劉曉靈,高世定

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)為心肌損傷致使心臟排血功能異常、難以滿足基本代謝需求所致心血管疾病，好發(fā)于老年群體，可對身心健康及生活質(zhì)量造成極大威脅[1-3]。及早診斷CHF利于臨床早期制定對應(yīng)治療方案，對改善疾病療效及預(yù)后效果具有重要意義。相關(guān)研究表明，CHF患者心室跨壁復(fù)極離散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)異常增大為心臟猝死、心室顫動、室性心動過速及其他惡性心律失常發(fā)病的重要基礎(chǔ)，同時為預(yù)測室性心律失常的重要指標之一[4-6]。目前，臨床主要通過心電圖檢查對CHF予以診斷，其中心電圖ST-T段變化程度可反映心力衰竭病情程度，在CHF等心血管疾病診療中均發(fā)揮了重要作用[7，8]。而T波峰末間期(Tpeak-Tend interval，Tp-Te間期)主要為心電圖T波頂點到T波終末時間間期，相關(guān)研究指出，Tp-Te間期可準確反映TDR，因此在室性心律失常及心源性猝死風(fēng)險評估中具有較高應(yīng)用價值[9，10]。本研究通過對CHF患者不同NYHA分級心電圖ST-T、T波峰末間期變化及臨床意義進行分析，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2014-10至2017-10收治的CHF患者93例為治療組，另選取同期健康體檢者93名為對照組。治療組中男49例，女44例；年齡56～79歲，平均(66.06±8.23)歲；心功能NYHA分級，Ⅱ級33例，Ⅲ級29例，Ⅳ級31例；并發(fā)疾病，高血壓31例，糖尿病11例。對照組中男52名，女41名；年齡54～77歲，平均(65.79±7.93)歲。兩組年齡、性別等臨床資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選取標準 納入標準：(1)治療組符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中CHF診斷標準[11]；(2)心功能NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級；(3)LVEF<50%；(4)血漿BNP水平較正常水準顯著增高。排除標準：(1)存在急性心肌梗死者；(2)并發(fā)腎功能重度障礙者；(3)存在低血鉀者；(4)納入研究前采取索他洛爾、胺碘酮及其他可對心電圖檢查結(jié)果產(chǎn)生影響藥物者。所有入選患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.3 方法 所有受檢者均接受心電圖檢查，取平臥位，心電圖儀(美國Marquette-5000型)，定準電壓調(diào)至10 mm/mV、走紙速度調(diào)至25 mm/s，挑選經(jīng)驗豐富的心功能科醫(yī)師觀察測量心電圖各個指標，并重點截取、檢查ST-T段；分開心電圖ST-T段低于0.05 mV及高于0.05 mV患者，并觀察T波峰末間期，放大V2導(dǎo)聯(lián)100倍后予以測量，選擇RR間期中心動周期3個計算其平均值作RR間期，同時計算Tp-Te/√RR間期，作心率校正后Tp-Te間期。抽取各組空腹靜脈血4 ml，離心(3000 r/min，10 min)處理，取上清液，置于-20 ℃環(huán)境中儲存待檢，采取德國西門子公司生產(chǎn)的ADVIA Centaur XP型全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以放射免疫法測定血清層粘連蛋白(LN)、前Ⅲ膠原(PCⅢ)、透明質(zhì)酸(HA)水平，試劑盒購于北京北方生物技術(shù)研究所。

1.4 觀察指標 (1)統(tǒng)計治療組與對照組Tp-Te間期情況；(2)治療組不同NYHA分級患者間心電圖ST-T變化及Tp-Te間期情況；(3)治療組不同NYHA分級患者血清LN、PCⅢ、HA水平；(4)分析心電圖ST-T變化及Tp-Te間期與CHF患者心功能NYHA分級間相關(guān)性；(5)分析血清LN、PCⅢ、HA水平與CHF患者心功能NYHA分級間相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 Tp-Te間期情況比較 治療組Tp-Te及Tp-Te/√RR均大于對照組，RR小于對照組，兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

