郭施，肖國宏，楊潔，吳曼，阮靜賢

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州婦產(chǎn)科研究所，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣州 510150)

子宮破裂是孕產(chǎn)婦妊娠及分娩過程中可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，可直接危及母胎生命及影響預(yù)后。子宮破裂最主要的原因是瘢痕子宮，其次包括梗阻性難產(chǎn)、子宮收縮藥物使用不當(dāng)、產(chǎn)科手術(shù)損傷等[1]。我國剖宮產(chǎn)(CS)率一直居高不下。隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展，子宮肌瘤、子宮腺肌癥等婦科疾病的診斷及治療趨于年輕化，育齡婦女生育前行子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮腺肌癥減灶術(shù)等增多。如因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變行宮頸錐切術(shù)保留生育能力、因先天性子宮畸形或行子宮畸形矯正手術(shù)后等，年輕女性行婦科手術(shù)后再生育的比例增高，上述因素均增加了發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險。此外，高齡女性晚婚晚育，以及因二胎政策調(diào)整在臨絕經(jīng)前生育第2個孩子等，均增加了孕產(chǎn)風(fēng)險。子宮破裂可引起失血性休克、失血性貧血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究回顧性分析2014年9月至2017年9月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院診治的39例子宮破裂孕產(chǎn)婦的臨床資料，以期對子宮破裂的診斷治療提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年9月至2017年9月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診治療的39例子宮破裂孕產(chǎn)婦的臨床資料，產(chǎn)婦年齡23歲～46歲，孕周17+3周～41周。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)第8版婦產(chǎn)科學(xué)[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。子宮破裂按破裂程度，分為完全破裂和不完全破裂。完全子宮破裂指子宮肌層全層破裂，宮腔與腹腔相通；不完全子宮破裂指子宮肌層部分或全層破裂，漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物在宮腔內(nèi)[2]。

三、研究方法

結(jié)合患者既往史、臨床表現(xiàn)、B超檢查等初步診斷，以術(shù)中所見明確診斷。回顧性分析39例患者的既往史、孕產(chǎn)史、相關(guān)癥狀、治療及預(yù)后、胎兒結(jié)局等。采用SPSS 22.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(±s)描述，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，采用卡方檢驗計算發(fā)生風(fēng)險的OR值。

結(jié) 果

一、子宮破裂孕產(chǎn)婦的基本情況

39例子宮破裂孕產(chǎn)婦平均年齡(31.6±5.0)歲，平均分娩孕周(36+2±5+5)周。8例(20.51%)發(fā)生完全子宮破裂，年齡26～36歲，平均(30.6±5.0)歲，分娩孕周17+3周～41周，平均分娩孕周(30+6±8+1)周。31例(79.49%)發(fā)生不完全子宮破裂(其中1例不完全子宮破裂為外院順產(chǎn)后轉(zhuǎn)入我院治療)，年齡23～46歲，平均(31.8±5.1)歲，分娩孕周18+5周～40+5周，平均分娩孕周(37+5±7)周。高齡(>35歲)孕產(chǎn)婦13例，高齡孕產(chǎn)婦中完全子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險為不完全子宮破裂的1.26倍(OR值=1.26)。38例為自然受孕，1例為體外受精-胚胎移植術(shù)后。子宮切除1例，子宮次全切除2例，失血性休克6例，腸梗阻2例，右側(cè)股總靜脈不完全性血栓形成1例，新生兒左手并指畸形1例。雙胎妊娠2例，1例雙胎妊娠分娩孕周37+4周，新生兒Apgar評分10分/10分，新生兒體重2 350 g/2 410 g；另1例雙胎妊娠分娩孕周31+3周，新生兒Apgar評分7分/7分，新生兒體重1 740 g/1 400 g。無1例孕產(chǎn)婦死亡。死胎6例，1例>37周，5例<37周，其中1例合并復(fù)雜性先天性心臟病，予胎兒心內(nèi)氯化鉀注入術(shù)后引產(chǎn)發(fā)生不完全性子宮破裂。孕周<28周的孕產(chǎn)婦中有4例(10.26%，4/39)發(fā)生子宮破裂，孕周28周～36+6周中7例(17.95%，7/39)，孕周≥37周中28例(71.79%，28/39)，孕產(chǎn)婦子宮破裂的發(fā)生率隨孕周的增大而增加(P<0.05)(圖1)。

