夏成勇，趙琴華，陳偉偉

(1. 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000；2. 江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

動脈硬化閉塞癥(ASO)是動脈粥樣硬化所致的慢性動脈閉塞疾病，是全身動脈硬化性病變在下肢的重要表現(xiàn)[1]。目前，ASO發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其臨床表現(xiàn)為患肢的膚溫降低、麻木、疼痛、腿抽筋、間歇性跛行，嚴重者出現(xiàn)靜息痛、趾端壞疽、缺血性潰瘍等，極大地影響了患者的正常生活。ASO的治療包括藥物、外科手術、腔內(nèi)介入等。嚴重的ASO病變用藥物無法緩解癥狀和控制病情，改變不了血管閉塞情況，外科手術多采用旁路患者血管成形術進行血管重建，改善血運[2]。但ASO患者多為高齡，基礎疾病繁多，外科手術對其創(chuàng)傷大，患者難以耐受，圍術期心腦血管等不良事件發(fā)生率較高。而腔內(nèi)介入治療以其創(chuàng)傷性小、操作簡便、安全性高和術后恢復較快等優(yōu)勢，得到廣大患者及醫(yī)師的一致認可[5]。近年來，筆者采用中藥內(nèi)服(血府逐瘀湯加減)聯(lián)合介入治療40例ASO患者，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取自2014年6月—2015年6月在江蘇省中醫(yī)院周圍血管科住院治療的80例ASO患者，所有患者均存在不同程度的肢體麻木、皮膚蒼白、膚溫降低、間歇性跛行、下肢靜息痛、趾端壞疽、缺血性潰瘍等下肢動脈硬化閉塞癥臨床癥狀。每位患者入院后測定踝肱指數(shù)(ABI)，同時行彩色多普勒超聲檢查或下肢CTA檢查明確有下肢動脈血管的狹窄或閉塞。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體格檢査及輔助檢查，均符合ACC/AHA最新外周動脈疾病診療指南的診斷標準。排除肝腎功能重度不全者；重度高血壓患者(收縮壓>200 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；合并嚴重的心、腦血管疾病、凝血或造血功能異常等原發(fā)性疾病者。將患者隨機分為對照組和觀察組各40例。2組在性別、年齡、病程及病情等方面差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1觀察組 患者在常規(guī)使用西藥治療的基礎上予腔內(nèi)介入結(jié)合中藥內(nèi)服(血府逐瘀湯加減)治療。血管腔內(nèi)介入治療均應用下肢經(jīng)皮腔血管成形術(PTA)和內(nèi)置支架(STENT)術。手術前根據(jù)患者CTA等影像資料了解病變血管。然后采用Seldinger 技術穿刺患肢對側(cè)股動脈，置入導管鞘，進行患肢血管造影，對患者予全身肝素化(一次性注入)，劑量為0.5 mg/kg；在路圖(Road Map)的引導下，用親水超滑導絲緩慢、反復捻轉(zhuǎn)，使閉塞血管得以開通，確保開通后將選擇適宜的球囊跟進，逐步增加擴張球囊的壓力，球囊擴張時間為2 min；球囊擴張狹窄或閉塞段后，選用合適尺寸的自膨式金屬支架，緩慢、安全釋放支架；術后再次行動脈造影，若病變段造影結(jié)果顯示血管腔狹窄均<30%，同時血流通過順暢為介入手術治療成功。術后常規(guī)予低分子肝素抗凝3 d，予以氯吡格雷口服(75 mg/d)6個月，阿司匹林腸溶片(100 mg/d)長期服用；同時針對相應基礎疾病進食，予降壓、降糖、降脂、穩(wěn)定斑塊等對癥治療。術后對所有患者進行健康宣教，內(nèi)容包括戒煙戒酒、控制體質(zhì)量、適當運動、養(yǎng)成良好的生活習慣和足部護理等。術后結(jié)合中醫(yī)辨證論治結(jié)果，予中藥方劑血府逐瘀湯加減口服，基本方：桃仁15 g、紅花10 g、當歸15 g、赤芍15 g、川芎10 g、生地黃15 g、牛膝10 g、桔梗6 g、柴胡6 g、枳殼6 g、生甘草3 g，辨證時兼有寒濕阻絡，可與陽和湯加減使用；濕熱偏盛者配合四妙勇安湯或龍膽瀉肝湯加減治療；兼有氣陰兩虛者加用黃芪鱉甲湯加減。每日1劑，加水至1 000 mL，浸泡30 min后，每劑煎煮連續(xù)2 次，煎至400 mL左右藥汁，分2次口服，每次200 mL，分別于早餐 、 晚餐后半小時溫服，每個療程用藥28 d，連續(xù)服用3個療程。

