徐菁菁，曹忠耀，張清華

(安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

血管性認(rèn)知障礙是腦卒中后常見的一類并發(fā)癥，其發(fā)生率約為64%，患者以一系列認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)，涉及知覺、注意力、記憶力、思維能力及執(zhí)行功能等1種或多種功能缺損[1-2]，臨床分類常見有非癡呆型血管性認(rèn)知障礙、血管性癡呆和混合型癡呆，非癡呆型血管性認(rèn)知障礙如不給予積極干預(yù)，其中1/3的患者會發(fā)展為癡呆[3]。因此，預(yù)防非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者的病情發(fā)展，對患者日常生活能力的改善及日后能否回歸家庭或社會具有重要意義。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在輔助治療血管性認(rèn)知障礙方面具有一定療效，但該方法與認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合治療非癡呆型血管性認(rèn)知障礙的臨床相關(guān)研究報道較少。本研究觀察比較了單純認(rèn)知訓(xùn)練與認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療非癡呆型血管性認(rèn)知障礙對患者認(rèn)知功能的影響，旨在觀察聯(lián)合方案是否較單純認(rèn)知訓(xùn)練更為有效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合非癡呆型血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，不符合癡呆標(biāo)準(zhǔn)；認(rèn)知受損由血管性因素引發(fā)，呈突然發(fā)病，1項或多項認(rèn)知功能損害；有動脈粥樣硬化、局灶病灶等影像學(xué)證據(jù)[4]。②符合全國腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，首次發(fā)病，腦CT或MRI確診腦血管病灶。③患者可配合完成洛文斯頓認(rèn)知評價箱(LOTCA)及中文版蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)檢查，MoCA評分<26分，如患者受教育年限≤12年則在測試結(jié)果上加1分。④病情穩(wěn)定，可配合接受相關(guān)治療。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往存在因其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如阿爾茨海默癥或帕金森綜合征等導(dǎo)致的認(rèn)知減退者；②存在顱骨缺損，或因其他嚴(yán)重軀體疾病、體內(nèi)安裝有心臟起搏器等金屬異物者；③存在嚴(yán)重視、聽、語言障礙者，孕婦或哺乳期患者；④有精神病史、癲癇病史或情緒異常者；⑤曾接受過重復(fù)經(jīng)顱磁刺激或認(rèn)知訓(xùn)練治療者。

1.3一般資料 選擇2015年6月—2016年7月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)治療且符合上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)的非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者68例。將患者隨機(jī)分為2組：治療組33例，男23例,女10例；年齡(48.3±4.2)歲；腦出血15例,腦梗死18例；發(fā)病部位：左側(cè)19例,右側(cè)14例。對照組35例，男24例,女11例；年齡(47.9±6.3)歲；發(fā)病部位：腦出血16例,腦梗死19例；左側(cè)17例,右側(cè)18例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4治療方法 2組患者均給予常規(guī)藥物及常規(guī)康復(fù)治療。此外，對照組給予認(rèn)知訓(xùn)練，即認(rèn)知康復(fù)醫(yī)師在安靜獨立的環(huán)境下，通過采用人工或計算機(jī)的方式，對患者進(jìn)行一對一的指導(dǎo)訓(xùn)練：①通過舒爾特方格、圖片找不同等訓(xùn)練患者注意力；②利用實物與圖片匹配，或相似物體圖片匹配等訓(xùn)練患者知覺；③利用圖片、段落回憶及撲克游戲等提高患者短時記憶或延遲回憶；④利用數(shù)積木方法提高患者的數(shù)字理解力，利用虛擬買賣游戲改善患者的數(shù)學(xué)實際應(yīng)用能力；⑤通過指導(dǎo)患者完成某種新任務(wù)提高患者執(zhí)行力。認(rèn)知訓(xùn)練每天1次，每次30 min，15 d為1個療程，共治療2個療程。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。由專業(yè)理療師在患者安靜狀態(tài)下進(jìn)行操作，患者取坐位或半臥位，刺激點置于患者額葉及雙側(cè)顳及枕葉對應(yīng)的頭皮投射位置。最大刺激強(qiáng)度3T，選擇80%mT，刺激頻率3 Hz，刺激量為600 pulses/d，每天1次，15 d為1個療程，共治療2個療程。

1.5觀察指標(biāo) 分別于治療前后采用LOTCA評價箱及MoCA量表評估2組患者的認(rèn)知功能。LOTCA量表主要包括定向、知覺、視運動組織、思維運作、注意力，總分91分；MoCA量表主要包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、記憶、定向，總分30分。LOTCA和MoCA量表得分越高，提示認(rèn)知功能越好。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前后LOTCA評分比較 治療組治療后各項評分和總分及對照組治療后知覺、思維及注意力評分和總分均較治療前明顯提高(P均<0.05)，且治療組治療后定向、知覺、思維評分及總分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組干預(yù)前后MOCA評分比較 治療組治療后各項評分和總分及對照組治療后執(zhí)行、注意、抽象、記憶、定向評分和總分均較治療前明顯提高(P均<0.05)，且治療組治療后抽象、記憶、定向評分及總分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