圖1 孕產(chǎn)婦不同孕周子宮破裂發(fā)生率的比較

二、子宮破裂的相關(guān)病史

39例孕產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦34例。曾行腹腔鏡子宮及附件手術(shù)者5例，其中2例因卵巢巧克力囊腫行腹腔鏡手術(shù)，3例因輸卵管妊娠行腹腔鏡手術(shù)。合并子宮畸形的4例，包括完全縱隔子宮1例、雙子宮雙陰道畸形1例及雙子宮畸形2例。完全縱隔子宮畸形的孕婦有1次人流史，孕27周發(fā)生完全子宮破裂合并失血性休克，行剖腹探查+剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮次全切除術(shù)，單活嬰900 g，新生兒予腎上腺素?fù)尵群?，Apgar評分1’-4’-5’，轉(zhuǎn)新生兒科；1例雙子宮雙陰道畸形孕婦，G1P0，孕40+4周發(fā)生不完全子宮破裂合并臍帶扭轉(zhuǎn)30周，行CS，單活嬰Apgar評分10分，3 000 g；1例雙子宮畸形孕婦，G3P1，有1次人流史，1次CS史，孕35+4周發(fā)生完全子宮破裂合并中央性前置胎盤、胎盤植入、胎兒生長受限、盆腔炎性疾病后遺癥，行CS、子宮修補整形術(shù)及盆腔粘連松解術(shù)，單活嬰Apgar評分8分，1 950 g；另1例雙子宮畸形孕婦，G3P1，有1次人流史，孕40+3周發(fā)生不完全子宮破裂，行CS、子宮修補整形術(shù)，單活嬰Apgar評分10分，3 580g。39例孕產(chǎn)婦子宮破裂的相關(guān)病史詳見表1。

三、死胎情況

死胎6例，1例>37周，5例<37周。其中1例合并復(fù)雜性先天性心臟病，予胎兒心內(nèi)氯化鉀注入術(shù)后引產(chǎn)發(fā)生不完全子宮破裂，行子宮動脈選擇性栓塞術(shù)治療。另1例孕產(chǎn)婦患重度子癇前期，發(fā)生完全子宮破裂，來我院立即行CS及子宮破裂修補術(shù)。6例發(fā)生死胎的子宮破裂孕產(chǎn)婦基本情況詳見表2。

表1 39例孕產(chǎn)婦子宮破裂的相關(guān)病史

表2 發(fā)生死胎的子宮破裂孕產(chǎn)婦相關(guān)病史及治療方式

討 論

隨著我國生育政策的調(diào)整及社會發(fā)展，各種社會因素、醫(yī)源性因素導(dǎo)致CS率居高不下。再者，隨著輔助檢查手段的發(fā)展，生殖系統(tǒng)手術(shù)操作增多，這些因素都可能導(dǎo)致子宮肌層損傷，增加子宮破裂的風(fēng)險。Kelly等[3]的回顧性分析認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)史可能增加孕產(chǎn)婦子宮瘢痕破裂的風(fēng)險。本研究中卵巢巧克力囊腫病史3例，包括行腹腔鏡手術(shù)后妊娠發(fā)生不完全性子宮破裂2例，行腹式手術(shù)后妊娠發(fā)生不完全性子宮破裂1例。Leone等[4]研究發(fā)現(xiàn)，患有深部子宮內(nèi)膜異位癥的孕婦更容易出現(xiàn)急性并發(fā)癥，如自發(fā)性腹腔出血、腸穿孔、子宮破裂等。Oliveira等[5]研究認(rèn)為，子宮腺肌病行保守手術(shù)并不能保證完全切除病灶，并且會導(dǎo)致子宮肌層的損傷，進(jìn)而增加妊娠子宮破裂的風(fēng)險。

當(dāng)妊娠合并子宮畸形時，應(yīng)在孕晚期增加臨床預(yù)防措施，選擇適宜孕周及時終止妊娠，減少子宮破裂的風(fēng)險。Vale-Fernandes等[6]研究發(fā)現(xiàn)，女性生殖道先天缺陷比較常見，而且常常無癥狀，這類人群發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險大，因此對于孕前已明確的先天性子宮畸形應(yīng)加強管理，可明顯改善預(yù)后。Gibbins等[7]進(jìn)行回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn)，相比于瘢痕子宮破裂的孕產(chǎn)婦，原發(fā)性子宮破裂雖罕見但是極為兇險，當(dāng)出現(xiàn)陰道流血過多和劇烈疼痛的情況，臨床醫(yī)生必須特別警惕。Posthumus等[8]研究認(rèn)為，即使是初次妊娠的孕婦出現(xiàn)腹痛，也應(yīng)考慮到可能出現(xiàn)妊娠子宮破裂的情況。已有研究證實，妊娠期子宮破裂是罕見并發(fā)癥，與子宮畸形有關(guān)[9]。本研究中4例子宮破裂發(fā)生于孕周28周之前，包括完全性子宮破裂3例和不完全性子宮破裂1例，孕周分別為27周、23+4周、17+3周、18+5周。其中，妊娠27周發(fā)生子宮破裂的為完全縱隔子宮畸形。提示合并子宮畸形的子宮破裂出現(xiàn)時間早，在臨床上應(yīng)注意排查。

