劉 峰，孫寶林，余守強(qiáng)，全勇輝，周志良，汪 勇，胡明偉，吳坤鵬，朱 駿

食管癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，其主要癥狀為吞咽障礙、疼痛等，但早期階段癥狀往往不明顯，患者就診時(shí)已處于中晚期，因此預(yù)后較差，5年生存率僅為15%～25%[1]。目前，手術(shù)仍是食管癌治療的首選方法。雖然近年來局部晚期食管癌患者的預(yù)后有所改善，但大多數(shù)患者的生存時(shí)間仍然很短[2]。影響食管癌患者術(shù)后生存的可能因素很多，包括患者年齡、腫瘤細(xì)胞類型、大小、浸潤深度、TNM分期及術(shù)后是否進(jìn)行化療等。本研究通過對(duì)食管癌手術(shù)患者進(jìn)行生存率分析，旨在探討影響食管癌患者術(shù)后生存率的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012-05至2018-01手術(shù)治療食管癌患者54例。男45例，女9例；平均(68.13±5.71)歲。經(jīng)左胸左頸部?jī)汕锌谑彻馨┦中g(shù)16例，經(jīng)左胸切口主動(dòng)脈弓下吻合術(shù)23例，經(jīng)左胸切口主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)2例，Ivor-lewis手術(shù)2例，胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)+食管胃左頸部吻合術(shù)11例。胸腹腔鏡下食管癌手術(shù)組有1例，術(shù)后5 h胸腔大出血，經(jīng)過輸血、止血等治療出血止住，最終痊愈出院。腺癌2例，未分化癌3例，鱗癌49例。

術(shù)后未化療20例，術(shù)后輔助化療34例。靜脈化療選擇多西他賽60 mg(d1,d5)聯(lián)合奧沙利鉑100 mg(d1,d5)；吉西他濱1.0(d1,d8)聯(lián)合順鉑40 mg(d1～d3)；多西他賽60 mg(d1,d5)聯(lián)合奈達(dá)鉑60 mg (d1),40 mg(d6)方案。完成預(yù)期6個(gè)周期僅3例，其余31例給予1～5個(gè)周期化療。未完成預(yù)期靜脈6周期化療的31例患者中，6例序貫口服替吉奧50 mg，連用28 d，休息14 d為1個(gè)療程，再重復(fù)該口服方案； 2例口服希羅達(dá)1.5，2周，休息1周，為1個(gè)療程，再重復(fù)該口服方案； 1例靜脈化療后序貫替吉奧50 mg， 連用28 d，休息14 d，為1個(gè)療程，再重復(fù)后口服希羅達(dá)1.5，2周，休息1周。

1.2 隨訪方案 需要化療患者3～4周住院1次，預(yù)期6次，出院患者第1年每3～6個(gè)月復(fù)查1次，以后6～12個(gè)月復(fù)查1次，常規(guī)查胸上腹部CT。通過從病案管理科調(diào)閱食管癌手術(shù)信息，查閱電子病歷HIS系統(tǒng)獲取患者再入院診療信息，電話隨訪患者診療情況及生存狀況，截止日期為2018-01-31。中位隨訪時(shí)間20個(gè)月。失訪1例，隨訪率97.8%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行多因素COX回歸分析，各變量賦值見表1，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 54例患者1、3、5年無復(fù)發(fā)生存率分別為66.1%、58.1%和58.1%，總生存率分別為

83.1%、61.8%和61.8%。頸部吻合口瘺發(fā)生率為7.14%(2/28)；胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率為3.84%(1/26)；總的吻合口瘺發(fā)生率為5.56%(3/54)?；熃M出現(xiàn)白細(xì)胞減少8例，其中1度2例，2度4例，3度2例。

表1 南京市溧水區(qū)食管癌手術(shù)患者的影響因素及賦值

2.2 Cox回歸分析 食管癌的總生存率與年齡(OR3.848, 95%CI1.047～14.143)及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移(OR4.777, 95%CI1.165～19.594)有關(guān)，而與性別、吻合方式、腫瘤部位、分化、浸潤全層、TNM分期、化療無關(guān)(表2)。圖1顯示食管癌患者不同淋巴結(jié)狀態(tài)的生存曲線。

表2 南京市溧水區(qū)影響食管癌手術(shù)患者生存率的多因素分析

圖1 食管癌手術(shù)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組和陰性組術(shù)后總生存曲線

