蔣日平

（河南省安陽市人民醫(yī)院，河南 安陽 45500）

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院改革逐步進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)保總額付費(fèi)、藥品加成取消、分級(jí)診療和允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等措施的實(shí)施，為公立醫(yī)院的運(yùn)用發(fā)展帶來前所未有的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院如何在運(yùn)行成本不斷增加，財(cái)政應(yīng)補(bǔ)償資金不能及時(shí)到位的情況下，做好財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范工作已成為目前公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展中不可回避的重要問題。筆者以此為題，結(jié)合自身工作情況淺談以下看法，與同識(shí)之士商榷。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)概念

醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)中由于各種不確定因素的影響使醫(yī)院財(cái)務(wù)實(shí)際收益與預(yù)期收益發(fā)生偏離，從而產(chǎn)生損失的機(jī)會(huì)和可能。醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)組織和管理過程中某一方面或某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的分類，醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)可分為籌資風(fēng)險(xiǎn)、投資風(fēng)險(xiǎn)、資金回收風(fēng)險(xiǎn)和收益分配風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因

（一）醫(yī)院外部環(huán)境變化帶來財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

1.公立醫(yī)院改革措施的實(shí)施給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展帶來新的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著我國(guó)公立醫(yī)院改革的逐步深入，醫(yī)療市場(chǎng)逐步放開，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立，分級(jí)診療和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，使公立醫(yī)院過去正常的醫(yī)療運(yùn)行環(huán)境產(chǎn)生很多不確定性。與此同時(shí)，醫(yī)?？傤~付費(fèi)、藥品加成取消、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格不及時(shí)合理調(diào)整、財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院應(yīng)補(bǔ)償資金不及時(shí)到位等一系列外部環(huán)境因素的變化，對(duì)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入和實(shí)際收支結(jié)果均將產(chǎn)生重大影響，使醫(yī)院資金供給將遇到前所未有的挑戰(zhàn)，負(fù)債運(yùn)營(yíng)發(fā)展將成為公立醫(yī)院的必要選項(xiàng)之一，這些外部環(huán)境的變化均給公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展帶來新的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。另外，隨著人民群眾生活水平的逐步提高和健康保健意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療需求的多樣化趨勢(shì)逐步顯現(xiàn)，醫(yī)療個(gè)性化消費(fèi)逐漸增多。而部分社會(huì)媒體輿論的不合理引導(dǎo)，使現(xiàn)有公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)在滿足患者需求上產(chǎn)生更多不確定因素，給醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展帶來新的挑戰(zhàn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款結(jié)算不及時(shí)，增大了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保和新農(nóng)合總額付費(fèi)政策實(shí)施后，一方面由于醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)行醫(yī)院先行墊付、總額控制，年后考核結(jié)算的方式，導(dǎo)致醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款數(shù)額逐年增多；另一方面由于年度醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)算資金總額受籌資總額的影響，使醫(yī)院應(yīng)得的醫(yī)保和新農(nóng)合資金在結(jié)算時(shí)間和數(shù)額上增加新的不確定性，導(dǎo)致醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款部分轉(zhuǎn)變成待結(jié)算醫(yī)療款的數(shù)額逐年增大。另外，醫(yī)療急救和突發(fā)事件發(fā)生后，醫(yī)院按照各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)指示先救人后收費(fèi)，但救治結(jié)束后發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用無人結(jié)算，使醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款逐年增加。如何結(jié)清這部分應(yīng)收醫(yī)療款成為目前公立醫(yī)院普遍存在和不可回避的一個(gè)重要問題。從安陽市一家最大規(guī)模三級(jí)甲等綜合醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表可以看出，2016年底該院醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)收醫(yī)療款占年度醫(yī)療總收入的10%，占醫(yī)院應(yīng)收款的78%，且比例和金額逐年增大。這些應(yīng)收醫(yī)療款的增多，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表中收入與實(shí)際財(cái)務(wù)成果差距逐年增大，蘊(yùn)含的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)逐年加大。

