唐 鳴，李 菁，沈穎麗，符秀娟，李逸冰

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，到2050年，骨骼和關(guān)節(jié)疾病可能會(huì)導(dǎo)致全世界近25%的人群出現(xiàn)殘疾。而在60歲及以上的老年患者中，近80%患者通過體檢可以診斷出退行性骨關(guān)節(jié)炎，其中20%的患者已經(jīng)患有殘疾[1]。根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心的研究，到2030年，65歲以上的骨關(guān)節(jié)炎患者將增加1倍[2]。髖關(guān)節(jié)退行性病變是最常見的骨關(guān)節(jié)部位不適的病變。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療該病的常見方法[3]。然而，由于髖關(guān)節(jié)病變部位特殊，其治療難度較大，恢復(fù)相對(duì)緩慢，病程長，花費(fèi)高。因此，術(shù)后并發(fā)癥較多，并且會(huì)出現(xiàn)一定的致殘率。為此，在臨床護(hù)理中，應(yīng)采取有效的護(hù)理措施，縮短康復(fù)過程，預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量[4]。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathways，CNP)是一種跨學(xué)科的、綜合的深化整體護(hù)理的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式[5]。它是根據(jù)患者每一個(gè)診斷的常規(guī)護(hù)理進(jìn)行整合而成的，可以協(xié)助護(hù)理人員對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行判斷。如果患者因?yàn)椴∏榈淖兓鴮?duì)預(yù)后產(chǎn)生影響，護(hù)理人員就可以在護(hù)理路徑上進(jìn)行標(biāo)記, 并及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。CNP已被逐漸應(yīng)用到老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的管理中，近年有大量評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果的研究發(fā)表，但各研究結(jié)論不盡相同。本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)CNP對(duì)老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，語種限英文和中文。

1.1.2 研究對(duì)象 納入患者均為老年患者，且未合并其他較為嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病的須行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者?；颊叩姆N族、性別、病程不限。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組患者術(shù)后采用CNP進(jìn)行護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練，CNP是指成立包括科室主任、醫(yī)師、護(hù)士長,以及護(hù)士組成的管理小組，由科室主任和護(hù)士長安排工作內(nèi)容，通過結(jié)合患者病歷并查閱文獻(xiàn)的方式指定CNP；護(hù)士在整個(gè)CNP過程中以患者為中心，通過最完善的護(hù)理方式促進(jìn)患者快速康復(fù)。對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練。試驗(yàn)組和對(duì)照組其他治療一致。其他治療定義為除干預(yù)措施以外的藥物或輔助治療，試驗(yàn)組和對(duì)照組開始的時(shí)間、療程不限。

1.1.4 判斷指標(biāo) 包括患者滿意度、并發(fā)癥和患者住院時(shí)間。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)專家述評(píng)、書信及會(huì)議摘要；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)未報(bào)到目標(biāo)結(jié)局指標(biāo)研究；(4)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(5)非老年患者。

1.2 檢索策略 以“clinical nursing pathway”,“hip replacement”等為檢索詞計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library(2018年5期), PubMed, EMBase,包括主題詞檢索和自由詞檢索；以“臨床護(hù)理路徑” “髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”等為檢索詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普網(wǎng)(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫(Wan Fang Data)，檢索時(shí)限截至2018-05-31。同時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。以PubMed為例，檢索式見圖1。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩位研究人員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，并交叉核對(duì)，如遇分歧，則通過協(xié)商或請(qǐng)求第3名研究人員輔助解決。若數(shù)據(jù)缺失則通過與原文作者聯(lián)系獲取更詳細(xì)信息。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀問題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：(1)研究的基本信息，包括作者、發(fā)表年份、患者樣本量等；(2)干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)；(3)偏倚風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)信息；(4)所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。

#1 nursing[Title/Abstract]

#2 hip replacement[Title/Abstract]

#3 randomized controlled trial

#4 randomized controlled trial as topic

#5 controlled clinical trial

#6 controlled clinical trial as topic

#7 random*

#8 #3 or #4 or #5 or #6 or #7

#9 #1 AND #2 AND #8

圖1臨床護(hù)理路徑對(duì)老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響的Meta分析PubMed檢索式

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0對(duì)納入的RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括以下7個(gè)方面：隨機(jī)序列產(chǎn)生是否正確、是否做到分配隱藏、是否實(shí)施盲法、致盲結(jié)果評(píng)估、是否存在不完整資料、是否存在選擇性報(bào)道以及是否存在其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。通過χ2檢驗(yàn)評(píng)估納入研究的統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性，顯著性水平設(shè)置為α=0.05，同時(shí)通過I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，如P<0.1，I2≥50%，則各研究結(jié)果之間存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；反之采用固定效應(yīng)模型分析。對(duì)結(jié)果測(cè)定的度量衡單位相同的數(shù)值變量采用均數(shù)差(mean difference, MD)、分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio, RR)表示效應(yīng)量，區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間(95%CI)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果 初檢文獻(xiàn)676篇，包括PubMed(n=20)、EMbase(n=155)、The Cochrane Library(n=119)、CBM(n=70)、CNKI(n=86)、VIP(n=78)、WanFang Data(n=148)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得560篇備選文獻(xiàn)，通過閱讀題名、摘要，排除文獻(xiàn)549篇，剩余11篇文獻(xiàn)下載后閱讀全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共10篇[6-15]。

