尉 鵬，夏清華，唐學(xué)虎，朱黎明

(1. 湖北省丹江口市第一人民醫(yī)院，湖北 丹江口 442700；2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

肝硬化門靜脈高壓癥為消化系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)(脾亢)、脾腫大以及消化道出血等并發(fā)癥，是引起患者死亡的主要原因[1]。對于肝硬化門脈高壓繼發(fā)脾腫大伴脾亢，肝臟移植手術(shù)為根治性治療方案，但由于醫(yī)療費用較高以及肝源有限等原因，僅少數(shù)患者可得到肝移植治療，大多數(shù)患者仍然需要行脾切除術(shù)治療。早期肝硬化門脈高壓癥為腹腔鏡下脾切除術(shù)的禁忌證，近年來隨著腔鏡器械發(fā)展及手術(shù)技巧不斷進(jìn)步，腹腔鏡下脾切除術(shù)取得突破性進(jìn)展，在肝硬化門脈高壓繼發(fā)脾亢治療中得到了廣泛應(yīng)用[2]。門靜脈系統(tǒng)血栓形成(PVST)為肝硬化門脈高壓繼發(fā)脾亢患者腹腔鏡脾切除術(shù)后常見并發(fā)癥，導(dǎo)致患者肝功能受損，部分嚴(yán)重患者可出現(xiàn)腸壞死、肝衰竭等，危及患者生命安全[3-4]。本研究通過回顧近年來收治的行腹腔鏡脾切除治療的門脈高壓繼發(fā)脾亢患者的臨床資料，分析其術(shù)后并發(fā)PVST的危險因素。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 采取回顧性分析的方法，收集丹江口市第一人民醫(yī)院2014年8月—2017年8月收治的行腹腔鏡脾切除治療的門脈高壓繼發(fā)脾亢患者72例，均經(jīng)肝穿刺活檢、影像學(xué)檢查、血液學(xué)檢驗以及臨床表現(xiàn)確診，肝硬化門脈高壓癥均符合《病毒性肝炎防治方案》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；無手術(shù)治療禁忌證；B超檢查顯示存在脾腫大，直徑為15～30 cm；無消化道出血史；靜脈曲張程度為重度曲張；肝功能Child-Pugh分級為A級或者B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②心、腎等重要臟器功能或者凝血功能嚴(yán)重障礙者；③伴有全身性感染者；④腹部手術(shù)史者；⑤肝功能Child-Pugh分級為C級者；⑥病例資料不全者；⑦手術(shù)失敗者。72例患者中，男44例，女28例；年齡33～78(53.08±7.29)歲；肝功能Child-Pugh分級A級41例，B級31例；發(fā)病原因為病毒性肝硬化51例，酒精性肝硬化14例，其他7例。

1.2方法 所有患者行腹腔鏡脾切除術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)抗凝治療?；颊咝g(shù)前均給予MRI、彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查，均證實無血栓形成；術(shù)后1周通過MRI、CT以及彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查，明確有無PVST以及發(fā)生部位。詳細(xì)記錄所有患者的臨床資料，包括肝硬化病因、性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級、體質(zhì)量指數(shù)、血小板計數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等，于手術(shù)前后通過彩色多普勒超聲測定門靜脈直徑、門靜脈流速、門靜脈壓力，并計算門靜脈流速差值及門靜脈壓力差值，測定患者術(shù)后1 d凝血酶原時間以及白蛋白、總膽紅素、D-二聚體水平。根據(jù)術(shù)后有無PVST分為PVST組和無PVST組。對2組上述臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 PVST組29例，無PVST組43例，PVST組術(shù)后D-二聚體、術(shù)前門靜脈直徑以及手術(shù)前后門靜脈流速差值均明顯高于無PVST組(P均<0.05)；2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、肝功能Child-Pugh分級、病因、血小板計數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)前凝血原酶時間、白蛋白水平等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

2.2肝硬化門脈高壓繼發(fā)脾亢患者腹腔鏡脾切除術(shù)后并發(fā)PVST的多因素Logistic回歸分析 將PVST作為因變量，將一般資料比較中有差異指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，D-二聚體水平、門靜脈直徑以及手術(shù)前后門靜脈血流速度差值為門脈高壓繼發(fā)脾亢患者腹腔鏡脾切除術(shù)后并發(fā)PVST的危險因素(P均<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)PVST的多因素Logistic回歸分析

2.3ROC曲線對術(shù)后并發(fā)PVST的預(yù)測價值 通過ROC曲線對術(shù)后并發(fā)PVST的預(yù)測價值進(jìn)行分析，確定各危險因素的臨界值，并計算敏感度與特異度，結(jié)果顯示，手術(shù)前后門靜脈血流速度差值、D-二聚體水平、門靜脈直徑的臨界值分別為4.06 cm/s、12.96 mg/L和12.89 mm，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.768，0.706和0.742。見表3。

