翟廷貴，楊愛平，沙建國，高 磊

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)是髖關(guān)節(jié)疾病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，輕者可能引起下肢腫脹、疼痛，重者甚至發(fā)生致命的肺栓塞；因此，臨床上探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的研究較多[1-4]。但實(shí)際上，對(duì)于髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者來說，DVT的危害亦不容忽視。我院是一所以治療股骨頭壞死、強(qiáng)直性脊柱炎、創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)病為主的?？漆t(yī)院，每年非手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病患者800余例，其中200余病例進(jìn)行彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging, CDFI)檢查。因此，探討如何檢出更多的DVT非常有意義。本研究旨在探討髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者CDFI檢查下肢深靜脈血栓的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016-01至2017-12我院收治的髖關(guān)節(jié)疾病2126例，其中非手術(shù)治療患者1727例，包括髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(327例)、髖關(guān)節(jié)外傷(股骨頸骨折120例；股骨粗隆間骨折、粗隆下骨折128例)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(301例)、髖關(guān)節(jié)滑膜炎(48例)、股骨頭缺血性壞死(939例)、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(5例)、強(qiáng)直性脊柱炎(337例)、梨狀肌綜合征(1例)等，其中進(jìn)行下肢血管彩超檢測的患者450例，檢出DVT 96例。本研究以96例作為DVT陽性組，另外從同期未檢出DVT的患者中選擇246例作為對(duì)照組。髖關(guān)節(jié)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Mont等[5]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，股骨頭壞死分期參考Ficat分期及國際骨循環(huán)學(xué)會(huì)(ARCO)標(biāo)準(zhǔn)[6]，全部病例均進(jìn)行臨床診斷和雙髖關(guān)節(jié)X線片、CT掃描或MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 收集患者的性別、年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)、血清三酰甘油(TG)、膽固醇總量(CHOL)、D-二聚體，以及有無下肢靜脈曲張，有無DVT臨床癥狀，有無慢性病(高血壓或糖尿病)，心血管病史、血栓史、吸煙史等。臨床癥狀：包括腫脹、疼痛、皮溫升高、皮膚出現(xiàn)紅斑、淺靜脈曲張及Homan征陽性等。慢性病指住院以來服用高血壓或糖尿病藥物者，不包括其他系統(tǒng)的慢性病，如腎衰竭。心血管病病史指既往有過心絞痛或心肌梗死的診斷。血栓史指既往在醫(yī)院有過心腦血管血栓明確診斷的經(jīng)過。吸煙史指至少吸煙1年以上的，且每日吸煙至少5支。

1.2.2 彩超檢測 應(yīng)用Philips Affiniti-50型彩色多普勒超聲診斷儀，全部檢測均由超聲主治醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師完成。下肢股靜脈、腘靜脈、脛腓靜脈及小腿肌間靜脈采用4～7 MHz高頻線陣探頭，髂靜脈的檢查及部分小腿明顯腫脹患者的下肢深靜脈的檢查使用2～5 MHz凸陣探頭。患者取仰臥位，先采用二維超聲，檢查大腿、腘窩、小腿等處的血管走行與分布，測量管徑大小，分析血流回聲，判斷是否出現(xiàn)血流緩慢現(xiàn)象，逐段尋找血栓；而后轉(zhuǎn)換為CDFI模式，進(jìn)行血流頻譜檢查。同時(shí)觀察呼吸或輕度擠壓狀態(tài)下血栓活動(dòng)情況。血栓判斷依據(jù)：(1)靜脈血管無法壓閉；(2)管腔中可見實(shí)性回聲，血流信號(hào)充盈缺損；(3)血流沿管壁與血栓單側(cè)或雙側(cè)通過，呈“軌道征”；(4)側(cè)支循環(huán)形成[7,8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)和率表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 影響DVT檢出的主要因素是年齡、BMI、CHOL、TG、D-二聚體、下肢靜脈曲張、有DVT臨床癥狀等，而性別、病程、慢性病、血栓史、吸煙史等沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 影響髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者下肢深靜脈血栓彩超檢出的單因素分析 (n；%)

2.2 多因素分析 主要因素是年齡、D-二聚體、TG、下肢靜脈曲張、有臨床癥狀等，其中有臨床癥狀的OR值最大(5.234，%95CI為3.132～19.243)(表2)。

表2 影響人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓彩超檢出率的多因素分析 (n；%)

3 討 論

目前，髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者，并不是都進(jìn)行彩超檢查DVT，而是主治醫(yī)師認(rèn)為可疑的患者才會(huì)做。因此，醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)知決定是否需要檢查DVT。依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)起草的《血管超聲檢查指南》，髂靜脈及下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查適應(yīng)證為：(1)下肢腫脹；(2)下肢沉重、疼痛；(3)下肢色素沉著和(或)潰瘍；(4)下肢淺靜脈擴(kuò)張。該檢查指南主要側(cè)重于是否有臨床癥狀。但實(shí)際上，有的臨床醫(yī)師要求做彩超檢查DVT的少，有的則要求多，更有醫(yī)師甚至?xí)蠡颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行彩超DVT檢查，醫(yī)師之間的差異性比較大。所以，探討髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者彩超檢查DVT的依據(jù)非常有意義，可為臨床醫(yī)師提供參考。

