馬 寧

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽(yáng) 110032)

吞咽功能障礙是腦梗死患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，是腦梗死之后，腦部組織中吞咽功能的相關(guān)神經(jīng)損傷而引發(fā)的。據(jù)相關(guān)臨床研究證實(shí)，37%～78%的急性腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)一定程度的吞咽功能障礙[1]，我國(guó)腦梗死患者中發(fā)生吞咽功能障礙的比例接近62%[2]。腦梗死后吞咽功能障礙患者可出現(xiàn)脫水、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)以及電解質(zhì)平衡失調(diào)等問(wèn)題，影響患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)窒息性死亡。而有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于患者吞咽功能恢復(fù)有良好的作用，并減少誤吸等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究觀察了吞咽功能篩查分級(jí)護(hù)理對(duì)腦梗死患者吞咽功能障礙的影響，旨在探討更有效的護(hù)理方法。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年8月—2017年2月我院收治的腦梗死患者90例，均為首次發(fā)病且存在吞咽功能障礙，患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組2010年制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)MRI或者腦CT檢查確診。排除無(wú)癥狀腦梗死患者，合并認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙、精神系統(tǒng)疾病者，合并口咽以及食管解剖結(jié)構(gòu)異常者。本次臨床研究上報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲得批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。以簡(jiǎn)單化隨機(jī)分組方法將患者分為2組：觀察組45例，男24例，女21例；年齡43～81(66.97±7.25)歲；文化水平為高中以上19例，高中以下26例；發(fā)病至入院時(shí)間(5.32±1.39)h；合并高血壓18例，糖尿病12例，冠心病11例；有吸煙史15例，飲酒史12例。對(duì)照組45例，男23例，女22例；年齡41～80(67.11±7.08)歲；文化水平為高中以上18例，高中以下24例；發(fā)病至入院時(shí)間(5.35±1.33)h；合并高血壓17例，糖尿病13例，冠心病10例；有吸煙史14例，飲酒史11例。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，均衡性良好。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 患者在入組后選擇常規(guī)性護(hù)理模式，護(hù)理內(nèi)容包括體位護(hù)理、病情觀察、并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)以及飲食指導(dǎo)等。

1.2.2觀察組 患者在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加吞咽功能篩查分級(jí)護(hù)理。

1.2.2.1吞咽功能篩查分級(jí)方法 ①頰肌與咬肌檢查：讓患者以雙側(cè)磨牙將壓舌板咬合，確定頰肌與咬肌的用力程度。②舌檢查：讓患者以舌進(jìn)行向前伸、向后縮、左右擺動(dòng)、抵住上顎、環(huán)繞齒頰溝，環(huán)繞一周，確定舌的活動(dòng)范圍。③唇檢查：確定患者雙唇的收縮合攏肌肉力量，掌握患者唇的對(duì)稱(chēng)以及流涎情況。④軟腭和咽喉檢查：確定患者咽反射的情況、軟腭的位置以及是否對(duì)稱(chēng)。其他檢查包括患者的咳嗽能力、聲音音質(zhì)，確定患者是否存在構(gòu)音障礙問(wèn)題。如果患者這些檢查存在問(wèn)題，則可以確定為吞咽功能障礙[4]。檢查不存在問(wèn)題的患者，需要進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)[5]：患者選擇半坐臥位，飲水量為30 mL，對(duì)患者飲水的具體過(guò)程仔細(xì)觀察，確定患者的吞咽功能。1級(jí)為患者可以將水1次性順利吞咽；2級(jí)為需要2次以上將水吞咽，而不存在嗆咳的情況；3級(jí)為患者能夠?qū)⑺?次性順利吞咽，但出現(xiàn)嗆咳的臨床癥狀；4級(jí)為患者需要2次以上將水吞咽，但是存在嗆咳問(wèn)題；5級(jí)為患者無(wú)法將水吞咽，頻繁發(fā)生咳嗽[6]。