2.2 納入研究的基本特征 納入研究的基本特征詳見表1，納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)為1個(gè)研究對(duì)隨機(jī)分配方法進(jìn)行描述，所有研究均未采用盲法，產(chǎn)生其他風(fēng)險(xiǎn)偏倚較低。

表1 臨床護(hù)理路徑對(duì)老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響的Meta分析納入研究的基本特征

注：試驗(yàn)組術(shù)后采用臨床護(hù)理路徑，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練；① 患者滿意度，② 并發(fā)癥，③ 患者住院時(shí)間

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 患者滿意度 7個(gè)文獻(xiàn)研究結(jié)局涉及患者滿意度，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者滿意度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.18，95%CI(1.11，1.26)，P<0.01]，見圖2。

圖2 臨床護(hù)理路徑對(duì)老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者滿意度影響的Meta分析

2.3.2 并發(fā)癥 7條文獻(xiàn)研究結(jié)局涉及并發(fā)癥發(fā)生率，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.21，95%CI(0.12，0.36)，P<0.000 01](圖3)。

2.3.3 總住院時(shí)間 10條文獻(xiàn)研究結(jié)局涉及總住院時(shí)間，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組總住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=-3.68，95%CI(-5.30，-2.07)，P<0.000 01](圖4)。

圖3 臨床護(hù)理路徑對(duì)老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率影響的Meta分析

圖4 臨床護(hù)理路徑對(duì)老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后總住院時(shí)間影響的Meta分析

2.3.4 發(fā)表偏倚 基于患者總住院時(shí)間這一結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，發(fā)現(xiàn)各研究在漏斗圖兩側(cè)的分布對(duì)稱性較好，提示無明顯發(fā)表偏倚(圖5)。Begg檢驗(yàn)(P=0.548)和Egger檢驗(yàn)(P=0.496)也顯示無明顯發(fā)表偏倚。

圖5 兩組護(hù)理患者總住院時(shí)間的漏斗圖

3 討 論

CNP作為以患者為中心的有效管理模式被廣泛應(yīng)用于臨床[16]。CNP是指依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理方式為某類特殊患者所設(shè)定的住院護(hù)理圖表，它由患者每一個(gè)診斷的常規(guī)護(hù)理計(jì)劃綜合而成，不僅能夠指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性地、主動(dòng)地工作，同時(shí)也可以使患者明確自己的護(hù)理目標(biāo)，自覺參與到疾病護(hù)理過程中，提高健康教育效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率[17-19]。

本研究納入10個(gè)RCTs，共涉及917例患者，通過Meta分析結(jié)果顯示，老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行CNP與常規(guī)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練相比，患者的滿意度更高，這主要是因?yàn)椴捎肅NP后，形成由醫(yī)護(hù)協(xié)作組成的團(tuán)隊(duì)，并采用循證思維去處理患者整個(gè)疾病進(jìn)展中所遇到的問題，在這種模式下患者不僅能感受到醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，而且與傳統(tǒng)方式相比護(hù)理過程更加科學(xué)合理；此外，本研究發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)癥發(fā)生率也進(jìn)一步降低，患者的住院時(shí)間縮短。CNP對(duì)老年患者整個(gè)康復(fù)過程都起到至關(guān)重要的作用，所以科學(xué)的護(hù)理模式不僅可以提高患者的治療效果，還可以降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究全面檢索國內(nèi)外符合主題的相關(guān)文獻(xiàn)，由多位研究人員進(jìn)行資料提取以減少偶然偏倚，然后對(duì)納入研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，最后，采用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行合并分析。本研究的局限性：(1)納入的10個(gè)研究中僅有1個(gè)研究描述了具體的隨機(jī)方法，其余研究均未報(bào)告隨機(jī)方案的隱藏和盲法情況。(2)由于納入研究護(hù)理周期較短，對(duì)于該干預(yù)措施是否會(huì)誘發(fā)其他不良反應(yīng)尚待進(jìn)一步考察。(3)納入研究結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)類型不統(tǒng)一，導(dǎo)致部分研究無法納入合并分析。因此，CNP對(duì)老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的影響尚需大樣本、高質(zhì)量研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，CNP可以提高老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的滿意度，縮短住院天數(shù)，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。