1)HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：本研究選擇美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)確立的HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并發(fā)生膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；④外周血細(xì)胞>10×109/L，和(或)<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；⑤胸部X線影像學(xué)顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。TBI患者出現(xiàn)以上①至④中任何1項(xiàng)加⑤表現(xiàn)納入本研究。⑵HAP嚴(yán)重程度評(píng)估：根據(jù)IDSA/ATS制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]來評(píng)估HAP嚴(yán)重程度。

1.2.2 外周血T細(xì)胞亞群表達(dá)水平測(cè)定 各組入選對(duì)象均在住院后第5天進(jìn)行血液標(biāo)本采集，均行空腹采集靜脈血8 ml，高速離心10 min后，分離血清，在超低溫冰箱保存待檢。T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)指標(biāo)表達(dá)水平測(cè)定應(yīng)用美國(guó)FC-500-MPL流式細(xì)胞儀，試劑盒由海豐翔生物科技有限公司提供，按使用說明書規(guī)定步驟進(jìn)行相關(guān)操作。

2 結(jié) 果

2.1 外周血各T細(xì)胞亞群表達(dá)水平比較 3組對(duì)象外周血各T細(xì)胞亞群表達(dá)水平比較，結(jié)果表明，TBI合并HAP患者外周血CD3+、CD4+表達(dá)水平及CD4+/CD8+比值則明顯低于TBI組及對(duì)照組(P均<0.05，表2)。

項(xiàng)目TBI合并HAP組(n=31)TBI組(n=24)對(duì)照組(n=27)CD3+52.71±5.24②63.28±5.79②70.46±7.15CD4+29.30±3.15②34.52±3.41①38.72±4.63CD8+32.66±3.6333.16±3.2232.69±3.35CD4+/CD8+0.89±0.17①0.97±0.14①1.18±0.21

注：與對(duì)照組比較：①P<0.05，②P<0.01

2.2 HAP患者外周血各T細(xì)胞亞群表達(dá)水平比較 31例TBI合并HAP患者中，重度HAP組14例(45.16%)，輕度HAP組17例(54.84%)。表3為輕及重度HAP患者外周血各T細(xì)胞亞群表達(dá)水平比較，結(jié)果表明，重度HAP組外周血CD3+、CD4+表達(dá)水平以及CD4+/CD8+比值均明顯低于輕度HAP組(P均<0.05，表3)。

項(xiàng)目重度HAP組(n=14)輕度HAP組(n=17)CD3+49.64±4.81②54.38±5.60CD4+28.76±3.04①32.42±3.48CD8+30.21±2.9532.69±3.55CD4+/CD8+0.85±0.13①0.98±0.19

注：與輕度HAP組比較：①P<0.05，②P<0.01

3 討 論

隨著我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，TBI也呈逐年增加趨勢(shì)。這些患者病情嚴(yán)重，常常伴隨意識(shí)不清，尤其會(huì)發(fā)生咳嗽反應(yīng)機(jī)能減弱或消失，不能及時(shí)、有效地自主排痰；重癥TBI救治過程中，氣管插管及切開等侵入性手術(shù)較多，這都促使HAP患病率明顯上升，并已成為TBI患者主要死亡原因之一[5，6]?，F(xiàn)已證實(shí)，機(jī)體免疫功能紊亂或損害是TBI發(fā)生HAP重要機(jī)制之一，他們體內(nèi)大都存在明確的T淋巴細(xì)胞反應(yīng)性降低或無反應(yīng)狀態(tài)。一般認(rèn)為，T淋巴細(xì)胞亞群是體內(nèi)重要的細(xì)胞免疫組成部分，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫扮演著核心角色，是機(jī)體免疫功能執(zhí)行者及調(diào)節(jié)者。T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+分別代表總T淋巴細(xì)胞、輔助T淋巴細(xì)胞及抑制T淋巴細(xì)胞等3種不同單克隆抗體，各司相關(guān)職能，輔助T淋巴細(xì)胞可增強(qiáng)體液及細(xì)胞免疫應(yīng)答功能，抑制T淋巴細(xì)胞則是抑制體液及細(xì)胞免疫發(fā)揮作用，當(dāng)體內(nèi)發(fā)生上述各類T淋巴細(xì)胞數(shù)量不足或作用缺失時(shí)，免疫調(diào)控失衡，導(dǎo)致HAP發(fā)生。

近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者從細(xì)胞免疫學(xué)角度對(duì)HAP病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了多種分層系列研究[7，8]，但專門涉及到TBI合并HAP患者上述內(nèi)容報(bào)告較少。為此，我們觀察了一組近期在我院住院的TBI合并HAP患者外周血T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)指標(biāo)表達(dá)變化，并與同期住院確診TBI但無HAP患者(TBI組)及同期參加我院體檢結(jié)論健康者(對(duì)照組)的相同指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)，TBI合并HAP患者外周血CD3+、CD4+表達(dá)水平及CD4+/CD8+比值則明顯低于TBI組及對(duì)照組，同時(shí)，進(jìn)一步按HAP病情分層后，重度HAP患者外周血CD3+、CD4+表達(dá)水平以及CD4+/CD8+比值也顯著低于輕度HAP組。上述外周血T細(xì)胞亞群變化數(shù)據(jù)與國(guó)內(nèi)外一些非TBI患者發(fā)生HAP臨床研究結(jié)論[9,10]一致，提示TBI合并HAP患者存在明確的外周血T細(xì)胞亞群表達(dá)異常，是后者發(fā)生可能機(jī)制之一，且隨病情加重趨于顯著。

鑒于TBI合并HAP患者外周血存在明確的T細(xì)胞亞群指標(biāo)異常，這些表現(xiàn)可作為其免疫學(xué)病因診斷、設(shè)計(jì)治療方案及評(píng)估治療療效的參考數(shù)據(jù)。同時(shí)，這些發(fā)現(xiàn)也告知我們，提高相關(guān)T細(xì)胞數(shù)量，恢復(fù)各類T細(xì)胞構(gòu)成比，可成為HAP抗炎、抗內(nèi)毒素治療新途徑。