1.2.2.2分級(jí)護(hù)理方法 以患者的吞咽功能障礙篩查結(jié)果為依據(jù)，為患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。吞咽功能障礙分級(jí)為1級(jí)的患者吞咽功能正常，飲食護(hù)理選擇常規(guī)模式，指導(dǎo)患者掌握咳嗽的有效方法，有效保護(hù)呼吸道的正常功能，改正患者不健康的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)患者選擇有效健康合理的飲食方案[7]，同時(shí)為患者講解誤吸的相關(guān)健康教育內(nèi)容以及高風(fēng)險(xiǎn)因素。吞咽功能篩查分級(jí)為2級(jí)的患者吞咽功能較為正常，為患者進(jìn)行飲食健康教育指導(dǎo)，在飲食之前保持與患者的有效交流，減少患者對(duì)術(shù)后飲食的困惑，保持進(jìn)食過(guò)程中的注意力，減少由于不良情緒導(dǎo)致的嗆咳問(wèn)題出現(xiàn)。吞咽功能3級(jí)的患者為吞咽功能存在輕度障礙，需要對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化飲食指導(dǎo)，對(duì)患者飲食準(zhǔn)備、進(jìn)食體位、食物類(lèi)型、每口進(jìn)食量以及飲食速度等問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)，指導(dǎo)患者完成咳嗽有效性訓(xùn)練、咽部敏感性訓(xùn)練。吞咽功能4級(jí)的患者為中度吞咽功能障礙，需要護(hù)理工作人員密切觀察患者的飲食情況，在3級(jí)飲食護(hù)理的基礎(chǔ)上調(diào)整飲食方案，包括飲食餐具、食物類(lèi)型、每口進(jìn)食量等問(wèn)題進(jìn)行調(diào)節(jié)，訓(xùn)練患者掌握吞咽的正確方法，反復(fù)強(qiáng)化吞咽功能性訓(xùn)練。飲食的餐具選擇輕巧、厚度較小、勺面較小、邊緣較鈍的勺匙，水杯選擇帶切口的，食物類(lèi)型選擇半固體或者半流質(zhì)的粘性食物，每口飯量較少，起始每口飯量選擇3 mL左右，根據(jù)具體情況選擇是否增加，減少食物重復(fù)進(jìn)入口咽的次數(shù)[8]。指導(dǎo)患者掌握正確的吞咽方式，強(qiáng)化吞咽功能訓(xùn)練，比如舌頭伸縮、咬合、鼓腮等口腔以及面部肌肉訓(xùn)練方式。吞咽功能為5級(jí)的患者為吞咽功能?chē)?yán)重障礙，保持對(duì)患者飲食的實(shí)時(shí)觀察，如果需要可以進(jìn)行吸痰護(hù)理[9]。對(duì)嚴(yán)重吞咽功能障礙的患者進(jìn)行綜合性評(píng)估，判定患者是否可以通過(guò)口咽完成進(jìn)食，如果病情允許則密切觀察患者的飲食過(guò)程，進(jìn)行詳細(xì)記錄，減少飲食中的意外狀況出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)異常情況，及時(shí)進(jìn)行處理，對(duì)病情進(jìn)行再次評(píng)估，確定是否需要以鼻飼的方式進(jìn)行飲食。

1.3觀察指標(biāo) 在出院前統(tǒng)計(jì)2組患者的吞咽能力恢復(fù)效果以及誤吸率與住院過(guò)程中的并發(fā)癥情況。吞咽能力恢復(fù)效果判定標(biāo)準(zhǔn)共分為3級(jí)，顯效：治療結(jié)束后患者吞咽能力提升1～2級(jí)，吞咽功能障礙消失，營(yíng)養(yǎng)情況較好，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)；有效：患者吞咽能力提升1級(jí)，吞咽功能障礙明顯改善，營(yíng)養(yǎng)情況較好；無(wú)效：治療后吞咽能力等級(jí)無(wú)明顯改善或者仍然在3級(jí)以上，吞咽功能障礙較為明顯。以顯效率與有效率為總有效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用s表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組顯效26例占57.78%，有效14例占31.11%，無(wú)效5例占11.11%，總有效率為88.89%。對(duì)照組顯效7例占15.56%，有效25例占55.56%，無(wú)效13例占28.89%，總有效率為71.11%。觀察組吞咽障礙治療顯效率與總有效率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.22組治療中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組治療中低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎以及誤吸發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

