鄒 韻

（廣州番禺職業(yè)技術學院，廣州 511483）

引言

歐洲著名犯罪學研究者弗里德—凱爾茲曾指出：“惡用保險制度的犯罪，最終將危害善良的保險大眾，損及保險制度的社會功能。”隨著我國現(xiàn)代保險業(yè)近四十年的發(fā)展，保險欺詐現(xiàn)象亦呈現(xiàn)愈演愈烈之勢，使保險公司及社會大眾遭受了極大損失。據(jù)中國保險報相關報道，從2017年4月至2018年1月僅僅一年不到的時間，中國保信向遼寧、陜西等6地區(qū)保監(jiān)局提供疑似人傷、車輛欺詐案件4.08萬筆，其中公安部門立案251起，涉案金額高達2 692.8萬元。我國保險欺詐案件主要發(fā)生在車險和健康險中，而健康險由于醫(yī)療機構這一特殊參與者的加入，使欺詐活動更為復雜，更有代表性。從保險公司的角度來看，科學規(guī)范地實施理賠管理，是防范保險欺詐，維護企業(yè)穩(wěn)定經(jīng)營的最有效途徑之一。因此，從理賠管理入手，探究健康保險欺詐行為與反欺詐措施具有重大意義。

一、健康保險欺詐動機分析

導致保險欺詐產(chǎn)生的重要原因是保險市場各參與方之間的信息不對稱，由于健康保險實施機制的獨特性，這一弊端顯得尤為突出。醫(yī)生（或醫(yī)療機構）作為健康保險機制中特殊的第三方參與者，具有雙重代理人身份——既是病人的，也是保險公司的，醫(yī)療機構成為多重利益的交匯點，大大增加了保險活動的不確定性。

1.患者自身的心理與道德風險。從投保人的心理角度來看，主要涉及事前風險和事后風險。從投保之后到疾病發(fā)生前，投保人由于支付了保費，認為已經(jīng)將患病的經(jīng)濟成本轉移給了保險人，便沒有積極性采取防止損失的措施。事后風險即在投保人患病后，對治療手段的選擇，多數(shù)人認為“貴的就是好的”，看病一定要去大醫(yī)院，找專家，用先進的儀器和治療方法。由于投保人可獲得一定數(shù)量的資金補償，享受低于市場價的醫(yī)療服務，進一步促使其過度消費。甚至有些患者受到高額保險補償金的誘惑，鋌而走險，通過隱瞞病史、偽造資料、夸大病理情況等方式實施惡性欺詐。

2.特殊機制誘發(fā)“醫(yī)患共謀”現(xiàn)象。對于患者來說，醫(yī)院是醫(yī)療服務的賣方，對于保險公司來說，醫(yī)院是經(jīng)濟補償?shù)慕邮芊剑捎诖嬖凇暗谌礁顿M”的情況，容易催生醫(yī)患共謀行為。一方面，患者（被保險人）與醫(yī)生之間存在醫(yī)療信息的不對稱，使得患者選擇以更高的費用接受更為“高質量”的服務。另一方面，無論醫(yī)院是作為醫(yī)療服務的直接提供方，還是保險補償?shù)淖罱K獲得方，都不具有節(jié)約醫(yī)療費用的動機，從而傾向于給患者推薦更昂貴的服務項目。若不對此加以控制，醫(yī)生和患者就很有可能因為私利將這一風險擴大化，進而演化成兩者共謀實施的保險欺詐。

3.社會環(huán)境為欺詐行為推波助瀾。當今社會對醫(yī)療保險欺詐者的寬容心態(tài)，刺激了欺詐行為的頻繁發(fā)生。大眾往往持有“被保險人為弱勢群體”的觀念，認為付出保費就應得到補償，甚至一定程度上的欺詐行為是可以被原諒的。另外，司法機關對于患者和醫(yī)療機構的欺詐打擊力度不強、懲罰不嚴。輿論和法律的懲處力度的缺乏，使得欺詐行為的實施者有恃無恐，更嚴重的是，他們的經(jīng)歷會誘使更多潛在的受益者加入到欺詐行列中。

二、基于欺詐控制的理賠管理現(xiàn)狀及存在的問題

一般說來，理賠管理涉及從接受報案到結案資料整理的多個環(huán)節(jié)，相關的理賠制度、信息環(huán)境、理賠人員及其權限設置、管理者的態(tài)度及工作氛圍等，都會對欺詐行為的控制效果產(chǎn)生重要的影響。

1.理賠程序規(guī)范管理。保險人和被保險人在空間上分離，無法得知患者的真實情況，而健康保險中醫(yī)療機構的介入則使得情況變得更為復雜。所以，保險公司應該制定合理而規(guī)范的理賠程序，應將“四次危險選擇”落到實處，對資料搜集、現(xiàn)場調查、疑點查勘和結果復審等各環(huán)節(jié)予以高度重視。而保險人在現(xiàn)實操作中，往往出于節(jié)省時間和精力的原因，沒有按照規(guī)定認真履行每一步職責，使得一些本來可以避免的欺詐案件得以發(fā)生。

2.大數(shù)據(jù)信息化管理。隨著辦公信息化的普及和社會網(wǎng)絡資源的日益豐富，保險公司對承保理賠系統(tǒng)性能、運行狀況和數(shù)據(jù)處理功能有了更高的要求。目前，很多保險公司信息化建設還不能很好地適應業(yè)務管理的需要，各級公司之間未形成聯(lián)網(wǎng)，不同險種的信息無法共享，出現(xiàn)查勘盲點。同時，保險同業(yè)間信息交流不暢，缺乏有效運作的信息平臺，使得欺詐者有機可乘，實施多次騙保。

