陳楊暢 李素蘋 項光博 金珍木

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性系統(tǒng)性炎癥，主要特征為骨關節(jié)受損，RA患者常并發(fā)骨質(zhì)疏松[1]。骨質(zhì)疏松是指因骨結構改變或骨量減少，引起的骨強度減弱，骨折危險性增加的疾病[2-3]。目前，國際上將雙能X線吸收法（DXA）測量的腰椎及髖部骨密度（BMD）作為診斷骨質(zhì)疏松的“金標準”，但若患者合并骨質(zhì)增生、骨關節(jié)炎等，就易影響此檢測值的準確性[4]。前臂BMD測定是一種周圍骨骼的DXA測定，可用于衡量骨質(zhì)疏松、預測骨折危險性，具有簡便、快捷、經(jīng)濟等優(yōu)點，已被廣泛應用于骨質(zhì)疏松的檢測中[5]。但目前國內(nèi)關于前臂BMD能否用于診斷絕經(jīng)后女性RA患者骨質(zhì)疏松的研究還較少。因此，本研究選取193例絕經(jīng)后女性RA患者，觀察其前臂BMD的變化，并探討前臂BMD用于臨床篩查骨質(zhì)疏松的價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年5月至2017年10月本院收治的絕經(jīng)后女性RA患者193例，所有患者均符合美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯(lián)盟2010年制定的RA分類標準[6]?；颊吣挲g41～82（56.72±9.13）歲；BM（I21.84±3.57）kg/m2；病程 2～25（10.52±4.56）年；有脆性骨折史18例，其中足部骨折4例，前臂或腕部骨折6例，髖部骨折4例，腰椎壓縮性骨折2例，肋骨骨折2例。納入標準：（1）絕經(jīng)后女性；（2）患者年齡＞16 歲；（3）無藥物過敏史者。排除標準：（1）惡性腫瘤或其他代謝疾病者；（2）曾接受過維生素D類藥物治療者；（3）長期臥病在床，合并肝、腎功能不全者；（4）使用大劑量肝素治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 檢測方法 采用美國Hologic公司生產(chǎn)的BMD儀（型號：ASY-05119）測量非受力（左）側前臂遠端1/3處BMD，并測量中軸骨骼[正位腰椎（L2～4段）及左髖部]BMD。以同齡健康女性的參考數(shù)值為基準計算T值，并測量左側前臂遠端1/3處骨礦含量。根據(jù)WHO制定的骨質(zhì)疏松診斷標準[7]：正常為T值≥-1.0，骨質(zhì)疏松為T值≤-2.5，介于兩者之間為骨量減少；骨質(zhì)疏松的同時伴有脆性骨折者，則記為嚴重骨質(zhì)疏松。

1.3 觀察指標 記錄中軸部位及前臂BMD值，并根據(jù)中軸部位BMD值，將RA患者分為正常及異常者，觀察比較不同患者前臂BMD、骨礦含量及T值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線分析前臂BMD對不同部位骨質(zhì)疏松的預測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 RA患者中軸BMD檢測結果 腰椎BMD值（0.95±0.16）g/cm2，T 值-0.6±0.4；左髖部 BMD 值（0.82±0.30）g/cm2，T 值-1.5±1.2。中軸 BMD 值異常 164 例，其中骨量減少71例，骨質(zhì)疏松74例，嚴重骨質(zhì)疏松19例；中軸BMD值正常僅29例。分析RA患者腰椎和左髖部BMD，結果顯示：腰椎BMD值異常123例，其中骨量減少66例，骨質(zhì)疏松38例，嚴重骨質(zhì)疏松19例；腰椎BMD值正常70例。左髖部BMD值異常156例，其中骨量減少76例，骨質(zhì)疏松62例，嚴重骨質(zhì)疏松18例；左髖部BMD值正常僅37例。

2.2 RA患者前臂BMD檢測結果 前臂BMD值（0.37±0.12）g/cm2，骨礦含量（0.73±0.22）g/cm，T 值-2.3±1.7。前臂BMD值異常146例，其中骨量減少60例，骨質(zhì)疏松67例，嚴重骨質(zhì)疏松19例；前臂BMD值正常47例。

2.3 不同部位BMD正常及異常者相關指標比較 中軸BMD正常者年齡明顯小于異常者，前臂BMD、骨礦含量及T值均明顯優(yōu)于異常者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。進一步分部位分析顯示：腰椎、左髖部BMD正常者年齡均明顯小于異常者，前臂BMD、骨礦含量及T值均明顯優(yōu)于異常者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表 1。