吞咽功能障礙是神經(jīng)系統(tǒng)疾病如急性腦梗死、帕金森病、多發(fā)性硬化、格林巴利綜合征等較為多發(fā)的并發(fā)性疾病，其中急性腦梗死患者的吞咽功能障礙發(fā)生率在22%～65%[10]。而吞咽功能障礙發(fā)生后最容易出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題是誤吸，據(jù)統(tǒng)計(jì)有近33%的患者會(huì)由于吞咽功能性問(wèn)題而引發(fā)吸入性肺炎[11]。有研究發(fā)現(xiàn)在急性腦梗死吞咽功能障礙的患者中，有20%左右的患者可以自然康復(fù)，而其余患者可能需要鼻飼進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療[12]。而患者由于無(wú)法有效進(jìn)食，繼而出現(xiàn)失望、悲觀以及厭世的不良心理，從而嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。以往對(duì)于吞咽功能障礙重視不夠，在傳統(tǒng)的護(hù)理工作中，只有相對(duì)專(zhuān)業(yè)的康復(fù)以及卒中單元護(hù)理才會(huì)對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行針對(duì)性的評(píng)估，并給予有效指導(dǎo)。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)以及功能都有較強(qiáng)的可塑性與重組可能性，在合適的環(huán)境下，神經(jīng)系統(tǒng)中的樹(shù)突、軸突以及突觸都可能再次發(fā)芽繼而再生，而殘留的部分可以完成功能重組發(fā)揮代償?shù)哪芰?。腦梗死患者由于神經(jīng)系統(tǒng)受到損害，吞咽功能可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的問(wèn)題，對(duì)應(yīng)的肌肉組織活動(dòng)能力降低，而針對(duì)性的治療與護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。

吞咽功能評(píng)估及治療是腦卒中治療指南中的重要組成部分，英、美等國(guó)的卒中指南強(qiáng)調(diào)在卒中患者意識(shí)清楚、病情許可的情況下及早進(jìn)行吞咽評(píng)定[13-14]。當(dāng)前臨床實(shí)踐中判定吞咽功能障礙的主要方式為X射線或者內(nèi)鏡下的吞咽檢查，而這種方式需要專(zhuān)業(yè)儀器支持，在患者生命體征穩(wěn)定性較差的情況下難度較高，而同時(shí)需要在放射線中暴露，多次復(fù)查中并不適用。通過(guò)簡(jiǎn)單的床旁吞咽功能篩查，可以簡(jiǎn)單有效方便地完成吞咽功能障礙的評(píng)估，及時(shí)選擇合理的針對(duì)性護(hù)理方法，可以有效減少患者可能出現(xiàn)的劇烈反應(yīng)，避免誤吸的發(fā)生[15]。

本研究中，觀察組根據(jù)急性腦梗死患者吞咽功能障礙篩查分級(jí)給予針對(duì)性護(hù)理，為不同級(jí)別患者制定針對(duì)性的飲食方案，并給予相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示吞咽功能恢復(fù)的臨床顯效率與總有效率均明顯高于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，且低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎以及誤吸的發(fā)生率均明顯低于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組。表明吞咽功能障礙篩查分級(jí)護(hù)理可促進(jìn)急性腦梗死患者吞咽功能恢復(fù)，能夠有效減少患者吸入性肺炎、誤吸，可以有效提高患者營(yíng)養(yǎng)攝入，減少由此而導(dǎo)致的電解質(zhì)平衡失調(diào)以及低蛋白血癥，從而改善患者的臨床預(yù)后，具有良好的臨床應(yīng)用效果，適合推廣應(yīng)用。