江旭東，曹葆強，李凱瑯，周章韻，龔仁華

膽囊結(jié)石發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，其中4%～15%的患者合并有膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)治療方式為開腹膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛運用，腔鏡下膽囊切除+膽總管探查T管引流術(shù)迅速推廣。近年來，關(guān)于腔鏡下膽總管探查術(shù)( laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)后一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石更是引起了臨床醫(yī)師的關(guān)注，認為在嚴格遵守手術(shù)適應(yīng)證情況下，其手術(shù)方法是安全的，治療效果是明顯的。有學者對兩種手術(shù)方式進行系統(tǒng)研究，認為與T管引流術(shù)相比，一期縫合術(shù)不僅可減少手術(shù)時間和住院時間，而且術(shù)后并發(fā)癥并沒有比T管引流術(shù)增多[1]。本研究旨在比較LCBDE后一期縫合與T管引流術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016-01至2018-01在武警安徽總隊醫(yī)院行LCBDE的膽總管結(jié)石患者80例的臨床資料，男34例，女46例；年齡22～69歲。既往皆有上腹部或右上腹疼痛55例，黃疸16例，肝功能異常47例，合并膽囊結(jié)石73例。術(shù)前均經(jīng)B 超、CT或MRCP 確診為膽總管結(jié)石且無肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽總管直徑1.5～2.2 cm，所有患者均無膽道手術(shù)史。將80例患者分為兩組，LCBDE后一期縫合40例(一期縫合組)，LCBDE后T 管引流40例(T管引流組)。兩組患者性別、年齡、膽總管直徑、體質(zhì)量指數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，有可比性。

指標一期縫合組T管引流組t/χ2P年齡(歲)48.4±12.8950.8±12.45-0.8470.789性別(男/女)16/2418/220.2050.651膽總管直徑(cm)2.05±0.301.99±0.27-0.9240.357體質(zhì)量指數(shù)(Kg/m2)23.19±3.6624.50±3.70-1.400.17

1.2 手術(shù)方法 患者取臥位，全麻后常規(guī)消毒、鋪手術(shù)鋪巾。采用經(jīng)典的四孔手術(shù)方法(A孔位于臍下緣，B孔位于劍突下，C孔位于右鎖骨中線，D孔位于右腋前線)，建CO2氣腹(一般壓力保持在12～15 mmHg)后依次插入套管針，取頭高腳低位，并向左傾斜15°～20°。首先仔細分離膽囊三角，使膽囊管、膽囊動脈盡可能暴露在視野中，用可吸收夾將膽囊動脈夾閉并用電凝鉤截斷，然后再用可吸收夾將膽囊管夾閉(距膽總管0.5 cm處)。助手從D孔進五齒抓鉗抓膽囊底并向上牽拉使得膽總管充分暴露，用分離鉗分離肝十二指腸韌帶分辨膽總管，從B孔置入穿刺針穿刺，確認為膽總管，用切開刀將膽總管前壁切開一縱向切口(1.5～3.0 cm)。膽道鏡由C孔置入進行膽管探查，確定結(jié)石的位置、大小、數(shù)量。如結(jié)石較多、較大則使用腹腔鏡取石鉗從B孔進入膽總管取石后，再用膽道鏡進行膽管探查，如發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石則使用取石網(wǎng)籃取石，如仍有細小或泥沙樣結(jié)石則可用導尿管對膽道進行反復沖洗。待結(jié)石完全取凈后，再次使用膽道鏡檢查膽管有無狹窄、膽管下端是否通暢。一期縫合組使用4-0可吸收線行縫合；T管引流組則置入T管，并從C孔牽引出體外后固定(圖1)。兩組均放置肝下引流管, 從D孔引出。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以抗感染、保肝、補液等治療。及時觀察引流袋內(nèi)的液體顏色及液體的量，待未見或只有少量液體時拔除引流管。出院條件：生命體征平穩(wěn)、進食正常、無術(shù)后并發(fā)癥。T管引流組患者出院：(1)要注意保護好T管，防止脫落，一旦發(fā)生脫落需立即來醫(yī)院就診。(2)患者出院后1周抬高T管引流袋至肩部，若無不適，持續(xù)1周，若有腹脹、腹痛等明顯不適則放低。抬高引流袋1周無不適夾閉引流袋，若有明顯腹痛、腹脹等不適則放開一段時間，反復鍛煉。夾閉1周后無不適則除去引流袋，在引流管處夾閉。(3)出院2個月后再入院行膽道鏡檢查，如無明確結(jié)石拔除T管，定期復查彩超必要時行核磁共振檢查。

圖1 腹腔鏡膽總管探查術(shù)及術(shù)后一期縫合和T管引流術(shù)

A.穿刺針穿刺膽總管；B.切割刀切開膽總管;C.膽道鏡探查膽總管;D.取石鉗取出膽總管結(jié)石;E.膽總管一期縫合;F.膽總管T管引流術(shù)

1.4 觀察指標 觀察兩組膽汁漏、膽管殘余結(jié)石、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流時間、住院時間等指標。

2 結(jié) 果

兩組均無中轉(zhuǎn)開腹，且治愈出院。兩組患者手術(shù)時間、出血量比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；一期縫合組引流時間、住院時間均少于T管引流組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

