張文兵

(湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院,湖北 仙桃 433000)

高位肛瘺是肛門瘺管的管道超出肛門外括約肌深層的肛瘺類型，具有難以自愈的特點(diǎn)，且高位肛瘺的解剖位置導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)率較高[1]。針對(duì)高位肛瘺主要采用手術(shù)治療，治療目標(biāo)是清除原發(fā)病灶與內(nèi)口，在手術(shù)中盡量減少對(duì)括約肌的損傷，最大可能保存肛門的生理狀態(tài)以及解剖結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)的低切高位掛線方式術(shù)后創(chuàng)面以及瘢痕較大，愈合時(shí)間較長，且肛門的功能以及形態(tài)改變較為明顯，有部分患者還可能出現(xiàn)一定程度的肛門失禁[2]。所以在確保肛瘺治療有效性的同時(shí)，如何避免損傷肛門功是當(dāng)前臨床研究中的重要課題[3]。本研究比較了虛實(shí)結(jié)合掛線術(shù)式與傳統(tǒng)實(shí)掛線術(shù)式治療高位肛瘺的效果，旨在探討治療高位肛瘺患者的最佳手術(shù)方式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2015年1月—2016年11月收治的高位肛瘺患者90例，均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)在2002年制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均為瘺管穿越外括約肌深層的單純高位肛瘺，肛瘺內(nèi)口在對(duì)應(yīng)的齒線位置同時(shí)直腸腔內(nèi)不存在破損與潰爛；排除外傷、克羅恩病、結(jié)核病、潰瘍性結(jié)腸炎等原因引發(fā)的高位肛瘺者，肝、腎、心以及造血系統(tǒng)存在嚴(yán)重病變者，合并精神系統(tǒng)疾病者，哺乳期以及妊娠期患者。本研究上報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲得批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組45例，男30例，女15例；年齡22～56(38.05±0.35)歲；病程(5.49±0.39)年(9個(gè)月～11年)。對(duì)照組45例，男28例，女17例；年齡21～57(37.92±0.41)歲；病程(5.53±0.42)年(8個(gè)月～10年)。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，均衡性較好。

1.2治療方法 2組入組后均在手術(shù)當(dāng)天清晨進(jìn)行灌腸，完成術(shù)前備皮?；颊呷?cè)臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒以及鋪巾，在全身麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)。觀察組患者在肛管進(jìn)入松弛狀態(tài)后，指診檢查肛門確認(rèn)肛瘺的具體位置以及范圍，確定死腔以及支管的情況。手術(shù)切口從內(nèi)口的齒線位置向外，呈放射狀，長3～4 cm，切口部位與外口盡量在相同一側(cè)，充分引流內(nèi)口位置的感染病灶。選擇中彎止血鉗從內(nèi)口開始向高位瘺管的上部開始探查，直至瘺管的最頂部。以手指探入直腸腔內(nèi)進(jìn)行引導(dǎo)，將止血鉗的尖端穿透腸壁進(jìn)行造口。將引導(dǎo)的手指退出，以4個(gè)10號(hào)的絲線在一端打結(jié)后以手指送入直腸腔。打開止血鉗將絲線夾住，從直腸腔由瘺管內(nèi)部引出絲線，將兩端收攏之后，打結(jié)牢固并固定。術(shù)后每天2次進(jìn)行常規(guī)清潔并換藥，以凡士林紗條進(jìn)行引流，并用無菌紗布進(jìn)行外敷固定。在術(shù)后7 d時(shí)絲線松弛之后，以虛掛線的方式進(jìn)行引流，在瘺管肉芽組織填充之后，在術(shù)后2～3周拆除。對(duì)照組患者在手術(shù)開始后以碘伏棉球?qū)Ω毓苓M(jìn)行消毒，以指診與探針的方式進(jìn)行肛瘺內(nèi)口的檢查，確定內(nèi)口與肛瘺的范圍、瘺管的方向以及是否存在支管。在內(nèi)口致傷外括約肌與直腸肌平面之外的高位瘺管部分，以橡皮筋掛線，在術(shù)后10 d將線收緊，直到瘺管整體被切開。之后檢查瘺管的腔隙，確保不存在殘留的死腔，同時(shí)確保引流順暢。在創(chuàng)面愈合之后，橡皮筋活動(dòng)范圍較小的時(shí)候，分階段拆去橡皮筋，之后保持適當(dāng)?shù)那鍧崨_洗，避免糞便殘留進(jìn)入還沒有徹底閉合的引流間隙。2組患者均在手術(shù)結(jié)束后選擇合理的抗菌藥物治療，預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)后均控制排便24 h，鼓勵(lì)患者術(shù)后盡量選擇水果、蔬菜等纖維較粗的食品，保持排便通暢。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效：術(shù)后1個(gè)月參照1995年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)價(jià)療效。痊愈：臨床體征以及癥狀徹底消失，創(chuàng)面徹底愈合；顯效：臨床體征明顯改善，臨床癥狀消失，創(chuàng)面沒有完全愈合；有效：臨床體征與癥狀明顯緩解，創(chuàng)面沒有愈合；無效：臨床體征與癥狀無明顯改善。以痊愈、顯效與有效之和記為總有效。②術(shù)后創(chuàng)面疼痛情況：選擇VAS主訴疼痛程度分級(jí)方法[6]評(píng)估術(shù)后24 h和術(shù)后7 d疼痛情況，0分為無疼痛；1分為存在疼痛而在可以耐受的范圍內(nèi)，對(duì)睡眠與生活無明顯影響；2分為疼痛較為明顯無法耐受，需要止痛藥物，影響睡眠；3分為劇烈疼痛無法耐受，需要止痛藥物，嚴(yán)重影響睡眠，可能伴隨有被動(dòng)體位或者自主神經(jīng)紊亂癥狀。③肛門功能評(píng)分：創(chuàng)面愈合后選擇肛門失禁Wexner評(píng)分系統(tǒng)[7]評(píng)估肛門功能，總分為0～20分，分?jǐn)?shù)越高表示患者肛門失禁越嚴(yán)重。④術(shù)后保持12個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)2組患者復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較選擇獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療后臨床療效比較 觀察組痊愈率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，2組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全部患者隨訪12個(gè)月，2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后24 h和術(shù)后7 d疼痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，肛門功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