1.2.2對照組 僅在患者采取常規(guī)西藥治療基礎上予腔內(nèi)介入治療，不予中藥煎劑(血府逐瘀湯加減)口服。西藥種類、劑量、途徑及療程和腔內(nèi)介入治療的原則、指征均同觀察組。

1.3觀察指標 腔內(nèi)介入術前及術后1個月檢測ABI，評價2組臨床療效。

1.4療效評估標準 痊愈：自覺癥狀消失，肢體血液循環(huán)(皮溫、皮色)明顯改善，足背動脈或脛后動脈搏動基本恢復，肢體側(cè)支循環(huán)建立，血管多普勒檢查基本恢復正常；顯效：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，肢體血液循環(huán)(皮溫、皮色)較前改善，足背動脈或脛后動脈搏動及血管多普勒檢查均明顯好轉(zhuǎn)；有效：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，肢體血液循環(huán)(皮溫、皮色)、足背動脈或脛后動脈搏動及血管多普勒超聲檢查略有改善；無效：自覺癥狀改善不明顯，病情加重。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后ABI比較 治療前，對照組ABI為0.44±0.17，觀察組為0.45±0.13，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；介入治療后1個月，對照組ABI為0.74±0.16，觀察組為0.98±0.11。2組治療后ABI與治療前相比均明顯增加(P均<0.05)，觀察組ABI明顯高于對照組(P<0.05)。

2.22組臨床治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床治療效果比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

ASO是臨床上常見的多發(fā)性血管疾病，其在老年人群中的發(fā)病率越來越高。它的主要病理基礎為動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊形成、動脈中層變性和繼發(fā)血栓形成，管腔出現(xiàn)不同程度狹窄甚至閉塞，導致組織缺血壞死，其病變血管以股腘動脈最為常見，70%的間歇性跛行患者存在該處血管病變[5]。在臨床上，患者常出現(xiàn)肢體麻木、發(fā)冷或間歇性跛行等癥狀，大多數(shù)患者在就診時其血管閉塞程度已經(jīng)超過50%[6-7]。對于ASO的治療，臨床上主要分為藥物治療、開放手術治療和腔內(nèi)介入治療等。其中內(nèi)科藥物保守治療效果不太理想，無法有效地改善血液循環(huán)，不能從根本上解決血管狹窄或者閉塞的問題?；颊叨酁楦啐g老人，心肺功能常不全，若實施外科旁路手術，對患者造成的創(chuàng)傷大，容易發(fā)生并發(fā)癥，手術風險相對較高，不利于患者術后恢復，生活質(zhì)量也會隨之下降，患者及家屬常不愿意接受。隨著醫(yī)學科技的進步及醫(yī)療器械的發(fā)展，ASO正逐步向微創(chuàng)腔內(nèi)手術治療的方向前進。 腔內(nèi)介入治療對患者創(chuàng)傷小，操作相對外科手術簡便，并發(fā)癥及圍術期患者的死亡率明顯減少，可重復性強，必要時可以合并其他治療手段控制病情。目前，腔內(nèi)治療已成為臨床上對下肢動脈硬化閉塞癥患者進行治療的主要措施[8]。泛大西洋介入?yún)f(xié)會(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC)2007 年修訂版新標準(TASCⅡ)對 A、B 級患者推薦使用腔內(nèi)介入治療，C級病變當手術與腔內(nèi)介入治療近期和遠期結(jié)果相似時推薦使用腔內(nèi)治療；對于D級病變推薦手術治療[9]。而在臨床實際工作中，腔內(nèi)治療適應證常放寬，很多D級病變經(jīng)過腔內(nèi)治療獲益。

