張永鋒，陳剛毅

(1. 澳門(mén)科技大學(xué),澳門(mén) 999078；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405)

慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)及致殘致死率高等特點(diǎn)，是由各種因素所致的腎臟器質(zhì)性不可逆損害，造成腎實(shí)質(zhì)萎縮，進(jìn)而引發(fā)各種臨床癥狀及生理生化和內(nèi)分泌代謝異常的臨床綜合征[1]。研究表明，腎小球病變、腎小管間質(zhì)性疾病、腎血管性疾病等慢性腎臟疾病(CKD)遷延不愈是造成CRF發(fā)生的重要因素[2]，可引起機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物堆積于體內(nèi)，誘發(fā)多器官和系統(tǒng)功能損害，嚴(yán)重威脅患者生命健康。目前，西醫(yī)治療CRF多以藥物和血液透析為主，但往往無(wú)法達(dá)到預(yù)期療效，并能加重患者痛苦，同時(shí)治療費(fèi)用昂貴，極大加重患者及家庭負(fù)擔(dān)，而腎臟移植手術(shù)受供體、機(jī)體條件等因素影響，很難得到廣泛開(kāi)展[3]。如何提高CRF療效，延緩病情進(jìn)展，降低患者痛苦已成為臨床研究熱點(diǎn)。中醫(yī)治療CRF已有悠久歷史，認(rèn)為其病機(jī)較為復(fù)雜，腎為本病之病位，可侵犯脾胃，致使五臟六腑及陰陽(yáng)氣血失調(diào)，風(fēng)寒濕熱、瘀及毒邪阻于體內(nèi)，因此活血化瘀為本病治療關(guān)鍵[4]。賈英輝等[5]報(bào)道，活血化瘀中藥聯(lián)合西醫(yī)治療CRF有著明顯優(yōu)勢(shì)，可有效糾正機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，更好保護(hù)腎臟功能，延緩或阻止病情進(jìn)展。目前，活血化瘀中藥種類繁多，且不同藥物常聯(lián)合進(jìn)行使用，本研究觀察了活血化瘀中藥聯(lián)合療法治療CRF的療效，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年10月—2016年12月收治的CRF患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合西醫(yī)《腎臟病學(xué)》[6]中CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中有關(guān)CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型；③無(wú)合并心腦血管、肝、肺等器官組織疾?。虎芫栽竻⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物過(guò)敏者或近期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療者；②合并消化、血液、內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③病情已進(jìn)展至少尿或無(wú)尿終末期者；④合并神經(jīng)系統(tǒng)或精神類疾病者；⑤妊娠期、哺乳期、兒童等特殊人群。隨機(jī)將82例患者分為對(duì)照組和觀察組各41例。對(duì)照組中男26例，女15例；年齡41～76(57.63±10.35)歲；病程1～12(5.38±2.60)年；原發(fā)疾?。郝阅I炎13例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病9例，腎病綜合征7例，其他2例。觀察組中男25例，女16例；年齡38～77(57.45±11.02)歲；病程1～11(5.34±2.49)年；原發(fā)疾?。郝阅I炎12例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病8例，腎病綜合征7例，其他4例。2組患者性別、年齡、病程及原發(fā)疾病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者入院后均給予西醫(yī)常規(guī)治療干預(yù)，包括降血壓、補(bǔ)充鈣劑、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、抗生素抗感染、糾正貧血等，同時(shí)配合低鹽、鉀、脂及多優(yōu)質(zhì)蛋白等飲食干預(yù)，保證充足休息時(shí)間，糾正不健康作息及飲食規(guī)律。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予活血化瘀中藥聯(lián)合療法干預(yù)，主方中包括蘇葉12 g，大黃、三七及川芎各15 g，當(dāng)歸、丹參及黃芪各20 g，隨癥加減，1劑/d，水煎分早晚服。2組患者均連續(xù)治療2個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組患者的治療總有效率。②檢測(cè)2組患者治療前后血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hb)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)水平。③檢測(cè)2組患者治療前后血清電解質(zhì)中鉀離子(K)、鈣離子(Ca)、氯離子(Cl)及磷離子(P)水平。④統(tǒng)計(jì)2組患者惡心、腹瀉、發(fā)熱、腹痛及肝腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，根據(jù)CRF癥狀積分和Ccr等腎功能指標(biāo)改善程度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：經(jīng)治療后CRF癥狀積分降低≥60.0%，血清Ccr等腎功能指標(biāo)趨于正常；有效：經(jīng)治療后CRF癥狀積分降低30.0%～60.0%，血清Ccr等腎功能指標(biāo)有所改善；無(wú)效：經(jīng)治療后患者CRF癥狀及腎功能指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)或加重。治療總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組(2=4.56,P=0.03)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 2組患者治療前SCr、BUN、Hb及Ccr水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組患者Ccr和Hb水平均明顯高于治療前(P均<0.05)，SCr和BUN水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組患者Ccr和Hb水平明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，SCr和BUN水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后的腎功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.32組患者治療前后電解質(zhì)指標(biāo)水平比較 2組患者治療前K、Ca、Cl及P水平比較均無(wú)明顯差異(P均>0.05)；治療后，2組患者K、Cl、P水平均明顯降低(P均<0.05)，Ca水平明顯升高(P均<0.05)，且觀察組患者K、Cl及P水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，Ca水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者治療期間共出現(xiàn)輕度發(fā)熱1例，對(duì)照組患者治療期間共出現(xiàn)惡心1例、腹瀉1例及發(fā)熱1例，且均無(wú)腹痛及肝功能損害發(fā)生，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表3 2組患者治療前后的電解質(zhì)指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