3 討 論

肛瘺通常包括外口、內(nèi)口以及瘺管，其中原發(fā)病灶為內(nèi)口，而外口通常是繼發(fā)形成的病灶。最典型的癥狀是肛門周圍反復(fù)性發(fā)作的膿腫，在引流較差的情況下主要為疼痛，而由于膿液的刺激導(dǎo)致肛周濕疹與皮膚瘙癢。肛瘺中高位復(fù)雜性肛瘺具有病變位置較深的特點(diǎn)，同時(shí)肛瘺管道的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜且彎曲，還可能伴隨有深度死腔與支管腔道，治療較為困難[8]。高位復(fù)雜性肛瘺的治療以手術(shù)為主，需要徹底切除病灶，手術(shù)過程中很可能影響到肛門括約肌，繼而導(dǎo)致肛門功能性障礙 ，而想要有效保留肛門的正常功能，卻可能存在無法有效清除病灶、復(fù)發(fā)率較高等問題[9-10]。

表3 2組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間與肛門功能評(píng)分比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

掛線療法能夠通過橡皮筋穩(wěn)定而緩慢勒緊肛瘺瘺管以及肛門括約肌的方式，逐漸將瘺管徹底敞開。但是在實(shí)際的臨床實(shí)踐中可能需要多次收緊橡皮筋，從而導(dǎo)致患者存在明顯的疼痛而無法耐受，且橡皮筋勒緊切割的時(shí)間較長，患者的愈合較為緩慢，治療周期較長[11]。另外肛門直環(huán)在逐漸被緩慢勒緊切斷之后，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腸液、稀便與腸氣自控能力較差的問題，從而導(dǎo)致不完全性肛門失禁的發(fā)生[12]。在術(shù)后愈合之后，也可能存在由于創(chuàng)口瘢痕較大、存在溝槽形狀的畸形而導(dǎo)致的肛門溢液。虛掛線的方式是將橡皮筋在引流瘺管與感染的間隙，并不收緊，在瘺管與感染間隙被肉芽填滿之后將橡皮筋抽出，也被稱作為浮線引流術(shù)。但由于不直接切割，內(nèi)口與壞死腔隙中壓力不平衡，容易出現(xiàn)創(chuàng)面愈合時(shí)間較長、引流情況不徹底的問題，而將橡皮筋抽去管腔還沒有閉合時(shí)，糞便殘?jiān)约凹?xì)菌可能殘留導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)[13]。

虛實(shí)結(jié)合掛線療法將虛掛線方式的引流功能與實(shí)掛線的切割功能相結(jié)合，是符合現(xiàn)代臨床研究微創(chuàng)化和人性化要求的手術(shù)方式。虛實(shí)結(jié)合掛線方式在手術(shù)治療中對(duì)肛管直腸環(huán)進(jìn)行部分勒緊切割，能夠確保對(duì)肛門直腸環(huán)內(nèi)口與感染位置的有效勒緊切割，同時(shí)還不需要分多次勒緊掛線，不徹底勒緊切斷肛門直腸環(huán)，可以有效保留正常的肛門解剖組織，保留肛門括約肌功能，確保術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)畸形瘢痕以及肛門位置偏移[14]。且虛實(shí)結(jié)合掛線方法會(huì)將肛瘺內(nèi)口向上方移動(dòng)超出肛管的高壓部分，在瘺管頂部完成腸腔內(nèi)部的人工造口操作，讓瘺管上下端口在直腸腔內(nèi)的壓力相近，表現(xiàn)出等壓引流的情況，在肉芽自然生長填充的情況下逐漸出現(xiàn)管腔的封閉。這種方法能夠徹底根治高位肛瘺，同時(shí)有效保護(hù)肛直環(huán)以及肛門的正常功能，可以有效避免多次緊線給患者造成的痛苦，且掛線的存在相對(duì)于機(jī)體是異物，可以對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激從而加速創(chuàng)面的愈合[15]。另外掛線在手術(shù)結(jié)束后換藥過程中可以作為填塞油紗的標(biāo)志。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組，2組總有效率、復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后24 h和術(shù)后7 d疼痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，肛門功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組。提示虛實(shí)結(jié)合掛線術(shù)式更有利于患者術(shù)后康復(fù)，患者的痛苦更少，且對(duì)患者肛門功能影響較小，可以較大程度保留患者的正常肛門功能，相比傳統(tǒng)實(shí)掛線方式具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究的樣本量較小，需要更多的臨床研究支持。