3.理賠人員及權限管理。理賠是一項復雜且專業(yè)性較強的工作，一個合格的理賠人員，不僅要有較高的道德素養(yǎng)，還要有豐富的實踐經(jīng)驗和扎實的專業(yè)基礎知識，才能從所得到的理賠資料中發(fā)現(xiàn)疑點并進行調查，不予欺詐者可乘之機。然而，許多從事該行業(yè)的人員并不具備應有的素質。更為惡劣的情況是，部分理賠人員擋不住誘惑，同欺詐者內外勾結，共同騙取保險金。加強理賠人員管理，科學制定理賠權限，合理規(guī)范融通賠付、人情賠付等彈性賠款制度，對于保險公司的經(jīng)營至關重要。

4.公司文化管理。一個企業(yè)的內部控制是否有效，與其經(jīng)營理念及文化建設密切相關，管理者對欺詐行為的態(tài)度和處理方式，會成為下級人員的“榜樣”，從而蔓延到整個工作系統(tǒng)中。由于大部分保險企業(yè)的經(jīng)營重心都在展業(yè)和營銷上，單純追求保費收入的做法給公司的后續(xù)經(jīng)營埋下了隱患。而事故發(fā)生后，保險人對欺詐者的處理又過于寬松。保險公司為了留住客戶，往往對其欺詐行為一再妥協(xié)，僅滿足于追回被騙取的保險金，而不愿意進一步追究其法律責任。如此一來，造假者只需要擔負拒賠風險，而騙賠成功的收益卻極為可觀。保險人的行為無異于放縱犯罪分子，助長保險欺詐的不正之風。

三、反保險欺詐的理賠管理建議

1.改變觀念，重視理賠管理。首先，保險公司應該轉變思想，將“保費第一”的經(jīng)營目標轉變?yōu)椤靶б娴谝弧薄Ｔ谇耙挥^念的指導下，有些保險公司為搶占市場，對承保質量重視不夠，對欺詐行為聽之任之，助長了保險欺詐的進一步惡化。隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，市場對保險公司效益的要求日益嚴格，保險公司也更注重經(jīng)營效益，將反欺詐工作列為重點項目是大勢所趨。

2.完善理賠階段的風險管控。首先，建立全面科學的理賠人員管理制度。從理賠人員招募，到崗位繼續(xù)教育，再到考核退出機制，公司應制定每個階段的管理標準，要求理賠人員掌握必備的理賠技能；同時，員工應該依據(jù)自己的工作范圍進行更為專業(yè)化的學習，如健康保險的核賠人員就需要掌握醫(yī)療、藥物和相關法律知識等。其次，從思想教育和職能管理兩方面入手，加強對于理賠人員道德風險的控制。制定行為準則、建立有效合理的獎懲措施，以及利用高層管理模范作用傳遞道德行為，創(chuàng)造“誠信為本”的經(jīng)營理念。嚴格控制理賠人員處理權限，實施多重審核與復審機制，實行適當?shù)淖坟熍c獎勵制度，調動理賠人員積極性，增強責任感和使命感。與此同時，運用先進核賠技術，增強反欺詐能力。以“關鍵指標審核法”為例，該方法是發(fā)達國家保險公司廣為采用的識別保險欺詐案件的一種方法，關鍵指標中列出以往欺詐案件中的重要特征，當發(fā)現(xiàn)案件與指標有相符合的地方，就應當引起重視，展開進一步調查。健康保險欺詐案關鍵指標主要有：無故拖延治療；治療地與事故發(fā)生地較遠且無法舉出正當理由；某些治療所用藥物與性別、年齡等因素有關，而患者與應有特征不符；醫(yī)療費用憑證不齊全；醫(yī)療費用單據(jù)似乎出自同一醫(yī)生、同一時間；索賠時沒有相關單位（如警察局）證明材料等。

3.建立理賠信息平臺，實現(xiàn)外部交流合作。保險業(yè)應加強信息化建設，建立各保險公司以及政府部門之間信息溝通的有效渠道。歐洲保險人聯(lián)合會早在1992年就著手建立起一系列覆蓋全歐洲的計算機數(shù)據(jù)庫，并在此基礎上，組建了“理賠與承保交換網(wǎng)”（Claim and Underwriting Exchange）。該網(wǎng)針對承保和理賠兩個環(huán)節(jié)，建立客戶資料庫，為防范潛在的欺詐者和控制欺詐行為提供了重要依據(jù)。

目前，我國保險公司依然過于重視市場競爭，而忽視了協(xié)同合作與資源共享的巨大優(yōu)勢。保險公司可以在不泄露商業(yè)機密的前提下，進行客戶部分資料業(yè)內公開，實現(xiàn)反欺詐合作機制。具體來說，各保險公司在業(yè)務經(jīng)營中對每一個病人的基本資料、住院材料、每一起賠案的最終處理等都是可利用的重要資源，在客戶投保和索賠時，保險人可以獲知其信用狀況、投保情況和履約情況，以便更客觀科學地確定承保及賠付方案。近年來，人工智能的快速發(fā)展也為保險行業(yè)帶來了新的契機，借助新型信息科技，發(fā)揮大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等技術優(yōu)勢，逐步建立智能化反欺詐系統(tǒng)，將為保險欺詐風險的分析和預警監(jiān)測提供強有力的支持。

結語

保險反欺詐是一項長期而復雜的工作，健康保險由于第三方醫(yī)療機構的加入，變得更加缺乏透明性和預見性。反欺詐是保險公司的重要職責，尤其是理賠部門，更需要加強內部建設，完善管理體系，運用科學先進的管理方法，積極學習和探索有效的發(fā)展途徑，提高各方面、各環(huán)節(jié)的反欺詐能力。只有遏制欺詐行為的頻繁發(fā)生，才能保證保險金融業(yè)健康而持續(xù)地發(fā)展。