一期縫合組術(shù)后出現(xiàn)4例并發(fā)癥(10.0%)，其中膽汁漏1 例(2.5%)，發(fā)生在術(shù)后1 d，經(jīng)延長留置肝下引流管時間，非手術(shù)治療吸收愈合；殘余結(jié)石3例(7.5%)，于術(shù)后1個月后行ERCP+EST術(shù)將結(jié)石成功取出。T管引流組術(shù)后出現(xiàn)7例并發(fā)癥(17.5%)，其中膽汁漏2例(5.0%)，發(fā)生在術(shù)后1～3 d，經(jīng)過治療吸收后愈合；殘余結(jié)石5例(12.5%)，于術(shù)后2個月經(jīng)T管用膽道鏡取出殘余結(jié)石。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者均隨訪3～12個月，均無結(jié)石復發(fā)及膽道狹窄病例。

表2 膽結(jié)石圍術(shù)期指標及術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

膽總管切開取石+T管引流術(shù)自1908年被Kehr提出后，就被譽為治療肝膽管結(jié)石的金標準而應(yīng)用于開腹膽總管探查手術(shù)中[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，T管引流術(shù)快速被應(yīng)用，如腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)。T管引流術(shù)之所以在Kehr提出后被人們沿用至今，是因為其在膽道減壓，以及經(jīng)竇道行膽道鏡檢查和取石方面有著其他手術(shù)方式不可取代的優(yōu)勢。近十多年來，國內(nèi)外學者對于膽總管探查一期縫合術(shù)進行了許多嘗試，尤其是LCBDE一期縫合術(shù)方面更是有了十足的進展。

本研究發(fā)現(xiàn)，一期縫合組術(shù)后腹腔引流時間、住院時間均短于T管引流組(P<0.05)。而兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明一期縫合術(shù)較T管引流術(shù)有優(yōu)勢。

結(jié)合本組研究及查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)：(1)與一期縫合術(shù)比較，T管引流術(shù)雖被譽為治療肝膽管結(jié)石的金標準，但T管引流術(shù)同樣是一把雙刃劍，會有一系列并發(fā)癥發(fā)生的可能，如術(shù)后可能會出現(xiàn)不同程度的膽汁漏、T管周圍感染、因膽汁引流過多而導致人體水電解質(zhì)紊亂、T管脫落等[3，4]；而一期縫合術(shù)則避免了上述并發(fā)癥。(2)一期縫合組住院時間要少于T管引流組，究其原因一方面與T管引流組患者留置T管造成并發(fā)癥相關(guān)，另一方面因T管固定在體表皮膚上，患者活動后牽拉會造成疼痛，使患者臥床時間增加，導致其住院時間延長進而增加患者住院費用。(3)行T管引流術(shù)的患者需帶管1～2個月，對于一些身體條件差的患者則更長。因T管引流組患者術(shù)后帶管，日常生活中要時刻警惕保護T管，并且不能洗浴等。這對于患者的生活質(zhì)量影響非常嚴重[5]。(4)與一期縫合組相比，T管引流組患者在術(shù)后2個月需再次住院行膽道造影、膽道鏡探查以及T管拔除，這就進一步增加了患者的住院時間及住院費用。因此，對于那些經(jīng)膽道探查后能夠確保將結(jié)石取盡，術(shù)后無需行膽道鏡取石，且膽總管通暢的患者可選擇行LCBDE一期縫合術(shù)[6]。

目前，關(guān)于一期縫合術(shù)尚無統(tǒng)一標準，筆者體會如下：(1)準確判斷LCBDE一期縫合術(shù)的適應(yīng)證。結(jié)合文獻[7，8],適應(yīng)證主要有：①術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRCP檢查，確診為單純膽總管結(jié)石或合并膽囊結(jié)石；②膽總管為多發(fā)結(jié)石，術(shù)中經(jīng)纖維膽道鏡探查明確取盡者；③若合并肝內(nèi)結(jié)石者，確保取盡者；④膽總管直徑>10 mm，膽管壁厚<2 mm；⑤膽總管下端通暢且膽管無狹窄、Oddi 括約肌收縮功能正常等。(2)術(shù)中結(jié)石取盡與否的判定，術(shù)前可以通過各種影像學(如B超、CT、MRCP等)檢查確定膽管內(nèi)結(jié)石的位置、數(shù)量、大??；術(shù)中行膽道鏡探查，該方法不僅是明確膽管內(nèi)結(jié)石是否取盡的最有效且最直接的手段，而且還可以探查膽總管下端情況，有無狹窄及腫瘤等；條件允許的手術(shù)室還可以行術(shù)中B超或膽道造影明確結(jié)石是否取盡。(3)對手術(shù)技巧的要求，LCBDE不論是放置T管還是一期縫合對于術(shù)者鏡下縫合及打結(jié)的要求都非常嚴格，特別要注意縫合的針距及邊距，膽管切口邊緣是否對合良好[9]。這些細節(jié)對于術(shù)后是否會出現(xiàn)膽汁漏、膽管狹窄有密切聯(lián)系。縫合時可用4-0可吸收線，針距為2 mm左右，邊距1～1.5 mm?？p合時確保切口對合良好，盡量保證一次性完成縫合，避免重復進針[10]。

綜上所述，在嚴格遵守手術(shù)適應(yīng)證前提下，膽總管結(jié)石行LCBDE后一期縫合安全可行，避免了T管引流術(shù)引發(fā)的一系列并發(fā)癥，更加完美闡釋了微創(chuàng)外科的優(yōu)勢，值得臨床推廣。但我們也不能一味地追求對患者行一期縫合術(shù)，對于在術(shù)中出現(xiàn)一些不可預(yù)測情況時，需要及時選擇放置T管甚至行開腹手術(shù)。