文/敖艷

取消藥品加成后公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制變革與績(jī)效改進(jìn)

文/敖艷

云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

“以藥補(bǔ)醫(yī)”是建國(guó)之初,在國(guó)家財(cái)力不足的情況下,采取的公立醫(yī)院運(yùn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償辦法。藥品收入一直是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代我國(guó)公立醫(yī)院重要的運(yùn)行資金來源,對(duì)于保障公立醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展起到了積極作用。承擔(dān)社會(huì)公益責(zé)任的公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理行為,被醫(yī)藥企業(yè)追逐商業(yè)利益的營(yíng)銷行為侵蝕,醫(yī)學(xué)的專業(yè)技術(shù)價(jià)值被扭曲,醫(yī)院也因此而備受詬病。2017年9月底，全國(guó)所有公立醫(yī)院取消了藥品加成，公立醫(yī)院都面臨著損失很大一部份藥品收入?；诖?，本文主要對(duì)取消藥品加成后公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制變革與績(jī)效改進(jìn)進(jìn)行分析探討。

取消藥品加成；公立醫(yī)院；內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制變革；績(jī)效改進(jìn)

1 前言

在取消藥品加成改革的大環(huán)境下,各級(jí)公立醫(yī)院目前有兩種途徑來彌補(bǔ)取消藥品加成后的損失。一種是，物價(jià)部門通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和財(cái)政撥款補(bǔ)助來彌補(bǔ)，另一種是，醫(yī)院新建院區(qū)、新組建的醫(yī)療聯(lián)合體投入運(yùn)營(yíng)，醫(yī)院業(yè)務(wù)量的上升來彌補(bǔ)取消藥品加成帶來的影響。因?yàn)樨?cái)政撥款有限，只能彌補(bǔ)損失的10%，其他完全得靠醫(yī)院自身業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)來彌補(bǔ)。雖然醫(yī)院業(yè)務(wù)收入上升了，但取消藥品加成后,門診和住院均次費(fèi)用過快增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)得到了有效控制。

2 取消藥品加成后公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制變革和績(jī)效改進(jìn)

2.1 建立以提高臨床診療效率和服務(wù)質(zhì)量為中心的醫(yī)療服務(wù)支持協(xié)作機(jī)制

我國(guó)公立醫(yī)院的管理體制、投入機(jī)制、人事制度、服務(wù)價(jià)格等,都有著很強(qiáng)的行政化色彩。醫(yī)院擁有一個(gè)龐大的行政管理系統(tǒng),建立了由不同行政級(jí)別的職能部門構(gòu)成、以職權(quán)為中心的醫(yī)療服務(wù)工作組織管理模式。包括醫(yī)護(hù)人員在內(nèi),相當(dāng)一部分醫(yī)院?jiǎn)T工的官本位意識(shí)濃厚,醫(yī)院內(nèi)部大大小小的事務(wù)也都會(huì)受到行政性協(xié)調(diào)機(jī)制的制約和干預(yù),嚴(yán)重地影響著廣大醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和服務(wù)績(jī)效的改進(jìn)。全民醫(yī)保支付體系的建立打破了政府和醫(yī)院財(cái)務(wù)關(guān)系的行政機(jī)制,藥品加成的取消進(jìn)一步割斷了公立醫(yī)院的政策性資金來源;隨著人事編制、服務(wù)價(jià)格管理制度改革的深化,醫(yī)院運(yùn)營(yíng)環(huán)境將發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變,政府主導(dǎo)的醫(yī)保支付機(jī)制改革,要求醫(yī)院建立全新的內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制以適應(yīng)運(yùn)營(yíng)環(huán)境的變化。建立國(guó)務(wù)院辦公廳在2017年7月出臺(tái)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中明確指出，“努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與運(yùn)行效率的有機(jī)統(tǒng)一，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，實(shí)行民主管理和科學(xué)決策?！狈止っ骷?xì)、銜接緊密、責(zé)任明確,以提高診療效率和服務(wù)質(zhì)量為中心的醫(yī)療服務(wù)支持協(xié)作系統(tǒng),將極大地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性,逐步形成醫(yī)院內(nèi)部全新的運(yùn)行機(jī)制,有力地提升醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效水平。

2.2 建立以專業(yè)技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值為核心依據(jù)的醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制

