呂建，呂蕾，溫麗瓊

(大同市第二人民醫(yī)院/腫瘤醫(yī)院藥劑科,山西省大同市037000)

【關(guān)鍵字】 輔助用藥；干預(yù)；合理用藥

近幾年,隨著輔助用藥在臨床的廣泛使用,其不合理應(yīng)用現(xiàn)象、潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)日益嚴(yán)重，其主要原因是對(duì)輔助用藥的范圍界定和分類(lèi)還沒(méi)有明確的規(guī)定,而對(duì)輔助用藥的定義也主要指對(duì)于臨床治療有輔助作用的藥物[1-2]。通過(guò)對(duì)我院2016-2017年輔助用藥應(yīng)用情況進(jìn)行分析,了解變化趨勢(shì),為該類(lèi)藥物臨床應(yīng)用管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào)）文件精神、山西省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥管理的通知》文件精神[3]、《新編藥物學(xué)》（第17版）、藥品說(shuō)明書(shū)，結(jié)合我院的實(shí)際情況制定了《輔助用藥管理規(guī)定》和《輔助用藥目錄》,目錄中具體分為中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑、營(yíng)養(yǎng)支持類(lèi)藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物、免疫調(diào)節(jié)劑五大類(lèi)。

通過(guò)Excel2010軟件對(duì)從PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（用友HIS）提取2016年-2017年全院使用輔助用藥的信息，包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、總銷(xiāo)售金額、總銷(xiāo)售數(shù)量等信息,進(jìn)行匯總分析。

1.2 方法

（1）根據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）、《中華人民共和國(guó)藥典》（2015版）及藥品說(shuō)明書(shū)確定本院輔助用藥的限定日劑量（DDD），計(jì)算用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）。排序比（B/A）＝銷(xiāo)售金額排序（B）/ DDDs排序（A），是反映銷(xiāo)售金額與用藥人數(shù)是否同步的指標(biāo)，接近1為同步性良好，預(yù)示其經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益一致；＜1表明該藥價(jià)格水平較高；＞1表明該藥的價(jià)格相對(duì)較低。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后輔助用藥銷(xiāo)售金額的比較

在全院藥品銷(xiāo)售總金額和患者總?cè)舜纬掷m(xù)增長(zhǎng)的前提下（因2017年7月1日起，山西省實(shí)行藥品零差價(jià)，提取的銷(xiāo)售金額均為進(jìn)價(jià)銷(xiāo)售金額，以保證數(shù)據(jù)的可比性。），干預(yù)后2017年輔助用藥的總銷(xiāo)售金額占全院藥品總銷(xiāo)售的金額比例為22.96%，較2016年下降16.08%。詳見(jiàn)表1：

表1 干預(yù)前后輔助用藥銷(xiāo)售金額占藥品總銷(xiāo)售金額的比例

2.2 干預(yù)前后各類(lèi)輔助用藥的品種及規(guī)格的比較

干預(yù)前后中藥注射液品種和規(guī)格基本持平，其它類(lèi)輔助用藥共減少10個(gè)品種（共19個(gè)品規(guī)），其中以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)和質(zhì)子泵抑制劑減少最明顯。詳見(jiàn)表2：

表2 干預(yù)前后各類(lèi)輔助用藥的品種及規(guī)格的比較

2.3 干預(yù)前后各類(lèi)輔助用藥的銷(xiāo)售金額及構(gòu)成比

干預(yù)后各類(lèi)輔助用藥的銷(xiāo)售金額均下降。中藥注射液和營(yíng)養(yǎng)支持類(lèi)輔助用藥較干預(yù)前構(gòu)成比有所增長(zhǎng)，其它三類(lèi)輔助用藥均有不同程度的下降，其中以質(zhì)子泵抑制劑下降最明顯，較2016年下降5.6%。詳見(jiàn)表3：

表3 干預(yù)前后各類(lèi)輔助用藥的銷(xiāo)售金額及所占構(gòu)成比

2.4 干預(yù)前后銷(xiāo)售金額排名前10位的輔助用藥比較

首先，干預(yù)前后銷(xiāo)售金額前10位輔助用藥均為注射劑，且2016年（干預(yù)前）DDDs排名進(jìn)前5的3種質(zhì)子泵抑制劑和胸腺五肽，均在2017年（干預(yù)后）消失。2016年B/A＜1的輔助用藥品種有7種，2017年（干預(yù)后）品種降至4種，B/A接近1的均為1種。詳見(jiàn)表4：

2.5 每季度進(jìn)入藥品銷(xiāo)售總金額排名前20位的輔助用藥品種統(tǒng)計(jì)

根據(jù)我院《輔助用藥管理規(guī)定》，全院藥品銷(xiāo)售總金額前5位不得出現(xiàn)輔助藥品、前20位藥品中輔助藥品占比不得超過(guò)30%。由表4可以看出，2017年每季度進(jìn)入前20位的輔助用藥的品種數(shù)逐漸下降，且達(dá)到醫(yī)院規(guī)定的要求。說(shuō)明通過(guò)干預(yù)，該類(lèi)藥物臨床合理性使用有所提高。

3 討論

本院是以腫瘤為特色的綜合醫(yī)院，在醫(yī)改新形勢(shì)壓力下，2017年對(duì)門(mén)診、住院藥占比和輔助用藥進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)治理，并采取了一系列管控措施和專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，輔助用藥的臨床使用情況得到了較大的改觀。