3 討 論

食管癌的發(fā)病率和死亡率分別占惡性腫瘤的第九位和第六位。如何提高中晚期食管癌患者的生存率成為亟待解決的問題和研究的熱點(diǎn)。

本研究顯示，54例患者1、3、5年總生存率分別為83.1%、61.8%和61.8%，而無復(fù)發(fā)生存率分別為66.1%、58.1%和58.1%。與李續(xù)源等[3]報(bào)道的術(shù)后1年、3年生存率86.5%、54.5%結(jié)果類似。1年無復(fù)發(fā)生存率明顯低于總生存率，3年和5年無復(fù)發(fā)生存率稍低于總生存率，提示食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移多發(fā)生在術(shù)后1年左右。COX回歸模型顯示，食管癌總生存時(shí)間與年齡及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有關(guān)，而與是否化療無關(guān)。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，術(shù)前行輔助化放療可以提高食管癌患者的生存率[4-6]，這可能與降低食管癌的分期及減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)有關(guān)[5,7,8]。2017版NCCN指出食管鱗癌R0(即達(dá)到腫瘤的完全切除，顯微鏡下無腫瘤殘留)切除術(shù)后無需輔助化療而強(qiáng)調(diào)術(shù)前新輔助放化療。而腺癌則增加兩個(gè)可選方案：圍術(shù)期化療和術(shù)前化療?，F(xiàn)實(shí)情況中往往有胸外科醫(yī)師對(duì)自己食管癌術(shù)中的切緣及淋巴結(jié)清掃缺乏自信。另外，有不少醫(yī)院沒有放療條件術(shù)前輔助放化療無法實(shí)現(xiàn)，希望通過術(shù)后化療來補(bǔ)救手術(shù)中存在的不足，也是食管鱗癌患者術(shù)后選擇輔助化療的重要原因之一。

目前，對(duì)于術(shù)后化療是否可以使食管癌患者獲益仍是爭(zhēng)議較大的問題。Tam 等[9]報(bào)道，對(duì)于術(shù)后化療的患者(93例)，與手術(shù)后未接受進(jìn)一步治療的患者(215例)相比，長(zhǎng)期生存的相對(duì)危險(xiǎn)性降低26%(HR=0.74，95%CI，0.55-0.98)。Saeed等[10]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，接受術(shù)后化療的患者和未接受術(shù)后化療的患者的總體或無病生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究表明，對(duì)于不能手術(shù)切除的晚期食管癌或術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者同步放化療是治療的有效手段[11]，食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可從化療中獲益[12]。Pasquer等[13]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后放化療不能使淋巴結(jié)陽性食管癌患者生存獲益。

我們認(rèn)為，術(shù)后化療效果仍存在爭(zhēng)議的可能原因是：食管癌切除術(shù)對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后負(fù)氮平衡及營養(yǎng)狀況欠佳，使術(shù)后患者對(duì)化療的耐受性差。本研究中，部分患者術(shù)后體質(zhì)及營養(yǎng)狀況下降，導(dǎo)致不能耐受6個(gè)周期化療。由于只有部分患者可以完成輔助化療計(jì)劃，導(dǎo)致可研究的總樣本量偏少，數(shù)據(jù)缺乏，并且缺乏多中心大樣本研究，在這種情況下很難產(chǎn)生共識(shí)。孫志偉等[14]也表明，營養(yǎng)狀況好者化療耐受性及預(yù)后均相對(duì)較好，反之則化療耐受性及預(yù)后差?；颊咝g(shù)后營養(yǎng)不良造成的貧血引起腫瘤組織缺氧，促進(jìn)腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移，對(duì)化療的敏感度下降，影響患者的預(yù)后。本組完成預(yù)期6個(gè)周期僅3例，這也導(dǎo)致了術(shù)后輔助化療效果的不理想。因此，對(duì)于營養(yǎng)狀況差的患者，應(yīng)考慮術(shù)后的營養(yǎng)支持以改善患者體質(zhì)及營養(yǎng)狀況，提高化療的耐受性。

總之，本研究提示，食管癌總生存時(shí)間與年齡及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有關(guān)，而與是否化療無關(guān)。術(shù)后輔助化療沒有顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。本研究缺陷：本組90.7%食管癌為鱗狀細(xì)胞癌，其他細(xì)胞類型僅5例。本研究樣本量較少，可能造成分析結(jié)果的偏倚，需要繼續(xù)加大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。