指標治療組(n=93)對照組(n=93)tPTp-Te100.23±19.0783.62±20.115.7800.000RR785.67±123.34842.34±145.652.8630.005Tp-Te/√RR3.71±0.692.58±0.6211.7480.000

2.2 不同NYHA分級患者間心電圖ST-T及Tp-Te間期比較 單因素方差檢驗可知，不同NYHA分級患者間心電圖ST-T改變程度、Tp-Te及RR、Tp-Te/√RR間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但Ⅱ級患者與Ⅲ級患者各指標間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Ⅳ級患者心電圖ST-T改變程度高于Ⅱ級、Ⅲ級患者，Tp-Te及Tp-Te/√RR大于Ⅱ級、Ⅲ級患者，RR小于Ⅱ級、Ⅲ級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

指標Ⅱ級(n=33)Ⅲ級(n=29)Ⅳ級(n=31)t/χ2 P心電圖ST-T[n(%)] 低于0.05 mV28(84.85)17(58.62)14(45.16)①②11.2770.004 高于0.05 mV5(15.15)12(41.38)17(54.84) Tp-Te間期(ms) Tp-Te90.33±18.6398.41±19.08109.83±18.89①② 8.5980.000 RR790.55±115.34769.72±104.54712.31±102.44①②4.4570.000 Tp-Te/√RR3.49±0.513.71±0.684.20±0.71①②10.3420.000

注：與Ⅱ級比較，①P<0.05；與Ⅲ級比較，②P<0.05

2.3 不同NYHA分級患者血清心肌纖維化指標水平 單因素方差檢驗可知，不同NYHA分級患者血清LN、PCⅢ、HA水平間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Ⅲ級患者血清LN、PCⅢ、HA水平高于Ⅱ級患者(P<0.05)，Ⅳ級患者血清LN、PCⅢ、HA水平高于Ⅲ級患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.4 心電圖ST-T變化及Tp-Te間期、心肌纖維化指標與NYHA分級相關(guān)性 心電圖ST-T變化、Tp-Te及Tp-Te/√RR、LN、PCⅢ、HA水平與NYHA分級間存在明顯正相關(guān)關(guān)系，RR與NYHA分級間存在明顯負相關(guān)關(guān)系(P<0.05，表4)。

指標Ⅱ級(n=33)Ⅲ級(n=29)Ⅳ級(n=31)FLN24.11±1.3928.62±1.71①32.73±2.70①②147.757PCⅢ27.63±1.8731.22±2.23①37.15±3.50①②106.890HA23.12±1.4328.34±2.02①33.86±2.12①②263.797

注：與Ⅱ級比較，①P<0.05；與Ⅲ級比較，②P<0.05

表4 慢性心力衰竭心電圖ST-T變化及Tp-Te間期與NYHA分級相關(guān)性分析 (n=93)

3 討 論

目前，臨床對CHF診斷及分級標準較模糊，1928年推行的心功能分級方案主要是依據(jù)患者體力活動、步行速度等劃分為Ⅰ～Ⅳ級。但Castagno等[12]認為，上述分級標準難以在臨床實際落實，主要是因患者體力活動、步行速度、活動強度的評估存在較大主觀因素影響。同時，準確評估CHF患者心功能狀況對臨床制定有針對性治療方案、改善臨床療效及預(yù)后具有重要意義。

近些年，隨著無創(chuàng)心電學(xué)不斷發(fā)展，心電圖ST-T及T波峰末間期等在CHF等疾病診斷與療效、預(yù)后評估中的應(yīng)用價值得到普遍重視。關(guān)敬樹等[13]研究結(jié)果表明，CHF患者Tp-Te及Tp-Te/√RR大于健康對照組，RR小于健康對照組，且各指標水平在心功能NYHA Ⅲ級與Ⅳ級患者中存在明顯差異(P<0.05)；邢俊武等[14]發(fā)現(xiàn)，CHF患者Tp-Te及QT間期離散度(QTd)分別高達(122.7±19.3%)ms及(67.4±26.1)ms。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組Tp-Te及Tp-Te/√RR均大于對照組，RR小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與上述學(xué)者研究結(jié)果具有一致性，表明CHF患者心電圖ST-T發(fā)生顯著改變，Tp-Te間期明顯增大。