（二）醫(yī)院內(nèi)部控制的不確定帶來財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

1.內(nèi)部控制制度建立與執(zhí)行不到位容易引發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。眾所周知，健全的內(nèi)部控制制度與落實(shí)是防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的有效舉措。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)客觀存在于醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)中，只要醫(yī)院有財(cái)務(wù)活動(dòng)就存在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)實(shí)工作中，有的財(cái)務(wù)管理人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，疏忽細(xì)節(jié)管理，把領(lǐng)導(dǎo)滿意作為首要工作目標(biāo)，忽視醫(yī)院內(nèi)控制度的建立與執(zhí)行，使醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)缺少有效的內(nèi)部控制與監(jiān)督，容易引發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.預(yù)算編制和執(zhí)行流于形式，在資金使用上缺少預(yù)算約束，容易引發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家財(cái)政部和衛(wèi)計(jì)委雖然針對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理下發(fā)了一系列文件和政策，然而在實(shí)際工作中，很多公立醫(yī)院尤其是地市級(jí)以下公立醫(yī)院年度收支預(yù)算的編制與執(zhí)行，大部分仍停留在財(cái)務(wù)人員為應(yīng)對(duì)上報(bào)要求自己編寫、自己上報(bào)、年終自己總結(jié)的起初階段。預(yù)算編制和執(zhí)行流于形式，使醫(yī)院支出缺少必要的預(yù)算約束，導(dǎo)致醫(yī)院支出隨意性強(qiáng)、支出數(shù)額變化大，在資金使用上容易引發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.項(xiàng)目投資可行性分析流于形式，使投資回收效果蘊(yùn)含財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。目前有不少公立醫(yī)院在進(jìn)行項(xiàng)目投資時(shí)，為應(yīng)對(duì)相關(guān)部門審批，將項(xiàng)目可行性研究分析報(bào)告編制流于形式，使編制的項(xiàng)目投資效益分析報(bào)告缺乏科學(xué)性，從而加大了投資決策的隨意性，使投資建設(shè)的項(xiàng)目容易出現(xiàn)工期長(zhǎng)、投入資金回收慢、購(gòu)入的新設(shè)備運(yùn)營(yíng)效果不理想，最終導(dǎo)致投入的項(xiàng)目資金回收效果差，引發(fā)新的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

4.成本核算不準(zhǔn)確，收支效果不明確，引發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來，為積極適應(yīng)醫(yī)改，增強(qiáng)公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)市場(chǎng)的適應(yīng)力，上級(jí)主管部門印發(fā)了醫(yī)院成本核算管理辦法，同時(shí)也采取了一系列推進(jìn)措施。然而，在實(shí)際工作中，由于各種因素的影響，目前大部分公立醫(yī)院的成本核算仍然停留在獎(jiǎng)金測(cè)算階段，有很多醫(yī)院不能準(zhǔn)確核算出單位的病種成本和項(xiàng)目成本，醫(yī)院成本核算的不確定性，導(dǎo)致醫(yī)院收支配比缺少科學(xué)性，使收支結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性，進(jìn)而使醫(yī)院的投資收益以及一系列財(cái)務(wù)效果產(chǎn)生不確定性，容易引發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

三、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防范和控制

（一）積極采取措施，適應(yīng)外部環(huán)境變化，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

針對(duì)近年來一系列醫(yī)療改革政策對(duì)公立醫(yī)院外部運(yùn)營(yíng)環(huán)境產(chǎn)生的影響，醫(yī)院在認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)政策的同時(shí)，一方面應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況和外部環(huán)境的變化，認(rèn)真分析相關(guān)政策的實(shí)施對(duì)醫(yī)院未來運(yùn)營(yíng)發(fā)展帶來的相關(guān)影響，明確醫(yī)院市場(chǎng)定位和努力方向；另一方面應(yīng)積極采取應(yīng)對(duì)措施，提高醫(yī)院適應(yīng)外部環(huán)境變化的應(yīng)對(duì)力和適應(yīng)力，努力降低和減少因外部環(huán)境變化給醫(yī)院帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）健全財(cái)務(wù)管理機(jī)制，有效防范和控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