表3 ROC曲線對術(shù)后并發(fā)PVST的預(yù)測價值

3 討 論

脾切除術(shù)是治療門脈高壓繼發(fā)脾亢的主要術(shù)式，既能夠糾正脾亢，還可以降低門靜脈壓。近幾年，隨著我國腹腔鏡技術(shù)以及腹腔鏡器械的發(fā)展，完全腹腔鏡下脾切除在臨床中的應(yīng)用越來越多。相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)式，完全腹腔鏡術(shù)式減少了術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短了住院時間，有利于患者盡快康復(fù)。PVST是門脈高壓繼發(fā)脾亢患者脾切除術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，雖然給予常規(guī)抗凝治療，但發(fā)生率依然較高[5-6]。有文獻(xiàn)報道，腹腔鏡脾切術(shù)后PVST發(fā)生率要明顯高于開腹術(shù)式[7]。其原因可能為：建立二氧化碳?xì)飧箍赡軙斐蓹C(jī)體處于高凝狀態(tài)；在使用超聲刀或者Ligasure離斷組織時，其高頻振蕩或者熱能對血管內(nèi)皮造成一定影響，誘發(fā)PVST發(fā)生；線型切割閉合器將脾蒂離斷[8-9]。

肝硬化門脈高壓繼發(fā)脾亢患者體內(nèi)存在著原發(fā)性凝血活化，且纖溶蛋白抑制劑的合成與釋放減少，而且在肝硬化失代償期患者多伴有門靜脈系統(tǒng)血管炎癥以及血管內(nèi)皮損傷，因而門靜脈系統(tǒng)成為血栓多發(fā)部位[10]。相關(guān)研究指出，肝硬化門靜脈高壓脾亢患者脾切除術(shù)后血小板數(shù)計數(shù)、血漿黏度、全血黏度以及紅細(xì)胞聚集指數(shù)較術(shù)前有所升高，而且持續(xù)時間較長，這些變化均能夠促進(jìn)患者術(shù)后PVST的形成[11-12]。何念軍[13]發(fā)現(xiàn)，有無PVST患者的血小板計數(shù)并無統(tǒng)計學(xué)差異，本研究結(jié)果與之一致。因此，PVST形成可能與血小板數(shù)量增加無明顯關(guān)系，可能和患者術(shù)后血小板功能異常相關(guān)。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用后所形成的終末產(chǎn)物的一種，在臨床中主要是用于對機(jī)體高凝狀態(tài)或者纖溶亢進(jìn)進(jìn)行評估的標(biāo)志物。國內(nèi)研究指出，門脈高壓患者經(jīng)脾切除術(shù)治療后，并發(fā)門靜脈血栓形成患者的血清D-二聚體水平明顯高于無門靜脈血栓形成者，在早期預(yù)測門靜脈血栓形成中具有一定臨床價值[14]。本研究中，PVST組術(shù)后D-二聚體水平明顯高于無PVST組，且經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，D-二聚體水平為門脈高壓繼發(fā)脾亢患者腹腔鏡脾切除術(shù)后并發(fā)PVST的主要危險因素。這與李大偉[15]的研究結(jié)果相近。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者術(shù)后1 d血清D-二聚體為12.96 mg/L時對PVST具有較好的預(yù)測價值，當(dāng)血清D-二聚體>12.96 mg/L時，PVST發(fā)生風(fēng)險明顯增加。

門靜脈直徑往往被認(rèn)為是反映機(jī)體門靜脈壓力高低的一個重要指標(biāo)，當(dāng)門靜脈直徑越大時，門靜脈壓力則越高，而隨著門靜脈直徑增加，患者機(jī)體血流動力學(xué)會出現(xiàn)明顯改變，主要是血流速度減慢，導(dǎo)致血液瘀滯，因而增加了血栓形成風(fēng)險[16]。文獻(xiàn)報道，門靜脈直徑越大，門脈高壓繼發(fā)脾亢患者脾切除術(shù)后越易形成門靜脈血栓[17-18]。本研究結(jié)果與上述研究相近，PVST組術(shù)前門靜脈直徑明顯大于無PVST組，而且流速減緩程度更加顯著，門靜脈直徑以及手術(shù)前后門靜脈血流速度差值為門脈高壓繼發(fā)脾亢患者腹腔鏡脾切除術(shù)后并發(fā)PVST的重要危險因素。ROC曲線分析結(jié)果顯示，手術(shù)前后門靜脈血流速度差值、門靜脈直徑分別為4.06 cm/s、12.89 mm時對PVST具有較好的預(yù)測價值，即手術(shù)前后門靜脈血流速度差值>4.06 cm/s或者門靜脈直徑>12.89 mm時患者術(shù)后更容易并發(fā)PVST。因此，術(shù)后D-二聚體水平、術(shù)前門靜脈直徑以及手術(shù)前后門靜脈血流速度差值對PVST早期預(yù)測具有一定臨床應(yīng)用價值，在臨床中應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者上述危險因素給予針對性、個性化的處理，以減少PVST的發(fā)生。

綜上所述，D-二聚體、門靜脈直徑以及手術(shù)前后門靜脈血流速度差值為門脈高壓繼發(fā)脾亢患者腹腔鏡脾切除術(shù)后并發(fā)PVST的危險因素。不過本研究為回顧性研究，且樣本量較少，在隨后的研究中需要擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步證實。