3 討 論

CRF是多種腎臟原發(fā)性或繼發(fā)性疾病發(fā)展至晚期的臨床綜合征，雖原發(fā)病因繁多，但卻存在相似病理生理機(jī)制，主要表現(xiàn)為腎臟功能損害，腎單位功能及數(shù)目降低，促使腎臟啟動(dòng)代償性機(jī)制，導(dǎo)致腎臟長(zhǎng)時(shí)間高負(fù)荷代償，加重腎單位損害，造成腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)顯著降低，當(dāng)GFR降低至正常值25.0%時(shí)，可誘發(fā)腎臟損害的惡性循環(huán)，最終發(fā)展至失代償期，其治療難度大、致死率極高，嚴(yán)重威脅患者生命健康[9]。研究顯示，代償期和失代償早期CRF患者常無(wú)特異性臨床癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)代謝性酸中毒、貧血等，生化檢查可提示SCr、BUN升高，而Ccr和Hb降低，K、Ca等離子水平紊亂[10]。隨著病情進(jìn)展至失代償中晚期時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、急性心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接危及患者生命安全。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)延緩CRF病情進(jìn)展，糾正機(jī)體代謝紊亂，改善患者預(yù)后尤為重要[11]。西醫(yī)治療CRF雖方法多樣，包括各類藥物、血液透析、腎臟移植術(shù)等，但均存在各自局限性，導(dǎo)致單用療效欠佳或開(kāi)展受限，尋求更為有效的聯(lián)合治療方案已成為CRF研究新方向。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療腎臟疾病方面歷史悠久，對(duì)于CRF的認(rèn)識(shí)也較為全面。中醫(yī)認(rèn)為CRF的病因病機(jī)主要為體虛久病致瘀，虛實(shí)夾雜，病位在腎，后期也可累及他臟。劉勇志等[12]研究顯示，活血化瘀中藥治療CRF有較好療效，對(duì)于延緩CRF患者病情進(jìn)展具有積極作用，但活血化瘀中藥的作用機(jī)制尚未明晰。本研究所用活血化瘀方藥中三七活血化瘀，川芎為血中氣藥，活血與行氣共施，大劑量大黃同時(shí)發(fā)揮扶正化瘀之效，蘇葉芳香行氣，隨川芎行血中氣滯，當(dāng)歸、丹參活血補(bǔ)血，使活血而不傷血，配以黃芪補(bǔ)氣生血，扶助正氣。諸藥共奏補(bǔ)氣血、化瘀滯之功，對(duì)于CRF患者久病成瘀、氣血不足的病機(jī)具有針對(duì)性治療作用。藥理研究顯示，三七、丹參具有維持人體內(nèi)K、Ca、Cl等電解質(zhì)的穩(wěn)定作用[13]。本研究結(jié)果也顯示，治療后觀察組患者的K、Ca、Cl及P電解質(zhì)水平均處于正常范圍內(nèi)，顯示了聯(lián)合活血化瘀中藥對(duì)于改善患者電解質(zhì)紊亂效果突出，并且觀察組患者K水平明顯減低，K水平與心臟功能具有直接的聯(lián)系，通過(guò)降低K水平可明顯降低患者發(fā)生心臟相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于維持腎衰竭患者的病情穩(wěn)定具有重要作用[14-15]。Ca、Cl及P等電解質(zhì)水平的穩(wěn)定也可有效降低腎臟的負(fù)荷，延緩腎臟功能的繼續(xù)衰竭。腎臟作為主要的排泄器官，肌酐、尿素等在肝臟中合成后主要由腎臟濾過(guò)，部分由腎臟后各段小管重吸收。腎臟衰竭主要表現(xiàn)為腎臟的濾過(guò)排泄功能明顯降低甚至喪失，患者血SCr、BUN明顯升高，而Hb和Ccr明顯降低。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的SCr、BUN、Hb及Ccr改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明活血化瘀中藥可通過(guò)保護(hù)腎臟功能發(fā)揮治療作用，與文獻(xiàn)[18]報(bào)道基本一致。

綜上所述，活血化瘀中藥聯(lián)合療法可以通過(guò)維持機(jī)體電解質(zhì)穩(wěn)定，保護(hù)腎單位及腎臟功能來(lái)延緩CRF患者疾病的進(jìn)展，提高臨床療效，該治療方案具有臨床推廣價(jià)值。