薪資收入是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的直接體現(xiàn)。當(dāng)前,我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪資收入一般由基礎(chǔ)工資(崗位工資、薪級(jí)工資、津貼)和績(jī)效工資構(gòu)成?；A(chǔ)工資是按照國(guó)家統(tǒng)一的薪酬政策,根據(jù)職稱、職務(wù)、崗位以及工齡等核算支付,相對(duì)比較固定;而績(jī)效工資則是由醫(yī)院和各科室根據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果(一般是以服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率為依據(jù)),結(jié)合職稱、職務(wù)等級(jí)自主分配。受現(xiàn)行醫(yī)護(hù)人員職稱評(píng)聘條件過于強(qiáng)調(diào)科研項(xiàng)目、發(fā)表論文等所謂科研能力的影響,基礎(chǔ)工資對(duì)于臨床醫(yī)療服務(wù)工作的激勵(lì)不足,在一定程度上影響了醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效和薪酬分配的公平性;而績(jī)效工資雖然是基于臨床服務(wù)收入計(jì)算的,取消藥品加成后，醫(yī)務(wù)人員損失了很大一部分可供自主分配的收入，其為了追求經(jīng)濟(jì)收益，很可能滋生過度醫(yī)療的行為。因此,醫(yī)院內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制變革的關(guān)鍵,需要以改革和完善醫(yī)院的人力資源管理制度為突破口,建立以醫(yī)務(wù)人員的臨床技術(shù)水平為主要依據(jù)的醫(yī)護(hù)職稱評(píng)價(jià)體系和晉升制度,體現(xiàn)崗位差異化，多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，促使醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)價(jià)值取向逐漸回歸臨床服務(wù),進(jìn)一步通過績(jī)效考核制度完善,形成有效激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的機(jī)制。

2.3 建立提高診療行為服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)的直接產(chǎn)出表現(xiàn)為患者體征指標(biāo)的改善,而其所創(chuàng)造的價(jià)值除了患者的健康之外,還包括患者及其社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的心理和情感需求的滿足。從這個(gè)角度講,醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的本質(zhì)是一種心理和精神收益。另外,患者及其家屬在就診的過程中,往往非常關(guān)注問診的詳細(xì)程度、診斷治療的時(shí)間、查看患者病情的次數(shù)、護(hù)理服務(wù)的態(tài)度等等,并以此評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)服務(wù)的質(zhì)量,這些因素對(duì)于建立良好的醫(yī)患關(guān)系往往發(fā)揮著重要的作用。取消藥品加成,調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),有利于醫(yī)院克服片面依賴藥物和技術(shù)至上的治療理念,充分認(rèn)識(shí)患者及其家屬心理和精神層面的訴求, 建立提高診療行為服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的持續(xù)改進(jìn)。

2.4 建立成本精細(xì)化管理機(jī)制

公立醫(yī)院取消藥品加成后，醫(yī)療收入減少，對(duì)醫(yī)院提出了更高的運(yùn)營(yíng)要求，對(duì)成本的管控就顯的更加重要。醫(yī)院最大的成本來源于三個(gè)方面：人力成本、藥品與耗材成本、設(shè)備折舊成本。公立醫(yī)院對(duì)崗位設(shè)制需要更精細(xì)明確，對(duì)藥品與耗材的使用建立專門的藥事委員會(huì)來決策控制，設(shè)備的使用建立裝備委員會(huì)來決策控制。通過強(qiáng)化成本意識(shí)，加強(qiáng)預(yù)算管理，民主管理，科學(xué)決策，做到成本精細(xì)化管理。

3 結(jié)語(yǔ)

取消藥品加成劍指“以藥養(yǎng)醫(yī)”及其所造成的種種弊端,可謂“一石擊破水中天”,大有破局公立醫(yī)院改革的意味。然而,“看病難、看病貴”,醫(yī)療領(lǐng)域腐敗、過度醫(yī)療等問題,并不是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的特有現(xiàn)象,藥品加成也只是在特定條件下滋生和助長(zhǎng)上述問題的誘因之一。取消藥品加成并不意味著完全消除了藥品流通領(lǐng)域推高藥價(jià)的所有顯性和隱性因素,也不意味著完全消除了過度醫(yī)療行為的誘因。

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[3]鄭大喜．新醫(yī)改形勢(shì)下推進(jìn)公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化建設(shè)的思路探討.中國(guó)醫(yī)院，2011，15(2)：28—31．