3.1 輔助用藥應(yīng)用的基本情況

為規(guī)范醫(yī)院輔助用藥目錄管理,防止臨床輔助用藥的過(guò)度使用。通過(guò)對(duì)2016年全院銷(xiāo)售前20位藥品使用情況進(jìn)行分析，2107年起在滿(mǎn)足臨床用藥的前提下，輔助用藥中10個(gè)品種（共19個(gè)品規(guī)數(shù)）因適應(yīng)癥、價(jià)格等因素不再購(gòu)進(jìn)，對(duì)中藥注射液實(shí)行每月3-5萬(wàn)元的限價(jià)銷(xiāo)售，部分輔助用藥實(shí)行每月限量銷(xiāo)售，使得2017年各類(lèi)輔助用藥的銷(xiāo)售金額及總構(gòu)成比較2016年均有大幅度下降。

從輔助用藥的類(lèi)別上分析，干預(yù)前后中藥注射液、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)及免疫調(diào)節(jié)類(lèi)均居輔助用藥銷(xiāo)售金額前列。近年來(lái)伴隨癌癥發(fā)病率呈爆發(fā)式增長(zhǎng)及對(duì)其治療手段的不斷研究，中藥在惡性腫瘤的治療中也獲得了一席之地，它不僅可以增加化療藥物的療效，還可以減輕化療藥物的不良反應(yīng)[4]。免疫調(diào)節(jié)類(lèi)中的免疫增強(qiáng)劑作為一類(lèi)重要的生物化療藥物，不僅能提高癌癥患者的免疫力，還能提高生活質(zhì)量[5]。因此，這兩類(lèi)輔助用藥的使用情況與我院以腫瘤患者為主的基本情況一致。而神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)輔助用藥作為一類(lèi)神經(jīng)保護(hù)藥，對(duì)我國(guó)發(fā)病率和致死率最高之一的心腦血管疾病有輔助治療作用[6]，其用量也必然會(huì)上升。

從輔助用藥銷(xiāo)售金額前十位分析，干預(yù)前十位包含各類(lèi)輔助用藥，其中質(zhì)子泵抑制劑就占到3種，說(shuō)明我院質(zhì)子泵抑制劑存在過(guò)度使用和不合理用藥現(xiàn)象，通過(guò)限定其使用的數(shù)量和金額、開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、落實(shí)醫(yī)院獎(jiǎng)罰細(xì)節(jié)等一系列措施，干預(yù)后效果明顯。并且通過(guò)干預(yù)，進(jìn)入輔助用藥銷(xiāo)售金額前十位的藥物主要集中在神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)和免疫調(diào)節(jié)類(lèi)，符合我院相關(guān)疾病的特點(diǎn)。

從DDDs數(shù)據(jù)分析，干預(yù)后DDDs前3位的為小牛血清去蛋白注射液、丹參川芎嗪注射液、脫氧核苷酸注射液。分析原因主要是小牛血清去蛋白注射液能改善血液循環(huán)、神經(jīng)功能損傷和放射所致的皮膚及粘膜損傷；丹參川芎嗪注射液用于血管相關(guān)疾病的治療；脫氧核苷酸注射液用于白細(xì)胞、血小板減少癥和再生障礙性貧血等的輔助治療。3種藥物作用機(jī)制明確，臨床效果可靠，內(nèi)外科及腫瘤患者均可選用。從干預(yù)后的DDC數(shù)據(jù)可以看出，小牛血清去蛋白注射液的DDC最低，其次是核糖核酸、丹參川芎嗪注射液、脫氧核苷酸注射液，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)說(shuō)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，容易接受。

表4 干預(yù)前后銷(xiāo)售金額排名前10位的輔助用藥的比較

表5 每季度進(jìn)入藥品銷(xiāo)售總金額排名前5位及20位的輔助用藥品種統(tǒng)計(jì)表

從B/A同步性上分析，與干預(yù)前比較，B/A＞1的品種數(shù)上升至5種，說(shuō)明通過(guò)對(duì)輔助用藥的干預(yù)和對(duì)患者合理用藥的宣教，醫(yī)師的用藥習(xí)慣發(fā)生改變，患者也不再一味追求貴藥、進(jìn)口藥，這不僅降低了醫(yī)生的藥占比，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而干預(yù)前后B/A=1的藥物均只有1種，說(shuō)明輔助用藥的同步性仍存在一定差異。今后，醫(yī)師選用輔助用藥時(shí)不僅要掌握其適應(yīng)癥，還要綜合考慮其社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、患者承受力等多方面因素，促進(jìn)輔助用藥的合理使用。

從每季度進(jìn)入藥品銷(xiāo)售金額前5位及20位的輔助用藥品種數(shù)分析，干預(yù)初期采取“停藥、限量”的銷(xiāo)售模式，雖銷(xiāo)售金額大幅度下降，但存在“搶藥”現(xiàn)象，造成了臨床真正需要時(shí)無(wú)藥可用。針對(duì)這種情況，我院一方面對(duì)輔助用藥實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，即對(duì)進(jìn)入全院藥品銷(xiāo)售金額前20位的輔助用藥進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并向臨床醫(yī)生反饋點(diǎn)評(píng)結(jié)果，并對(duì)三次以上不合理用藥的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話，誡勉談話后，仍連續(xù)2次被查出不合理用藥的情況將受到經(jīng)濟(jì)處罰。另一方面加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化臨床醫(yī)師的合理用藥意識(shí)。

綜上所述，輔助用藥各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到我院要求，但醫(yī)師在制定結(jié)合輔助用藥的給藥方案方面合理性還有所欠缺[7-8]，應(yīng)多了該類(lèi)藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀、趨勢(shì)和合理性，杜絕過(guò)度治療，推動(dòng)我院醫(yī)藥改革的順利實(shí)施。