2.4 ROC曲線分析結果 前臂BMD診斷腰椎骨質(zhì)疏松的 AUC 為 0.932（95%CI：0.892～0.972），最大約登指數(shù)為0.765，最佳 T值為 0.355，靈敏度為0.814，特異度為0.951；前臂BMD診斷左髖部骨質(zhì)疏松的AUC為0.955（95%CI：0.927～0.984），最大約登指數(shù)為 0.749，最佳T值為0.365，靈敏度為0.776，特異度為0.973，見圖1。

3 討論

RA是一種慢性進展的全身性疾病，主要表現(xiàn)為骨關節(jié)受損。RA患者常常伴隨骨質(zhì)疏松的發(fā)生，尤其對于絕經(jīng)后的女性RA患者來講，其發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率更是遠遠高于正常人[8]。目前國際上將DXA法檢測所得的腰椎、髖部BMD值作為評價骨質(zhì)疏松和預測骨折增加風險的“金標準”。但隨著年齡增加，受到骨質(zhì)增生、椎體鈣化等因素的影響，人體不同部位的骨量流失也會存在差異，因此，DXA法測量腰椎、髖部BMD值的方法存在局限性[9]。前臂BMD測定是一種周圍骨骼的DXA測定，具有操作方便、精確性強、靈敏度高、輻射量小的特點，已受到醫(yī)學界的廣泛關注[10]。因此，本研究分別使用DXA法測量絕經(jīng)后RA患者前臂遠端BMD及腰椎、左髖部BMD，分析兩種測定結果之間的關系，探尋前臂BMD對RA患者骨質(zhì)疏松的診斷價值。

圖1 前臂BM D值診斷不同部位骨質(zhì)疏松的ROC曲線（a：前臂BM D診斷腰椎骨質(zhì)疏松的ROC曲線；b：前臂BM D診斷左髖部骨質(zhì)疏松的ROC曲線）

表1 不同部位BM D正常及異常者前臂BM D值比較

研究表明RA患者手部BMD降低會增加RA侵蝕骨質(zhì)的風險[11]。且前臂遠端骨丟失較規(guī)律，不易受鈣化及骨質(zhì)增生等因素的影響。本研究顯示RA患者有脆性骨折史18例，其中足部、前臂或腕部骨折10例，占55.56%，提示RA患者前臂、足部骨折發(fā)生率略高于中軸骨，臨床更應重視該部位BMD。既往研究報道女性年齡與其發(fā)生骨質(zhì)疏松有關[12-13]。本研究將RA患者分為中軸BMD正常者和異常者后，發(fā)現(xiàn)正常者年齡明顯小于異常者，論證了上述觀點。另有研究報道腕部骨折能夠作為再發(fā)骨折的預測因子[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)中軸BMD正常者和異常者前臂BMD、骨礦含量及T值比較差異均有統(tǒng)計學意義，證實臨床可將患者的前臂外周BMD與中軸BMD作為診斷骨質(zhì)疏松的參考。

通常AUC在0.8～0.9時，可以認為其具有預測價值及準確性。ROC曲線分析顯示前臂BMD值診斷腰椎、左髖部骨質(zhì)疏松的AUC分別為0.932和0.955，證實前臂BMD值對腰椎、左髖部骨質(zhì)疏松的診斷準確性較高。本研究進一步分析前臂BMD對不同部位骨質(zhì)疏松的診斷臨界值，腰椎部骨質(zhì)疏松的最佳T值為0.355，而左髖部則為0.365。王昱等[16]報道前臂BMD值診斷髖部、腰椎骨質(zhì)疏松的AUC分別為0.615和0.757，且前臂BMD值診斷髖部、腰椎骨質(zhì)疏松的最佳T值為-2.50和-3.52。本研究中AUC及T值均略高于王昱等[16]研究結果，可能與樣本不同有關。提示可將前臂BMD值作為診斷絕經(jīng)女性結締組織合并中軸骨質(zhì)疏松的篩查工具，且前臂BMD對不同部位骨質(zhì)疏松的最佳診斷T值也有所不同。原因可能為前臂遠端骨礦含量變化最為敏感，是檢出骨量丟失和骨質(zhì)疏松的敏感部位，且該部位的骨量丟失規(guī)律，不易受異位鈣化及骨質(zhì)增生的影響。因此，臨床可將前臂遠端BMD作為診斷不同部位骨質(zhì)疏松的重要輔助工具。

綜上所述，前臂BMD對腰椎、左髖部骨質(zhì)疏松的診斷準確性較高，可作為診斷絕經(jīng)后女性RA患者椎體、髖部骨質(zhì)疏松的輔助工具。但本研究還存在不足，未對不同時期RA患者進行分類研究等，需進一步研究前臂BMD對早期、中晚期RA患者骨質(zhì)疏松的預測價值，以提高臨床鑒別篩查RA患者骨質(zhì)疏松的準確性。