3 討 論

非癡呆型血管性認(rèn)知障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，此類患者處于卒中后癡呆的高危狀態(tài)，對患者的整體康復(fù)水平及日后生活能力的提高都會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[6-7]。因此，非癡呆型血管性認(rèn)知障礙的早期干預(yù)非常重要。

表1 2組干預(yù)前后LOTCA評分比較分)

組別思維運作治療前治療后注意力治療前治療后總分治療前治療后對照組13.276±3.11615.207±2.968①2.724±0.4552.827±0.658①54.38±8.7457.82±7.65①治療組13.310±3.59718.413±2.873①2.517±0.5092.931±0.529①54.97±8.3562.00±7.64①t0.044.181.630.660.95920.78P0.950.000.110.510.3420.042

注：①與治療前比較，P<0.05。

表2 2組干預(yù)前后MOCA評分比較分)

組別抽象治療前治療后記憶治療前治療后定向治療前治療后總分治療前治療后對照組1.069±0.2581.448±0.632①1.552±0.6321.897±0.860①2.621±1.3992.827±1.197①13.41±3.1515.10±2.92①治療組1.103±0.3101.828±0.759①1.690±0.8062.586±0.907①2.483±1.4053.448±0.985①13.17±3.4917.21±2.65①t0.462.070.732.970.380.700.2762.872P0.650.040.470.000.700.030.7830.006

注：①與治療前比較，P<0.05。

認(rèn)知訓(xùn)練是目前臨床用于治療非癡呆型血管性認(rèn)知障礙的主要手段，該方法可提高腦神經(jīng)的可塑性，促進(jìn)閑置神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)生與新的有效神經(jīng)通路形成；可刺激乙酰膽堿等學(xué)習(xí)記憶相關(guān)物質(zhì)的合成和釋放，促進(jìn)神經(jīng)前體細(xì)胞增殖，進(jìn)而形成新的神經(jīng)元形等[8]。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激現(xiàn)已廣泛用于腦血管疾病的康復(fù)治療，相關(guān)研究證實其具有以下作用：①可影響腦血流速度及腦血管反應(yīng)性，改善腦血流量，如在卒中后“缺血半暗帶”時間窗內(nèi)及時干預(yù)，可促進(jìn)局部腦血流得到恢復(fù)，挽救瀕死腦細(xì)胞，改善神經(jīng)功能[9-11]。②可通過提高抑制性氨基酸水平，降低興奮性氨基酸水平，減輕細(xì)胞水腫等繼發(fā)性腦損害，且高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(2 Hz)可升高刺激區(qū)皮質(zhì)的腦葡萄糖代謝率，有助于認(rèn)知功能的恢復(fù)[12]。③可降低突觸傳導(dǎo)閾值，使突觸變得相對活躍，進(jìn)而建立新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，提高腦神經(jīng)功能聯(lián)系；并且可通過不斷變化的強(qiáng)磁場，直接或跨突觸調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)的能力[13]，以此提高認(rèn)知功能。④可通過上調(diào)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF) 的表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長、分化，保護(hù)受損神經(jīng)細(xì)胞[14-15]，并以此增加N-甲基-D-天冬氨酸受體1(NMDARl)通道的開放頻率，進(jìn)而促使學(xué)習(xí)記憶功能的增強(qiáng)[16]。

LOTCA量表及MoCA量表為目前公認(rèn)的信度和效度較好的認(rèn)知功能評價量表，兩種量表各有其側(cè)重點。LOTCA量表實為認(rèn)知功能評價箱，包含空間定向、知覺、視空間關(guān)系、邏輯思維、注意力5個方面,該量表的測試項目具有較高的信度和效度, 適宜在臨床工作中推廣[17]。MoCA量表包含視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、記憶、定向7個方面,是我國《血管性認(rèn)知功能損害的專家共識》[4]中首推的認(rèn)知評測量表，且經(jīng)國內(nèi)外多次循證醫(yī)學(xué)驗證，推薦其為血管性認(rèn)知障礙的主要篩查量表之一[18]。故本研究采用以上兩種量表評估患者的認(rèn)知水平及治療療效。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后LOTCA各項評分和總分及對照組治療后知覺、思維及注意力評分和總分均較治療前明顯提高，且治療組治療后定向、知覺、思維評分及總分均明顯高于對照組；治療組治療后MoCA各項評分和總分及對照組治療后執(zhí)行、注意、抽象、記憶、定向評分和總分均較治療前明顯提高，且治療組治療后抽象、記憶、定向評分及總分均明顯高于對照組。提示認(rèn)知訓(xùn)練能改善非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者的執(zhí)行能力、知覺、思維、記憶及注意力等認(rèn)知功能，視空間關(guān)系、命名及語言功能較治療前無明顯改善可能與認(rèn)知訓(xùn)練的方案設(shè)定存在一定主觀性有關(guān)；而認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激方案能明顯改善非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者的各項認(rèn)知功能，且可以彌補(bǔ)單純認(rèn)知訓(xùn)練的不足，使認(rèn)知功能康復(fù)更為全面。此外，該聯(lián)合方案還具有無痛苦、無毒副作用、針對性強(qiáng)、易于實施等特點，值得臨床推廣應(yīng)用。