自1970年開始，關(guān)于心室肌不同部位動作電位存在差異這一現(xiàn)象便被不斷發(fā)現(xiàn)、證實，而隨著M細胞概念和心室電異構(gòu)理論被提出，TDR學(xué)說逐漸具備雛形。另外，有學(xué)者于離體犬心臟灌注標本上放置電極所記錄心電圖中清晰描記到T波，并且提出Tp-Te形成機制。同時，相關(guān)研究還表明，心電圖上T波起始點所對應(yīng)心外膜細胞和M細胞復(fù)極開始出現(xiàn)電位差時刻，且隨心室復(fù)極繼續(xù)兩者間電位差不斷增大，致使心外膜心室肌細胞復(fù)極結(jié)束，M細胞仍處于繼續(xù)狀態(tài)，此時電位差增高至最大，于心電圖上則對應(yīng)T波頂峰，即為Tp；M細胞復(fù)極結(jié)束則于心電圖上記錄為T波末端，形成Te。因此，認為Tp-Te間期可準確反映自心外膜下心肌細胞復(fù)極結(jié)束至M細胞復(fù)極結(jié)束這段時間差，并能呈現(xiàn)心肌復(fù)極離散程度，故被看作TDR重要量化指標。心電圖ST-T段變化幅度隨心力衰竭病程延長、心肌重構(gòu)而增大，并且隨病情進展，心肌更易發(fā)生復(fù)極異常，致使ST-T段出現(xiàn)顯著變化，其變化程度越大，Tp-Te間期也會隨之增大，而心功能得到有效改善后，ST-T段可明顯回降，T波倒置也會逐漸恢復(fù)[15]。部分學(xué)者還認為，Tp-Te間期測定結(jié)果易受患者心率影響，若預(yù)測心律失常時無法消除心率因素造成的干擾作用則會降低檢測結(jié)果準確性及可靠性，因此部分學(xué)者嘗試計算Tp-Te/√RR進行評估，認為其可在一定程度上消除個體差異及心率所致混雜效應(yīng)，可更準確反映TDR變化情況[16]。

此外，LN、PCⅢ、HA為臨床評估心血管疾病患者心肌纖維化程度的重要指標，LN為細胞外間質(zhì)非膠原性結(jié)構(gòu)糖蛋白類型，也為基底膜重要成分，隨心血管疾病患者病情進展，其合成量持續(xù)增高；HA主要由星狀細胞合成，屬糖胺多糖，心肌纖維化發(fā)生后其血清含量發(fā)生異常；PCⅢ為Ⅲ型膠原前體，通過測定其血清含量可準確評估Ⅲ型膠原代謝情況，以此進一步評估心肌纖維化程度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組Tp-Te/√RR也與對照組存在統(tǒng)計學(xué)差異，不同心功能分級患者心肌纖維化指標水平存在顯著差異，且心電圖ST-T及Tp-Te間期指標與患者NYHA分級情況間存在明顯相關(guān)性，LN、PCⅢ、HA水平與NYHA分級間存在明顯正相關(guān)關(guān)系，因此臨床可通過動態(tài)監(jiān)測心電圖ST-T及T波峰末間期變化情況評估患者心功能NYHA分級，為臨床制定、調(diào)整治療方案提供一定參考依據(jù)。

綜上所述，CHF患者心電圖ST-T發(fā)生明顯改變，T波峰末間期增大，心肌纖維化指標水平異常增高，且上述指標變化情況與CHF患者NYHA分級情況存在明顯相關(guān)性。同時，本研究尚存在一定局限性，如樣本選取較少，且未統(tǒng)計分析CHF患者不同病因是否會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，因此本研究結(jié)果是否具備廣泛效力，仍需臨床擴大樣本選取范圍、增加樣本量進一步探究證實。