近年來，CDFI診斷下肢DVT已經(jīng)得到業(yè)界公認(rèn)。雖然，靜脈造影是診斷下肢DVT的最準(zhǔn)確方法，也是判斷其他檢查的金標(biāo)準(zhǔn)；但這種檢查屬于有創(chuàng)檢查，甚至?xí)鹧ㄐ造o脈炎、變態(tài)反應(yīng)及局部刺激等并發(fā)癥，臨床上實(shí)際應(yīng)用并不多。而CDFI由于具有無創(chuàng)傷、準(zhǔn)確性高、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為診斷下肢DVT的常用方法。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，以X線靜脈造影術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，CDFI診斷下肢DVT的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性可分別達(dá)到92.8%、98.0%和96.8%。我院對(duì)于下肢DVT的檢測均由超聲主治醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師完成，一定程度上保證了檢查的質(zhì)量和效果。

本研究單因素分析結(jié)果表明，影響髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者彩超檢出DVT的因素主要有年齡、BMI、CHOL、TG、下肢靜脈曲張、有DVT臨床癥狀、長期臥床；多因素分析結(jié)果表明，獨(dú)立影響因素有年齡、TG、下肢靜脈曲張、有臨床癥狀、長期臥床，其中有臨床癥狀的OR值最大(5.234，%95CI為3.132～19.243)。一般講，下肢靜脈曲張和有臨床癥狀這兩項(xiàng)對(duì)臨床醫(yī)師決定是否做DVT檢查起主要作用，本研究也印證了這點(diǎn)。

下肢靜脈血栓形成后的典型癥狀就是下肢局部腫脹和疼痛。血栓形成后患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫，皮色泛紅，皮溫較健側(cè)高，腫脹嚴(yán)重時(shí)，皮膚可出現(xiàn)水皰，隨血栓部位的不同，腫脹部位也有差異，如髂-股靜脈血栓形成的患者，整個(gè)患側(cè)肢體腫脹明顯；而小腿靜脈叢血栓形成的患者，腫脹僅局限在小腿。血栓在靜脈內(nèi)引起炎性反應(yīng)，使患肢局部產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，另外，下肢靜脈回流受阻，患側(cè)肢體脹痛，直立時(shí)疼痛加重，壓痛主要局限在靜脈血栓產(chǎn)生炎性反應(yīng)的部位。因此，對(duì)于下肢有腫脹和疼痛的患者一定要進(jìn)行DVT篩查。本研究中，DVT陽性患者中，47.92%的患者主訴有下肢臨床癥狀，而陰性患者中只有4.47%主訴有癥狀。

下肢靜脈曲張是指下肢淺表靜脈發(fā)生擴(kuò)張、延長、彎曲成團(tuán)狀，主要原因是靜脈壁薄弱、靜脈瓣缺陷，和下肢淺靜脈壓力較高。當(dāng)深靜脈堵塞后，下肢靜脈血通過淺靜脈回流，淺靜脈代償性擴(kuò)張，因此淺靜脈曲張也可能是下肢靜脈血栓后遺癥的一個(gè)表現(xiàn)。本研究中，不論是DVT陽性還是陰性患者，下肢靜脈曲張患者比例均較低，不足10%，說明雖然靜脈曲張是影響DVT檢出的因素，但實(shí)際上該種病例太少，影響作用較低。

本研究結(jié)果表明，年齡(≥65歲)和TG(≥1.7 mmol/L)亦是影響髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者彩超檢出DVT的影響因素，OR值分別是3.235、2.421和3.865，說明老齡、肥胖和高血脂的患者更容易檢出DVT。有研究報(bào)道，關(guān)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要有年齡(≥65歲)、輸血總量大和血清三酰甘油水平高[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者一般是髖關(guān)節(jié)疾病四期患者，本研究中患者80%以上是Ⅱ期及以下，雖然分期不同，但影響DVT的因素都包含了高齡和高血脂，可見對(duì)于高齡和高血脂患者非常有必要考慮DVT篩查。

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物，可間接反映纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)和體內(nèi)高凝狀態(tài)。劉道闊等[10,11]研究認(rèn)為，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者D-二聚體檢測可以作為預(yù)測下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。本研究同樣得出類似結(jié)論，D-二聚體>300 ng/ml患者更容易檢出DVT。

綜上所述，影響髖關(guān)節(jié)疾病非手術(shù)治療患者彩超檢出DVT的主要因素包含臨床癥狀、下肢靜脈曲張、年齡>65歲、TG≥1.7 mmol/L、D-二聚體>300 ng/ml，因此，臨床醫(yī)師決定是否進(jìn)行彩超診斷DVT時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以上因素。