1.強(qiáng)化內(nèi)部控制。醫(yī)院內(nèi)部控制涉及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展的各個(gè)方面，也是事前有效控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的重要舉措。因此，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，加強(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)，注重資金運(yùn)動(dòng)細(xì)節(jié)管理的每一個(gè)方面，特別是應(yīng)收賬款的核對(duì)與追償、項(xiàng)目投資與運(yùn)營(yíng)管理等方面均做到有章可循，切實(shí)采取措施，注重制度與工作效果的落實(shí)，使醫(yī)院內(nèi)控制度貫穿于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展和資金活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)和方面，從內(nèi)控制度建設(shè)與落實(shí)上為有效避免財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.規(guī)范預(yù)算管理。醫(yī)院應(yīng)積極適應(yīng)社會(huì)形勢(shì)的變化，更新思想觀念，依據(jù)相關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合實(shí)際情況，實(shí)施全面預(yù)算管理。一方面，認(rèn)真編制年度收支算，將預(yù)算內(nèi)容細(xì)化到科室和項(xiàng)目，使編制的預(yù)算具有較強(qiáng)的可操作性和可控性；另一方面，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)督，嚴(yán)格按照年度預(yù)算處理醫(yī)院收支和項(xiàng)目投資問題，強(qiáng)化預(yù)算約束，逐步使預(yù)算編制與執(zhí)行成為一種行為規(guī)范，同時(shí)加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行評(píng)價(jià)分析，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，通過預(yù)算管理與控制，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3.加強(qiáng)成本核算與控制。加強(qiáng)成本核算的目的是合理控制支出，科學(xué)降低醫(yī)療服務(wù)運(yùn)營(yíng)成本。為此，醫(yī)院應(yīng)一方面認(rèn)真學(xué)習(xí)成本核算相關(guān)文件，提高成本管控意識(shí)；另一方面應(yīng)緊密結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，切實(shí)采取措施，加強(qiáng)醫(yī)療成本日常管理，通過日常的成本數(shù)據(jù)分析，尋找強(qiáng)化成本管理的切入點(diǎn)和突破口，逐漸探索出既有利于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，又有利于單位成本控制的績(jī)效管理模式，切實(shí)發(fā)揮成本核算在獎(jiǎng)金分配中的引導(dǎo)作用，有效指導(dǎo)業(yè)務(wù)活動(dòng)的開展。通過成本核算，加強(qiáng)對(duì)材料、水電消耗的事前和事中控制，從而實(shí)現(xiàn)成本控制的全過程，降低和減少因支出問題引發(fā)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

4.加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。為有效防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)在注重內(nèi)部控制、預(yù)算管理和成本核算工作的同時(shí)加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析，運(yùn)用預(yù)算執(zhí)行率、資產(chǎn)負(fù)債率、業(yè)務(wù)收支結(jié)余率、流動(dòng)比率、資產(chǎn)負(fù)債率、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率等指標(biāo)，定期分析醫(yī)院收支和財(cái)務(wù)成果變動(dòng)情況，分析影響變動(dòng)的原因，查找影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效果的主要因素，積極采取措施，避免財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

5.提高醫(yī)院會(huì)計(jì)人員的素質(zhì)。會(huì)計(jì)人員是處理會(huì)計(jì)信息和會(huì)計(jì)核算的執(zhí)行者，他們對(duì)于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)既能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，又能起到為領(lǐng)導(dǎo)提供合理化建議的參謀作用。為此，要加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)相關(guān)政策法規(guī)，學(xué)習(xí)相關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，增強(qiáng)會(huì)計(jì)人員的法制和政策觀念，提高會(huì)計(jì)人員政策水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高會(huì)計(jì)人員抵御和化解財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的能力。