在ASO血管腔內(nèi)介入治療中，常見的腔內(nèi)方式有經(jīng)皮腔血管成形術(PTA)、支架植入術、造血干細胞移植術、內(nèi)膜切除/激光術、置管溶栓術等，還有目前最新的藥涂球囊擴張、藥涂支架植入術。PTA在ASO的治療過程中發(fā)揮重要作用，通過球囊擴張來壓迫粥樣斑塊，使斑塊在受壓迫的狀態(tài)下發(fā)生破裂，狹窄的管腔得以擴張，血運改善，血流暢通。但僅采用PTA治療，很容易對血管內(nèi)膜造成損傷，也有可能導致限流性夾層，可能發(fā)生彈性回縮引起的管腔再狹窄，所以為了預防術后血栓或者急性栓塞、減少術后病變血管擴張后彈性回縮，在PTA的基礎上行血管內(nèi)支架植入。合適支架的植入能使再狹窄發(fā)生率顯著下降，保持血流的通暢，降低復發(fā)率和緩解患者的疾苦。熊偉[10]采用PTA 聯(lián)合血管內(nèi)支架治療ASO患者32例，隨訪3～45個月手術通暢率為88.5%。一般情況下，在較短的狹窄或者閉塞的治療時應用皮腔內(nèi)球囊擴張血管形成術及腔內(nèi)支架血管形成術[11]。但對于長段閉塞病變經(jīng)腔內(nèi)治療后再狹窄率高，應該慎重考慮腔內(nèi)治療[12]。本研究中，入組病例均為短段病變，采用PTA+支架植入術。若ASO患者伴有急性血栓發(fā)生，可先予抗凝、置管溶栓，待溶栓治療后再根據(jù)療效決定是否行球囊擴張或者支架植入術。對于下肢動脈短段或者支架內(nèi)的狹窄即閉塞病變，可以采用斑塊旋切技術，但對嚴重的鈣化病變作用較弱，容易造成刀頭損壞。

介入治療是下肢ASO的主要治療方式之一，但術后再狹窄是介入治療常見的并發(fā)癥，嚴重影響了介入治療的臨床效果及臨床預后[13]。因此，中醫(yī)中藥在ASO的治療中成為重要的環(huán)節(jié)，中藥對該病具有明顯療效。在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中，ASO屬于“脫疽”“脈痹”的范疇。本病的發(fā)病總病機為氣滯血瘀，因而活血化瘀成為治療ASO的主要法則。其代表方劑為血府逐瘀湯，具有活血祛瘀、行氣止痛的功效。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，為清代王清任所著，專為血瘀證而設。組方中桃仁為君藥，活血祛瘀，赤芍、紅花、當歸、川芎助君藥祛瘀之力，牛膝能通行血脈、引瘀血下行，柴胡、枳殼理氣疏肝，桔梗開宣肺氣使血隨氣行；諸藥合用共奏活血化瘀、氣機暢達、氣血雙調(diào)、調(diào)和臟腑之功。研究表明，血府逐瘀湯具有抗炎、擴張血管、增加動脈血流量、降低外周血管阻力、降低膽固醇、抑制血小板黏附聚集和預防血栓形成等作用[14]。朱孝春等[15]觀察了血府逐瘀湯對38例ASO患者股動脈內(nèi)支架植入術后的臨床療效，發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯可明顯提高股動脈內(nèi)支架植入術后12個月支架的通暢率，改善臨床癥狀，緩解肢體缺血癥狀。本研究結(jié)果顯示，2組治療后ABI均明顯升高，且觀察組ABI明顯高于對照組，觀察組總有效率明顯高于對照組。表明血府逐瘀湯加減聯(lián)合介入治療ASO進一步增加了患者的下肢血液供應，緩解了患者的臨床癥狀和體征，進而改善了患者的生活質(zhì)量，療效顯著，值得在臨床上進一步推廣應用。