孕期用藥、既往病史、高齡等都可能成為子宮破裂的誘發(fā)因素。孕期合理用藥，有利于改善母兒預(yù)后。Skeith等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，對于臨產(chǎn)或胎膜早破后CS的婦女，聯(lián)合使用阿奇霉素比單純使用頭孢菌素，更能改善妊娠結(jié)局，降低敗血癥率，減少靜脈血栓栓塞的發(fā)生和后續(xù)妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險?？s宮素的使用與子宮破裂的關(guān)系尚存在爭議，Zwart等[11]研究報道，荷蘭人群子宮破裂發(fā)病率與其他西方國家相當(dāng)，雖然認(rèn)為主要原因是瘢痕子宮破裂及縮宮素使用不當(dāng)，但仍有13%的子宮破裂發(fā)生于沒有瘢痕的子宮，72%的子宮破裂發(fā)生于沒有使用過縮宮素的自然分娩。一些妊娠合并情況也可能誘發(fā)子宮破裂，Zhang等[12]研究報道，胎盤植入、既往CS、子宮收縮乏力、多產(chǎn)>6次均更容易發(fā)生子宮破裂。巨大兒也是子宮破裂的誘發(fā)因素之一，本研究中有1例巨大兒，新生兒體重4 200 g，G3P1，人流史1次，CS史1次，該病例最終發(fā)生不完全性子宮破裂。Thisted等[13]研究報道，宮頸條件不成熟的引產(chǎn)術(shù)、出生體重大于4 000 g以及出現(xiàn)滯產(chǎn)都是子宮破裂的主要危險因素。對于有CS史或子宮及附件手術(shù)史的孕產(chǎn)婦，應(yīng)規(guī)律產(chǎn)檢，加強護(hù)理。Delecour等[14]曾報道，對于有完全子宮破裂病史的孕產(chǎn)婦可行預(yù)防性剖宮產(chǎn)術(shù)，能獲得非常良好的臨床結(jié)局。

本研究中死胎6例，包括不完全子宮破裂發(fā)生死胎2例，1例因胎兒合并復(fù)雜性先天性心臟病，予胎兒心內(nèi)氯化鉀注入術(shù)后引產(chǎn)，另1例為自然死亡；完全子宮破裂發(fā)生死胎4例，占完全子宮破裂娩出胎兒總數(shù)的50%，胎兒均為自然死亡。提示發(fā)生完全子宮破裂分娩的胎兒存活率并不高，臨床中需加以重視，協(xié)同新生兒科制定搶救方案，提高胎兒存活率。

臨床工作中，當(dāng)孕產(chǎn)婦發(fā)生不明原因失血性休克，要考慮子宮破裂的發(fā)生，高齡孕產(chǎn)婦及先天性子宮畸形的孕產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂更為罕見和兇險，出現(xiàn)子宮破裂征兆應(yīng)及時行CS終止妊娠，改善母嬰預(yù)后。對于超聲提示子宮瘢痕缺損者，可考慮行CS瘢痕缺損修補手術(shù)，降低子宮破裂風(fēng)險[15]。Sayinzoga等[16]在研究中總結(jié)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定流暢的轉(zhuǎn)診方法，完善相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施，特別是血庫，確保產(chǎn)科急癥綜合搶救的實施，減少重癥孕產(chǎn)婦不良結(jié)局的發(fā)生。為了有效減少宮腔損傷，在選擇藥物流產(chǎn)和人工流產(chǎn)適應(yīng)癥時應(yīng)注意甄別和個性化選擇。我院常規(guī)采取米非司酮及米索前列醇聯(lián)合藥物流產(chǎn)術(shù)，當(dāng)孕婦孕齡<49 d時，第1天9點口服米非司酮50 mg，第1天21點、第2天9點和21點、第3天9點分別口服米非司酮25 mg，2 h后口服米索前列醇600 μg，注意母胎情況，觀察孕囊及陰道流血流液量，定期復(fù)診，不適隨診。聯(lián)合藥物流產(chǎn)術(shù)對宮頸及宮腔創(chuàng)傷小，相對于人工流產(chǎn)術(shù)，大大減少孕產(chǎn)婦日后發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險。

綜上所述，本研究回顧性分析了39例子宮破裂孕產(chǎn)婦的臨床資料及新生兒結(jié)局情況，為子宮破裂的臨床診治和干預(yù)提供了一定參考。提示我們在臨床工作中，應(yīng)加強孕期管理，囑咐孕期婦女定期接受產(chǎn)檢，在正規(guī)醫(yī)院分娩；對于合并子宮畸形、腹腔宮腔手術(shù)史等高危因素的孕期婦女應(yīng)加以重視并及時干預(yù)，以減少子宮破裂的發(fā)生。